PEMERINTAH KOTA SAWAHLUNTO

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH

JLN.KARTINI NO.18 Telp. (0754) 61029 Fax. 61826
Home Page : Http://www.sawahlunto.go.id E-mail: informasi@sawahlunto.go.id
Sawahlunto, ..............................
No : / RSUD/SWL/ /
Lampiran :
Hal : Persetujuan Izin Penelitian

Yth.
Ka. Bidang / Instalasi / Ruangan
...................................................
di
RSUD Sawahlunto

Dengan ini kami hadapkan peneliti :

Nama :
NIM/NPM :
Fakultas :
Universitas / Instansi :
Diploma / Strata :

Yang bersangkutan akan mengadakan penelitian dengan judul : ......................................

..................................................................................................., penelitian ini dilakukan
di Departemen .........., dengan pembimbing...................... sesuai dengan permohonan
peneliti tertanggal.................,

Setelah mempertimbangkan kelengkapan administratif penelitian dan telah melalui

seleksi di Komite Etik Penelitian Rumah Sakit maka diberikan izin penelitian kepada
peneliti tersebut diatas

Selanjutnya kami mohon Sdr/i Ka Bidang/Instalasi/Ruangan....................... untuk dapat

membimbing dan memberikan pengawasan selama dalam penelitian.

Atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terima kasih.

Hormat Kami
Direktur RSUD Sawahlunto

dr. Al Ansari
197504242006041014

Tembusan :
1. Yth. Ka. Diklat
2. Komite Etik Penelitian
3. Yth. Unit Terkait.................................
4. Yang Bersangkutan