LAPORAN KASUS STATUS PSIKIATRI

SKIZOFRENIA YTT

Tanggal masuk : 23-10-2016

I DATA IDENTIFIKASI
Nama : TN, Abdul azis
Umur : 24 thn
Jenis kelamin : laki laki
Alamat :pangkajene
kab. bantaeng
Agama : Islam
Status perkawinan : Belum Menikah
Pendidikan terakhir : SMP
Pekerjaan : Belum Bekerja
Menjalani Perawatan : sudah pernah

No.Hp :085237096639

II RIWAYAT PSIKIATRI
Diperoleh dari : Ny. Rahmi.

Alloanamnesis, 27-11-2016

A Keluhan Utama
Mengamuk
B Riwayat Gangguan Sekarang
Keluhan dan gejala :
Seorang pasien laki laki usia 24 tahun di antar oleh keluarganya ke
RSKD DADI yang kedua kalinya dengan keluhan pasien sering
mengamuk, dan pasien sering berbicara sendiri.pasien sering
mengatakan suka berbicara dengan jin, ulama ulama dan pasien
mengaku sering berbicara dengan dajjal. Dia juga mengatakan bahwa
dirinya adalah tuhan. Oasien juga sering ingin membunuh bapaknya.
Pasien suka berjalan jalan sendiri keliling kampung terutama kemesjid.
Pasien mengaku bahwa jinnyalah yang menyuru dirinya membunuh
orang orang disekitarnya. pasien malas makan

Awal perubahan perilaku pada tahun 2004.pasien juga mengeluh

bahwa matanya susah melihat. Dan sejak itu pasien mengalami
perubahan perilaku seperti sekarang ini, pasien sudah pernah berobat
sebelumnya dan di berikan obat haloperidol dan Chlorpomazine. Pasien

1
suka buang air besar dan kencing sembarang tempat, pasien susah
tidur.

Hendaya/disfungsi:

Hendaya sosial (+)

Hendaya pekerjaan (+)
Hendaya Waktu luang (+)
Faktor stressor
Tidak di ketahui.
C Riwayat gangguan sebelumnya
1 Riwayat penyakit dulu
o Infeksi (-)
o Trauma (-)
o Kejang (-)
2 Riwayat penggunaan zat psikoaktif
o Narkotik (-)
o Alkohol (-)
o Merokok (-)
o Obat-obat lain (-)

D Riwayat gangguan psikiatrik sebelumnya

Mulai awal tahun 2004

E Riwayat kehidupan pribadi

1 Riwayat prenatal dan perinatal
Pasien lahir normal, cukup bulan, lahir di rumah sakit, ditolong oleh
dokter. Pasien mendapat ASI Eksklusif 1 tahun. Pertumbuhan dan
perkembangan baik.Menurut keluarga pasien termasuk orang
normal.

2 Riwayat masa kanak Awal-Pertengahan

a Usia 1 3 tahun
Pasien mendapatkan ASI hingga usia 1 tahun, dan memiliki
pertumbuhan serta perkembangan baik, sama seperti anak
seusianya.
b Usia 3 5 tahun
Pertumbuhan dan perkembangan baik, sama seperti anak
seusianya.
c Usia 6 11 tahun

2
 Pertumbuhan dan perkembangan baik, sama seperti anak
seusianya.
3 Riwayat masa kanak akhir dan remaja
Hubungan pasien dengan keluarga serta teman baik
4 Riwayat Masa Dewasa
Hubungan pasien dengan teman-teman dan keluarganya baik.
a Riwayat Pekerjaan : Tidak bekerja
b Riwayat Pernikahan : belum menikah
c Riwayat pendidikan : Pendidikan terakhir SMP
d Riwayat Keagamaan : Pasien beragama islam
e Riwayat aktivitas sosial : Pasien adalah pribadi pendiam,
hubungan dengan tetanggabaik
f Situasi hidup sekarang : Pasien tinggal kedua orang tuanya,
anak dan adiknya.
g Riwayat hukum : tidak ada
h Riwayat psikoseksual : tidak ada
i Riwayat keluarga
- Merupakan anak ke 4 dari 7 orang bersaudara
- dua orang tua pasien masih hidup.
- Hubungan pasien dengan keluarga baik
- Riwayat penyakit yang sama ada, yaitu ibu dan saudara
pasien yang ke 6
j Persepsi pasien tentang diri dan kehidupannya: pasien merasa
sakit dan memerlukan pengobatan.

III PEMERIKSAAN STATUS MENTAL

A Deskripsi Umum
1 Penampilan
Seorang laki laki memakai baju hitam dan menggunakan sarung,
perawatan diri kurang wajah sesuai usia.
2 Kesadaran
Kualitas : Berubah
Kwantitas : GCS E4M6V5 (Compos mentis)
3 Perilaku dan aktivitas psikomotor
Saat wawancara, pasien tampak cukup tenang.
4 Sikap terhadap pemeriksa : Pasien kooperatif namun terkendala dengan
penyakit mata yang di derita

B Keadaan Afektif
1 Mood : eutimik
2 Afek : appropriate
3 Keserasian : Serasi

3
 4 Empati : Tidak dapat dirabarasakan

C Verbalisasi
1. bicara : Bicara terbatah batah
2. Hendaya berbahasa : ada

D Fungsi intelektual (kognitif)

1 Taraf pendidikan : tidak sesuai dengan tingkat pendidikannya
2 Orientasi
- Waktu : Baik,
- Tempat : Baik,
- Orang : Baik
3 Daya ingat
- Jangka panjang :Baik
- Jangka sedang :Baik
- Jangka segera : Baik
4 Konsentrasi dan perhatian: Cukup baik
5 Pikiran Abstrak : Tidak terganggu
6 Bakat Kreatif : Tidak ada
7 Kemampuan menolong diri sendiri : Baik, pasien dapat melakukan
perawatan diri sehari-hari secara mandiri seperti mandi dan makan.

E Gangguan persepsi
1 Halusinasi:
a Halusinasi auditorik ; Ditemukan (suara jin, dan ulama
yang sering berbisik di telinganya), keluhan dirasakan hampir
setiap waktu (pagi, siang, malam).
2 Halusinasi visual : pasien sering melihat bayangan yang
menyerupai jin dan selalu menyuruh pasien untuk mengamuk dan
membunuh orang orang disekitarnya
3 Ilusi : tidak ditemukan
4 Depersonalisasi : tidak ditemukan
5 Derealisasai : tidak ditemukan
F Pikiran
1 Arus pikiran : Relevant, koheren
2 Isi pikiran : waham kebesaran ( pasien meyakini bahwa ada jin
,ulama ulama dan dajjal yg selalu membisikinya)
G Pengendalian impuls : kurang Baik
H Daya nilai dan tilikan
1 Norma sosial : Terganggu
2 Uji daya nilai : Baik/ tidak terganggu
3 Penilaian relaitas: Baik

4
 I Tilikan : Derajat 2 (agak menyadari bahwa dirinya sakit
dan butuh bantuan, tetapi dalam waktu yang sama juga menyangkali
penyakitnya.
J Taraf dapat dipercaya
Tidak Dapat dipercaya

IV PEMERIKSAAN FISIK DAN NEUROLOGIS

Status Internus
TD : 120/80 mmHg
N : 70 x/m
P : 20 x/m
S : 36 ,50C

Pemeriksaan Fisik
- Kepala : Normocephal
- Konjungtiva : Anemis (+)
- Thorax : Bunyi pernapasan vesikuler, Rh (-/-), Wh (-/-)
- Cor :Bunyi jantung I dan II regular, bising (-)
- Abdomen : Inspeksi normal, Organomegali (-), Nyeri tekan (-)
Peristaltik (+) kesan normal

Status Neurologis :

GCS E4M6V5(Compos mentis), pupil bulat isokor, Refleks Patologis (-) pada
keempat ekstremitas, sensorik dan motorik dalam batas normal.

V IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA

Seorang pasien memiliki keluhan utama berupa sering mengamuk. Pasien

merasa sering berbicara dengan jin, ulama ulama dan dajjal pasien juga
mengatakan bahwa dirinya adalah tuhan.

Pasien juga sering ingin membunuh bapaknya, pasien suka berjalan jaln sendiri
keliling kampung terutama ke mesjid. Pasien mengaku bahwa jinnya yang selalu
menyuruhnya membunuh orang orang di sekitarnya. Pasien malas makan

Awal perubahan perilaku pada tahun 2004. Pasien juga mengeluh bahwa
matanya susah melihat dan sejak itu pasien mengalami perubahan perilaku seperti
sekarang ini. Pasien sudah pernah berobat sebelumnya dan di berikan obat

5
 Haloperidol dan Chlorpomazin. Pasien suka buang air besar dan kencing
sembarang, pasien sussah tidur. Pertumbuhan dan perkembangan baik, pendidikan
terakhir SMP. Hubungan pasien dengan keluarga dan teman temannya baik.
Pasien merupakan anak ke 4 dari 7 bersaudara. Pasien tinggal bersama sama
dengan keluarganya, belum menikah, riwayat penyakit yang sama di dalam
keluarga ada, yaitu Ibu dan saudara pasien yang ke 6.

Pada pemeriksaan status mental, tampak seorang anak laki laki, memakai
baju hitam dan menggunakan sarung, berbadan kurus, perawatan diri kurang
wajah sesuai usia, berkulit sawo matang dengan kesadaran kualitas berubah,
kuantitas; GCS E5 E4 M6 V5.( compos mentis) perilaku dan psikomotor pasien
saat wawancara tampak kooperatif, namun kemampuan berbicara kurang jelas.

Terdapat gangguan persepsi berupa Halusinasi, Halusinasi auditorik

Ditemukan suara jin, ulama ulama dan dajjal yang selalu membisiki dirinya
hingga menyuruh pasien membunuh orang orang disekitarnya, pasien juga
mengaku bahwa dirinya adalah Tuhan. keluhan dirasakan hampir setiap waktu
(pagi, siang, malam).
Isi pikiran pasien terdapat waham kebesaran (pasien beranggapan bahwa
dirinya adalah tuhan, dan pasien mengaku bahwa dirinya dapat berkomunikasi
dengan jin, dajjal dan ulama ulama) Tilikan pada pasien yaitu derajat 4 (agak
menyadari dirinya sakit tapi tidak mengetahui apa penyebabnya).

VI DIAGNOSIS MULTIAKSIAL (BERDASARKAN PPDGJ III)

a Aksis I
Berdasarkan alloanamnesis dan autoanamnesis, didapatkan adanya
gejala klinis yang bermakna berupa perubahan pola tingkah laku
yaitu pasien gelisah, mengamuk, suka bepergian tak tentu arah dan
terkadang pasien ingin membunuh orang orang disekitarnya.
Keadaan ini menimbulkan distres pada pasien dan keluarganya
serta menimbulkan hendaya sosial, pekerjaan dan hendaya waktu

6
 senggang sehingga dapat di simpulkan bahwa pasien mengalami
Gangguan Jiwa.
Adanya hendaya berat dalam menilai realita berupa halusinasi
auditorik dan waham sehingga digolongkan ke dalam Gangguan
Jiwa YTT
Pada pemeriksaan status internus dan neurologis tidak ditemukan
adanya kelainan, sehingga kemungkinan gangguan mental organik
dapat disingkirkan dan pasien digolongkan ke dalam Gangguan
Jiwa Psikotik Non Organik.
Dari alloanamnesis dan autoanamnesis didapatkan halusinasi
auditorik yaitu suara jin, ulama ulama dan dajjal yang selalu
membisikinya untuk mengamuk dan bahkan suara suara itu
menyuruhnya membunuh orang orang di sekitarnya. sehingga
pasien ini memenuhi kriteria dua gejala Skizofrenia (F20). Dan
memenuhi pedoman penggolongan diagnosis gangguan jiwa
(PPDGJ III),
diagnosis pasien diarahkan pada Skizofrenia YTT( F20.9) karena
terdapat halusinasi auditorik serta waham yang menetap.
b Aksis II
Tidak terdapat ganggguan kepribadian, ciri kepribadian : pribadi yang
tertutup, sering menyendiri, jarang keluar rumah sehingga jarang
berinteraksi dengan tetangga.
c Aksis III
Tidak ada
d Aksis IV
Tidak ada.
e Aksis V
GAF Scale 60-51 berupa gejala sedang (moderate), Disabilitas sedang

VII PROGNOSIS
Prognosis dari pasien ini adalah Dubia
Faktor Pendukung :
a Gejala positif
b Tidak ada kausa organik
c Dukungan keluarga yang cukup baik
Faktor Penghambat :
a Ketidakaturan minum obat

7
 b Sosial ekonomi rendah
c Hubungan dengan keluarga baik namun ada riwayat keluarga
yang menderita penyakit yang sama
VIII RENCANA TERAPI
1 Psikofarmaka :
- R/ Haloperidone 5 mg ( 3 x 1)
- R/ Trihexyphenidyl 2 mg ( 3 x 1)
- R/Chlorpromazine 100 mg (3 x 1)
2 Psikoterapi
Supportif dengan dukungan keluarga agar lebih
memperhatikan dan memberikan dukungan kepada
pasien serta lebih memperhatikan keteraturan pasien
dalam meminum obat.
3 Sosioterapi
Memberikan penjelasan kepada keluarga dan orang-orang terdekat pasien
tentang gangguan yang dialami pasien, sehingga tercipta dukungan sosial
dalam lingkungan yang kondusif sehingga membantu proses
penyembuhan pasien serta melakukan kunjungan berkala.

IX DISKUSI DAN PEMBAHASAN

Berdasarkan PPDGJ III, pada umumnya skizofrenia ditandai oleh
penyimpangan yang fundamental dan karakteristik dari pikiran dan persepsi,
serta oleh afek yang tidak wajar (Innapropriate) atau tumpul (blunted).
Kesadaran yang jernih (clear consciousness) dan kemampuan intelektual
biasanya terpelihara, walaupun kemunduran kognitif tertentu dapat
berkembang kemudian.
Berdasarkan PPDGJ III, untuk mendiagnosis skizofrenia (F20), maka:

1) Harus ada sedikitnya satu gejala berikut ini yang amat jelas (dan biasanya
dua gejala atau lebih bila gejala-gejala itu kurang tajam atau kurang jelas):

a) - Thought echo = isi pikiran dirinya sendiri yang berulang atau

bergema dalam kepalanya (tidak keras) dan isi pikiran ulangan,
walaupun isinya sama, namun kualitasnya berbeda, atau

8
 - Thought insertion or withdrawal = isi pikiran yang asing dari luar
masuk kedalam pikirannya (insertion) atau isi pikirannya diambil
keluar oleh sesuatu dari luar dirinya (Withdrawal) dan

- Thought broadcasting = isi pikirannya tersiar keluar sehingga

orang lain atau umumnya mengetahuinya.

b) - Delusion of control = waham tentang dirinya dikendalikan oleh

suatu kekuatan tertentu dari luar atau

- Delusion of influence = waham tentang dirinya dipengaruhi oleh

suatu kekuatan tertentu dari luar atau

- Delusion of passivity = waham tentang dirinya tidak berdaya dan

pasrah terhadap suatu kekuatan dari luar; (tentang dirinya= secara
jelas ,merujuk ke pergerakan tubuh/anggota gerak atau kepikiran,
tindakan atau penginderaan khusus).

- Delusion perception = pengalaman inderawi yang tidak wajar, yang

bermakna sangat khas bagi dirinya , biasanya bersifat mistik dan
mukjizat.

C) Halusional Auditorik ;

- Suara halusinasi yang berkomentar secara terus menerus terhadap

perilaku pasien .

- Mendiskusikan perihal pasien di antara mereka sendiri (diantara

berbagai suara yang berbicara atau

-Jenis suara halusinasi lain yang berasal dari salah satu bagian tubuh.

d) Waham-waham menetap jenis lainnya, yang menurut budaya

setempat dianggap tidak wajar dan sesuatu yang mustahi,misalnya

9
 perihal keyakinan agama atau politik tertentu atau kekuatan dan
kemampuan diatas manusia biasa (misalnya mampu mengendalikan
cuaca atau berkomunikasi dengan mahluk asing atau dunia lain)

2) Atau paling sedikitnya dua gejala dibawah ini yang harus selalu ada
secara jelas:

a) Halusinasi yang menetap dari panca indera apa saja , apabila disertai
baik oleh waham yang mengambang maupun yang setengah berbentuk
tanpa kandungan afektif yang jelas, ataupun disertai oleh ide-ide
berlebihan (over-valued ideas) yang menetap, atau apabila terjadi
setiap hari selama berminggu-minggu atau berbulan-bulan terus
menerus.

b) Arus pikiran yang terputus (break) atau yang mengalami sisipan

(interpolation) yang berakibat inkoherensia atau pembicaraan yang
tidak relevan atau neologisme.

c) Perilaku katatonik seperti keadaan gaduh gelisah (excitement), posisi

tubuh tertentu (posturing) atay fleksibilitas cerea, negativisme,
mutisme, dan stupor.

d) Gejala negatif seperti sikap apatis, bicara yang jarang dan respons
emosional yang menumpul tidak wajar, biasanya yang mengakibatkan
penarikan diri dari pergaulan sosial dan menurunya kinerja sosial,
tetapi harus jelas bahwa semua hal tersebut tidak disebabkan oleh
depresi atau medikasi neureptika.

3) Adapun gejala-gejala khas tersebut diatas telah berlangsung selama kurun

waktu satu bulan atau lebih (tidak berlaku untuk setiap fase nonpsikotik
prodromal);

10
4) Harus ada suatu perubahan yang konsisten dan bermakna dalam mutu
keseluruhan (overall quality) dari beberapa aspek perilaku pribadi (personal
behavior), bermanifestasi sebagai hilangnya minat, hidup tak bertujuan,
tidak berbuat sesuatu, sikap larut dalam diri sendiri (self absorbed attitute),
dan penarikan diri secara sosial.

Untuk mendiagnosa Skizofrenia YTT(F20.9) menurut PPDGJ III, adalah

sebagai berikut:

1) Memenuhi kriteria umum diagnosis skizofrenia

2) Sebagai tambahan:

a) Halusinasi dan/ waham arus menonjol;

- Suara-suara halusinasi yang mengancam pasien atau memberi

perintah, atau halusinasi auditorik tanpa bentuk verbal berupa bunyi
pluit (whistling), mendengung (humming), atau bunyi tawa
(laughing).

- Halusinasi pembauan atau pengecapan rasa, atau bersifat seksual ,

atau lain-lain perasaan tubuh, halusinasi visual mungkin ada tetapi
jarang menonjol.

- Waham dapat berupa hampir setiap jenis, tetapi waham dikendalikan

(delusion of control), dipengaruhi (delusion of influence) atau
passivity (delussion of passivity), dan keyakinan dikejar-kejar yang
beraneka ragam, adalah yang paling khas.

b) Gangguan afektif, dorongan kehendak dan pembicaraan, serta gejala

katatonik secara relatif tidak nyata / tidak menonjol.

11
 Pada pasien ini terdapat halusinasi dan waham yang menonjol, namun tidak
ada gejala yang khas untuk menggolongkan jenis skizofrenia tertentu
diagnosis pasien ini adalah Skizofrenia YTT(F20.9) menurut PPDGJ III.

X FOLLOW UP

Autoanamnesis tanggal november 2016:

DM: Assalamu alaikum dek,

P: Wa Alaikum Salam dok

DM: Perkenalkan saya sofyan dokter muda yang bertugas disni. Kalau boleh tahu
namanya siapa ibu?

P:azis

DM: usianya berapa dek?

P:24 tahun

DM: ade azis, kalau boleh tahu kenapaki dibawa kesini?

P: seringka mengamuk dok.

DM: kenapaki sering mengamuk?

P: selaluka dengar suara suara di telinga ku, suara jin dok

DM:apakah suara itu kita liat wujudnya?

P: tidak

DM: suara sejak kapan?

P: tidak kutahu juga dok, sudah lama

DM:apayang na bisikanki?

P: na suruhka mengamuk dok, baru nasuruhka juga jalan jalan dan membunuh

12
DM: itu yang bisik bisik dengan yang kita lihat bayangannya sama orangnya?

P: tidak dok

Dm; kita tau ji di mana ki sekarang

P: iye tau, di rumah sakit ka..

DM: kenapa ki di rumah sakit?

P:karna ada yang bisi ka dan na suru ka mengamuk.

DM: sudah berapa lama?

P:lama sekali mi.

DM: bisa ki berpakaian sendiri?

P:iye bisa.

Pasien sudah mulai malas menjawab pertanyaan dan kegiatan anamnesis tidak di
lanjutkan

Alloanamnesis dengan keluarga pasien dengan menggunakan telfon( saudara

pasien atas nama Rahmi)

DM: assalamualaikum buk, perkenalkan nama saya sofyan dokter muda di RS

dadi, saya mau diskusi tentang penyakitnya keluarga ta atas nama abdul azis

KP: iye dok,

DM:siapa nama ta?

KP: rahmi, saudaranya azis

DM: klo boleh tau kenapa azis bisa di bawa ke rumah sakit dadi?

KP: sering mengamuk dok, mau na bunuh orang orang di sekitarnya, katanya ada
yang sering bisiki dia

13
DM: siapa itu yg sering bisiki dia?

KP: katanya jin dok, biasa juga dia bilang ulama ulama dan dajjal. Bahkan dia
pernah mengaku bahwa dirinya tuhan.

DM: selain bisikan apakah azis pernah bilang kalau dia sering lihat wujudnya
yang sering bisiki dia?

KP: tidak dia lihat wujudnya tapi sering azis berbicara sendiri dan mengamuk
mengamuk

.DM:mengamuknya disaat kapan? Pagi, siang, malam?

KP: hampir setiap saat

DM: selain mengamuk gejala apa lagi?

P: azis sering berjalan jalan sendiri keliling kampung terutama ke mesjid

DM: awal kejadiannya bagaimana? Apakah azis pernah jatuh, berkelahi sama
temannya atau ada sesuatu yg membuat dia bergejala seperti ini?

KP: tidak dok, tiba tiba saja seperti ini, tapi dulu dia mengeluh matanya susah
melihat baru timbul gejala seperti ini

DM: sudah berapa lama?

P: lama sekali mi dok

DM: awal perubahan perilaku kapan?

P: kurang lebih tahun 2004

DM: azis bisa ji mandi, makan dan berpakaian sendiri?

P: kadang bisa sendiri kadang tidak dok.

DM:kalo mandi pakai sabun?

P: kadang pakai kadang tidak dok.

14
DM: sudah pernah berobat?

P: sudah pernah dan di kasi obat haloperidol dan CPZ.

DM: berobat di mana?

P: di rumah sakit dadi

DM: apakah azis persalinan normal? Di rumah sakit atau rumah? Di bantu oleh
siaapa?

P: persalinan normal, di lahirkan di rumah sakit di bantu oleh dokter.

DM: apakah azis mengkonsumsi ASI? Berapa lama? Pertumbuhan

perkembangannua apakah sama dengan anak anak se usianya?

P: konsumsi asi kurang lebih 1 tahun, tumbuh kembangnya normal.

DM: azis berapa bersaudara? Dan anak keberapa?

P: anak ke 4 dari 7 bersaudara

DM: apakah ada anggota keluarga yg mempunyai riwayat keluarga yang sama?

P: iya ada, ibu dan saudaranya menderita penyakit yang sama.

DM: apakah ada riwayat penyakit infeksi?riwayat trauma, kejang? Merokok atau
menggunakan NAPSA?

P:ada riwayat penyakit infeksi yaitu konjungtifitis, tidak ada riwayat trauma, tidak
pernah kejang, tidak konsumsi rokok, alkohol dan napsa.

15