ANALISIS KARAKTERISTIK PASIEN DENGAN FRAKTUR TERBUKA TIBIA TIPE

GUSTILO ANDERSON III

Tujuan: untuk menganalisa karakteristik pasien dengan patah tulang terbuka tibia Gustilo-
Anderson tipe III yang dirawat di rumah sakit perawatan tersier di Sao Paulo antara Januari 2013
and Agustus 2014.

Metode : ini adalah sebuah studi cross sectional retrospektif. Data berikut adalah dikumpulkan
dari catatan medis elektronik: usia; jenis kelamin; Diagnosa; mekanisme trauma; hubungan
komorbid; terkait fraktur; Gustilo dan Anderson, Tscherne dan AO klasifikasi; pengobatan (awal
dan definitif); kehadiran misal compartment syndrome; amputasi primer dan sekunder; MESS
(Mangled Extremity Severity Score); mortalitas; dan tingkat infeksi.

Hasil: 116 pasien dimasukkan: 81% dengan fraktur jenis IIIA, 12% IIIB dan 7% IIIC; Laki-laki
85%; usia rata-rata 32.3 tahun; dan 57% korban kecelakaan. Fraktur shaft tibia secara signifikan
lebih lazim (67%). Delapan pasien mengalami amputasi: satu kasus primer dan tujuh kasus
sekunder. Tipe IIIC (75%) dan IIIB (25%) masih diantara pasien mengalami amputasi sekunder.
MESS lebih besar daripada 7 di 88% diamputasi dan 5% dari kelompok penyintas ekstremitas.

Kesimpulan: Profil pasien dengan fraktur terbuka tibial Gustilo dan Anderson Tipe III terutama
melibatkan laki-laki muda yang menjadi korban kecelakaan. Shaft tibial adalah segmen yang
paling sering terkena dampak. Hanya 7% dari pasien menjalani amputasi. Mengingat
kontroversi saat ini dalam literatur tentang amputasi atau menyelamatkan tungkai bawah yang
rusak parah, perlu untuk dilaksanakan studi prospektif untuk mendukung keputusan klinis.

PENDAHULUAN

Fraktur yang terekspose terdiri dari setiap cedera pola yang menyebabkan robeknya jaringan
lunak yang menyelimuti sehingga menghasilkan hubungan langsung antara tulang dan
lingkungan.1,2 Data epidemiologi dari Eropa telah menunjukkan bahwa tingkat terjadinya patah
tulang tebuka adalah berkisar 4% per tahun, yang mirip data di Negara berkembang lain. Hal ini
diyakini bahwa tingkat ini setara dengan sekitar 250, 000 fraktur per tahun di Amerika Serikat

Derajat keparahan tulang yang terkena sesuai dengan sistem Gustilo dan Anderson.2,3 Hal ini
berdasar ukuran luka,pola fraktur and tingkat kontaminasi jaringan lunak. Tipe III pada
klasifikasi ini sesuai dengan patah tulang karena trauma berenergi tinggi, cedera jaringan lunak
luas, dan dibagi menjadi tiga sub-jenis: jenis IIIA, IIIB dan IIIC, sesuai dengan tingkat
keparahan cedera.

Kerusakan luas dilihat dalam jenis IIIB dan IIIC mungkin merupakan tantangan, bahkan untuk
ahli bedah dengan berpengalaman. Membutuhkan keputusan klinis antara upaya untuk
menyelamatkan ekstremitas dan amputasi. Klinis kemajuan dalam orthopedic, bedah plastik dan
pembuluh darah telah menyediakan teknik merekonstruksi cedera tungkai, sekitar 20 tahun lalu,
telah menghasilkan terutama di amputasi. Namun, beberapa penelitian telah melaporkan
penyelamatan yang tidak selalu merupakan solusi terbaik dan amputasi awal dan menggunakan
prosthesis merupakan rekomendasi pada beberapa kasus.

Beberapa klasifikasi nilai yang digunakan untuk melengkapi penilaian klinis pada ekstremitas
yang terpengaruh dan membantu membuat keputusan klinis.8,9Helfet et al. Menentukan derajat
MESS, tingkat keparahan cedera yang didasarkan pada temuan klinis dan mengambil sebagai
pertimbangan Karakteristik dari cedera, durasi iskemik, shock, dan usia pasien. Nilai lebih besar
atau setara dengan tujuh memiliki nilai prediktif untuk amputasi ekstremitas

Berdasar Tufescu, nilai evaluasi memprediksi penyelamatan ekstirmitas, dan tidak amputasi atau
fungsi ekstremitas yang diselamatkan. Untuk alasan ini, mereka tidak dapat digunakan sebagai
satu-satunya alat untuk memilih pengobatan. Sebaliknya, mereka harus digunakan dalam
membantu penilaian klinis dan penilaian gangguan pada ekstrimitas

Upaya untuk menyelamatkan tungkai dapat memberikan komplikasi tinggi dan kegagalan dalam
jangka panjang. Mereka mungkin memerlukan prosedur biaya tinggi mul-tiple tanpa jaminan
sukses. Namun, pada saat keputusan perlu dibuat, 92% dari pasien memilih untuk upaya untuk
menyelamatkan dan merekonstruksi ekstremitas yang terkena

Dampak ekonomi juga perlu menjadi pertimbangan sebelum pengobatan dilakukan. Beberapa
faktor sosiodemografik berkaitan dengan pasien mungkin memprediksi dari hasil klinis yang
tidak menguntungkan, baik untuk amputasi dan penyelamatan: umur, pendidikan rendah,
kemiskinan, Merokok dan motivasi rendah.

Walau banyak laporan dilakukan berdasar patah tulang terbuka, ada kesenjangan dalam literatur
dalam hubungan antara penelitian menyajikan bukti tingkat tinggi membandingkan outcome
antara penyelamatan dan amputas ekstrimitas. Ini kesenjangan ini timbul karena etika
keprihatinan mengenai acaknya pasien antara procedures. Dengan begitu banyak rekomendasi
yang dimasukkan ke dalam rutinitas perawatan untuk pasien yang terkena patah tibia dan fibula
Berdasarkan pendapat para ahli. Dengan demikian penelitian lebih lanjut yang diperlukan untuk
memberikan bukti ilmiah untuk ahli bedah dan pilihan untuk pasien sebelum operasi.

Tujuan dari penelitian ini adalah untuk menganalisis karakteristik individual dengan patah tulang
tibia yang diklasifikasi sebagai Gustilo dan Anderson tipe III. Pasien ini dirawat di rumah sakit
tingkat kebutuhan tersier di So Paulo, antara Januari 2013 dan Agustus 2014.

MATERIAL DAN METODE

Penelitian retrospektif cross sectional ini dilakukan di kompleks rumah sakit Mandaqui di So
Paulo, Brazil. Setelah persetujuan diberikan oleh lembaga pendidikan Research Ethics Komite
(no. 745.737), file elektronik pasien dengan diagnosis terkena fraktur tibia diklasifikasikan
sebagai Gustilo dan Anderson tipe III, dan dirawat pada layanan ini antara Januari 2013 and
Agustus 2014, yang diidentifikasi. Data yang dikumpulkan oleh perangkat lunak HospGestor,
yang merupakan https://www.hgresidencia.com.br tersedia. Data dalam sistem ini diperbarui
setiap hari oleh tim Traumatologi rumah sakit. Karakteristik berikut dianalisis: jumlah amputasi
(primer dan sekunder) dan jumlah prosedur penyelamatan pada ekstremitas yang terpengaruh;
derajat keparahan patah tulang trebuka, diklasifikasikan sesuai dengan Gustilo andAnderson, 2,
classification Oestern dan Tscherne untuk evaluasi kondisi jaringan lunak MESS Index, (x)
umur; jenis kelamin; diagnosis (jenis fraktur dan klasifikasi dengan AO OTA); mekanisme
cedera; beberapa trauma (lebih dari satu organ yang terkena); terkait fraktur; ada tidaknya
komplikasi (misal compartment syndrome dan infeksi) dan tingkat mortalitas.

Data dianalisis Statistik dan dihitung rata- rata (dengan nilai-nilai minimum dan maksimum)
untuk hasil berkelanjutan; dan frekuensi dan persentase untuk pembedaan data (95% confidence
interval)
Pasien dengan file medis yang tidak lengkap dan/atau kurangnya pemeriksaan radiografis, dan
orang-orang yang telah dipindahkan ke pelayanan kesehatan lain, tidak dilibatkan. Analisis
statistik pada terdiri dari analisis deskriptif pada data yang berkelanjutan, dengan perhitungan
berarti, deviasi standar dan 95% confidence intervals. Student T test dan analisis relatif
frekeuensi interval keyakinan 95% digunakan untuk membedakan data.
HASIL

Seleksi awal termasuk 126 pasien yang memenuhi kriteria inklusi. Namun, sepuluh dikeluarkan
karena perawatan mereka dipindahkan ke layanan kesehatan lain. Dengan demikian, sampel
terdiri dari 116 pasien dengan diagnosis fraktur terbuka tibia Gustilo dan Anderson tipe III. Di
antarnya, 81% disajikan jenis IIIA (95% CI, 73 87%), 12% IIIB (95% CI, 7 19%) dan 7% IIIC
(95% CI, 3% sampai 13%). Ada dominasi gender signifikan laki-laki (85%; 95% CI, 78% ke
91%) dan usia rata-rata sampel 32.tahun ( 15.70). Sisi lain mempengaruhi lebih sering, tetapi
tanpa perbedaan yang signifikan (56%; 95% CI, 46.95% to64.73%). Kecelakaan lalu lintas
adalah mekanisme cedera di 84% dari kasus, dengan perbedaan yang signifikan dalam kaitannya
dengan kecelakaan melibatkan sepeda motor: 57%; 95% CI, 47.80 65.55%). fraktur dari
diaphysis tibialis secara signifikan lebih relevan didiagnosis pada 78 pasien (67% dari total sam-
ple; 95% CI, 58.25 75.13%), diikuti oleh 13 pasien dengan fraktur Plateau tibialis (11%; 95% CI,
6,54 18,36%)(Table 1). Terkait dengan klasifikasi AO OTA, 20% dari patah tulang adalah tipe
42-A3 dan 13%, 42-B3

Dari jumlah sampel (116 pasien), yang menjalani amputasi (7%) delapan dari ekstremitas
terpengaruh: satu sebagai prosedur utama tujuh sebagai sekunder prosedur. Pasien yang di
menjalani amputasi utama adalah laki-laki berusia 17 tahun yang berkorban dari sebuah
kecelakaan sepeda motor, dengan diagnosis fraktur plateu tibialis (AO 41-A2), jenis Gustilo dan
Anderson
IIIC, Tscherne jenis III dan MESS indeks 11, dan yang terkena perlukaan arteri popliteal yang
tidak dapat disembuhkan.

Di antara tujuh pasien yang memerlukan amputasi sekunder, tiga pasien mengalami patah pada
tibial plateau, dua pada diaphysis tibialis, satu proksimal tibia (ekstra artikular) dan satu pada
distal tibia (ekstra artikular). TheGustilo dan klasifikasi Anderson, ketik IIIC patah tulang
pradidominasi (lima pasien), sementara typeIIIB dua pasien yang disajikan.

Nilai pada MESS indeks hamper sama antara pasien satu dengan lainnya(mean 9.5). waktu yang
dibutuhkan antara perawatan awal sampai amputasi sekunder adalah 17.5 hari (antara 5-40).
Alasan utama untuk memutuskan tindakan ini adalah masalah reperfusi (4 pasien) dan infeksi
pada jaringan lunak dengan secret purulen dan area nekrosis yang luas (3 pasien). Diantara
pasien yang mengalami amputasi sekunder, 2 mengalami infeksi yang dapat ditangani dan 1
meninggal karena komplikasi karena gangguan repeerfusi dan gagal organ multiple.

Dari 108 pasien yang tungkai bawahnya bisa diselamatkan, terdapat tanda yang berbeda
dibandingkan pasien lain yang diamputasi. Mayoritas dari pasien (87%; 95% CI, 79% to 92%)
menunjukkan Gustillo tipe 3A, sementara pada grup yang diamputasi hanya ada fraktur tipe 3B
(25%;95% CI, 6% to 60%)dan tipe 3C (75%;95% CI, 40% to 94%) dan tidak ada perbedaan
yang terlihat. Usia rata rata pasien yang mengalami amputasi adalah 42.62 (22.26) tahun dan
31.57 (14.96) tahun di grup lain (p=0.0543). terdapat juga perbedaan antara pasien yang
diamputasi dan pasien yang tungkai bawahnya dapat diselamatkan yang berhubungan dengan
MESS indeks, seperti 88% pasien yang diamputasi memiliki nilai lebih dari 7 (95% CI, 51% to
99%), dibandingkan dengan 5% di grup yang lain (95% CI, 2% to 11%). Hal yang sama dapat
diamati terkait pasien dengan trauma multiple , frekuensi pada kondisi ini adalah 50% diantara
pasien yang diamputasi (95% CI, 22% to 78%), dimana 9% pasien, tungkai bawahnya dapat
diselamatkan (95% CI, 4% to 15%); tergantung dari fraktur yang berhubungan, 50%(95% CI,
22% to 78%) disbanding 19% (95% CI, 13% to 28%) masing masing. Angka infeksi berbeda
sangat signifikan, meliputi 62% diantara pasien yang diamputasi (95% CI, 30% to 87%) dan
17% diantara pasien yang tungkai bawahnya dapat diselamatkan (95% CI, 11% to 25%) ( table
3).

DISKUSI

Penelitian ini memiliki tujuan menganalisis pasien dengan karakteristik memiliki diagnose
fraktur terbuka tibia grade 3 yang telah dirawat rumah sakit tipe 3 di sao-paulo , Brazil. Pasien
laki laki menunjukkan perbedaan yang signifikan (85%); rata rata usia adalah 32.3 tahun dan
tungkai bawah kiri lebih sering terkena. Fodor et al. melaporkan bahwa modernisasi,
industrialisasi, dan peningkatan angka kekerasan dalam masyarakat memiliki kontribusi terhadap
peningkatan kontribusi dari insidensi trauma berat terhadap tungkai bawah.

Insidensi tertinggi diantara pria muda dalam masa produktif yang telah dicontohkan oleh
penelitian saat ini berhubungan langsung dengan factor factor ini, terutama terhadap
mekanisme cedera.

Mekanisme utama cedera fraktur tibia karena kecelakaan lalu lintas, kekerasan, kecelakaan kerja
dan luka tembak.15 Analisis pada data yang dikumpulkan pada studi ini membenarkan : 84%
dari patah tulang terbuka disebabkan oleh kecelakaan lalu lintas, terutama yang menyebabkan
motor (57%).
Beberapa sistem skoring untuk membantu dalam membuat keputusan klinis amputasi atau
menyelamatkan ektrimitas yang terluka telah dijelaskan.5 Indeks MESS adalah mungkin salah
satu, baik dalam praktek klinis dan dalam lingkungan ilmiah, walau dengan kontroversi masih
ada dalam kaitannya dengan sensitivitas dan spesivisitas

Dalam penelitian ini, nilai MESS bernilai lebih besar dari atau sama dengan tujuh yang diamati
pada 88% dari kasus-kasus amputasi, tapi hanya 5% dari kasus-kasus penyelamatan ekstremitas.
Selain itu, diantara pasien yang mengalami amputasi, 75% dari fraktur mereka tergolong tipe
IIIC dan 25% sebagai jenis IIIB Gustilo and Anderson. Fagelman et al.16 mengevaluasi diantara
fraktur korelasi jenis Gustilo dan Anderson IIIB dan IIIC dan indeks MESS untuk tungkai bawah
yang terkena dan menemukan hasil yang signifikan untuk memperkirakan pengobatan, 93%.
Sementara Sheean et al.17 tidak menemukan hal signifikan yang berbeda pada nilai MESS antara
yang diamputasi dan pasien yang ekstrimitasnya terselamatkan. Keduanya dari penulis ini disorot
pentingnya keberadaan lesi vaskular sebagai factor prediktif amputasi. Slauterbeck et al.18
melaporkan penggunaan awal sistem penilaian seperti MESS akan mengurangi morbiditas yang
terkait dengan masa rawat inap di rumah sakit yang berkepanjangan dengan berbagai prosedur
bedah dilakukan.

Dua et al.19 melakukan studi cross sectional retrospektif dan menunjukkan bahwa kendali yang
lebih baik atas kerugian terhadap pasien, evolusi teknik bedah dan durasi yang lebih singkat dari
iskemia adalah manfaat yang memberikan sumbangan terhadap pengurangan resiko morbiditas
dan mortalitas. Namun, bahkan dengan keuntungan dalam teknik ini, memutuskan apakah
rekonstruksi dan menyelamatkan tungkai atau mengamputasi itu masih kontroversi dalam hal
kasus-kasus kompleks fraktur yang berhubungan dengan jaringan sekitarnya.

Sgarbi et al.20 menekankan bahwa penting bagi pasien dengan frktur tibia jenis Gustilo dan
Anderson III harus dirawat di rumah sakit dengan pelayanan penuh tersedia untuk memastikan
bahwa menyelamatkan ekstrimitas yang terkena. Namun, menyelamatkan ekstrimitas yang
terkena dengan cedera jaringan lunak hancur yang luas, multiple trauma, dapat mengakibatkan
gangguan parah metabolik dan risiko sepsis melalui infeksi sistemik. Dengan demikian, cedera
tersebut harus hati-hati dinilai oleh tim.

Menurut Slauterbeck et al., 18 mempertahankan ekstrimitas dengan beberapa upaya untuk

menyelamatkan mungkin dapat menunjukan kelayakan jaringan, mengingat bahwa anggota
badan menjadi tidak peka dan tidak mampu berfungsi untuk pemulihan dan ada risiko lebih besar
morbiditas dan mortalitas karena prosedur rawat inap dan berbagai tindakan pembedahan yang
berkepanjangan.

Hal yang juga penting untuk dipertimbangkan biaya tinggi dan biaya keuangan, pribadi dan
sosial yang hasil dari amputasi secara teoritis "tidak dapat dihindari" tapi yang sering ditunda.
Amputasi primer mutlak indikasi pada tungkai bawah termasuk avulse total dari tungkai, cedera
arteri poplitea, iskemia berkepnjangan lebih dari enam jam, cedera saraf, gas gangrene dan
ketidakmungkinan memulihkan aliran peredaran darah.

Durham et al.21 melaporkan amputasi primer 41% diantara 21 ekstrmitas dengan nilai MESS
lebih besar dari tujuh dan amputasi sekunder 11,7% dengan rata-rata nilai MESS 8.8. Data yang
dikumpulkan untuk menunjukkan studi hadir dari delapan pasien mengalami amputasi, hanya
satu kasus adalah intervensi utama dan tujuh lainnya kasus memerlukan intervensi sekunder
karena usaha menyelamatkan ekstremitas gagal. Diantara alas an utama yang menyebabkan
amputasi sekunder adalah infeksi jaringan lunak, wilayah luas nekrosis dan komplikasi
pembuluh darah dan terkait reperfusi.

Dua et al.19 melaporkan bahwa secara historis, mortalitas tinggi yang berkaitan perlunya
revaskularisasi tungkai yang cedera parah membuatnya lebih dapat diterima untuk membuat
keputusan mengamputasi segmen yang terluka. Dalam penelitian ini, dua kasus kematian yang
berkaitan dengan defisit perfusi telah tercatat (2.4% dari jumlah sampel): satu pasien yang di
menjalani amputasi sekunder (47 tahun laki-laki yang merupakan kasus tabrak lari, dengan
fraktur diaphysis tibia jenis IIIC dan indeks MESS 10 poin), dan kasus lainnya keputusan
penyelamatan tungkai (wanita 88 tahun yang adalah korban jatuh saat menuruni tangga, dengan
fraktur tibial jenis IIIC dan MESS index 7).

Keputusan akhir mengenai pengobatan untuk pasien dengan diagnosis fraktur tibia perlu
dipikirkan fungsionalitas di masa depan, ketersediaan pemulihan, profil pasien dan keahlian
dokter bedah. Skor kriteria seperti MESS dan klasifikasi fraktur perlu hati-hati dianalisis
sehingga menyelmatkan ekstremitas dapat dilakukan secara efektif dan sehingga amputasi
dilakukan pada kasus yang tepat.

Pengumpulan data retrospektif dari studi ini dapat menjadi pertimbangan untuk menjadi batasan.
Dengan demikian, ada kebutuhan yang studi prospektif, terutama karena kurangnya studi baik
kualitas metodologis. Persetujuan amputasi yang digunakan dalam layanan rumah sakit trauma
pada pasien perlu termasuk evaluasi rinci ortopedi dan vaskulat, bersama dengan faktor-faktor
prediktif seperti indeks MESS, klasifikasi Gustilo dan Anderson dan klasifikasi Tscherne. Itu
juga harus mencakup evolusi bukti-bukti ilmiah pengobatan dan kualitas, sehingga penelitian
seperti ini dapat berkontribusi terhadap perlakuan yang lebih baik untuk pasien yang merupakan
korban dari trauma parah pada tungkai bawah.

KESIMPULAN

Seperti yang ditunjukkan oleh sampel analisis dalam penelitian ini, profil pasien antara individu-
individu dengan fraktur tibialis Gustilo dan Anderson tipe III terutama terlibat pada laki-laki
muda usia produktif yang menjadi korban kecelakaan lalu lintas, dan sangat berhubungan dengan
sepeda motor. Mayoritas pasien dating dengan fraktur(81%) dari diaphysis tibialis jenis IIIA.
Hanya 7% dari dari pasien ini menjalani amputasi: 75% dengan Gustilo dan Anderson jenis IIIC
dan 25% dengan jenis IIIB. Sebuah indeks MESS dengan nilai lebih dari atau sama tujuh diamati
pada 88% dari kasus amputasi, dibandingkan dengan 5% dari kasus penyelamatan ekstremitas.
Dalam kelangkaan studi dan kontroversi ada di literatur mengenai amputasi versus penyelamatan
untuk tungkai bawah yang terluka parah, studi prospektif menunjukkan bukti berkualitas baik
mengenai criteria untuk membuat pilihan perawatan dalam kasus-kasus kompleks patah tulang
terbuka menjadi perlu. Melalui ini, prognosis yang lebih baik dan penurunan morbiditas dan
mortalitas dapat dicapai.