HASIL PENGOBATAN DARI 17 PASIEN DENGAN

MENINGIOMA TULANG BELAKANG ATIPIKAL,

TERMASUK 4 DENGAN METASTASIS: STUDI
OBSERVASI RETROSPEKTIF
Oleh : Dyah Ayu Larasati
Pembimbing : dr. Rhiza Nshori Nasution

ALLPPT.com _ Free PowerPoint Templates, Diagrams and Charts

ABSTRAK

LATAR BELAKANG: Karena kelangkaan meningioma tulang belakang atipikal, terdapat

kurangnya penelitian tentang jenis tumor ini atau metastasis yang terkait.
 
TUJUAN: Tujuan dari penelitian ini adalah untuk mengetahui perilaku biologis tulang belakang atipika
meningioma dan mengidentifikasi faktor prognostiknya dengan meninjau hasil bedah dan klinis
pasien dengan tumor ini.
 
DESAIN STUDI: Review grafik retrospektif.
 
SAMPEL PENELITIAN: Kami secara retrospektif meninjau data dari semua pasien yang menjalani
pemeriksaan eksisi tumor medulla spinalis antara tahun 1994 dan 2017. Tujuh belas pasien terbukti secara pa-
tologis memiliki meningioma tulang belakang atipikal.
HASIL PENELITIAN: Kami memeriksa status neurologis pasien dengan menentukan
Nurick skor mereka sebelum dan sesudah operasi. Selain itu, studi pencitraan, data labo-
ratorium, dan metode pembedahan dianalisis secara retrospektif, seperti indeks Ki-67 dan
prognosis setelah terapi radiasi operatif.

METODE: Rentang, lokasi, dan diagnosis patologis tumor diekstraksi dari catatan
radiologis dan patologis setiap pasien. Luasnya operasi dan perkembangan penyakit
dikonfirmasi menggunakan pencitraan resonansi magnetik yang ditingkatkan
pasca operasi. Pasien dibagi menjadi dua kelompok meningioma tulang
belakang atipikal: primer dan metastasis. Demografi, usia, jenis kelamin,
menyajikan durasi gejala, lokasi tumor, kelas reseksi Simpson, Ki-67, radioter-
api, kambuhan, kelangsungan hidup keseluruhan, dan kelangsungan hidup
bebas perkembangan pasien pada kedua kelompok dibandingkan.
HASIL: Tujuh belas pasien dilibatkan dalam analisis, di antaranya 12 (70%), 4 (24%), dan 1 (6%) memiliki
tumor masing-masing di daerah toraks, serviks, dan sakral. Lengkap dan subtotal reseksi dicapai pada 15
(88%) dan 2 (12%) pasien, masing-masing. Keseluruhan dan perkembangan tingkat kelangsungan hidup pada
pasien yang menjalani reseksi lengkap lebih lama dibandingkan pada pasien yang menjalani reseksi
subtotal (hal<0,001). Empat pasien (24%) memiliki meningioma metastasis otak, tiga di antaranya diberikan
radioterapi adjuvan setelah operasi. Dua pasien dengan meningioma tulang belakang atipikal intramed-
uler memiliki tumor metastasis dan lebih burukprognosis. Tingkat kelangsungan hidup 5 tahun
secara keseluruhan dan bebas perkembangan masing-masing adalah 84,4% dan 85,2%. Tingkat re-
seksi Simpson, indeks Ki-67, dan status neurologis pra operasi ditemukan menjadi faktor prog-
nostik penting pada analisis regresi Cox univariat (hal.<0,05).
KESIMPULAN: Reseksi lengkap harus dianggap sebagai modalitas pengobatan utama individu dengan
meningioma tulang belakang atipikal. Jika reseksi subtotal dilakukan, terapi adjuvan dapat diberikan.
Pengantar
Spinal meningioma (SM) adalah salah satu tumor sumsum tulang belakang yang paling umum; diperkirakan
25% sampai 45% dari semua tumor sumsum tulang belakang intradural adalah SM. Tumor ini merupakan 40%
dari lesi ekstrameduler, di antaranya 80% terletak di dalam thoracic spine di mana mereka biasanya
menunjukkan karakteristik tumor jinak yang tumbuh lambat tanpa metastasis. Secara klinis, SM muncul an-
tara dekade ke-6 dan ke-8 kehidupan, pasien biasanya datang dengan keluhan traktus medulla spinalis; sekitar
70% hingga 80% pasien adalah wanita.
Gejala klinis yang khas termasuk nyeri, gangguan gaya berjalan, dan paresthesia. Secara patologis, menin-
gioma atipikal telah meningkatkan aktivitas mitosis (empat atau lebih mitosis per 10 bidang daya tinggi) dan
atau tiga atau lebih karakteristik berikut: peningkatan seluler, nekrosis, pembentukan sel kecil dengan rasio
nukleus-sitoplasma yang tinggi , nukleolus menonjol, dan pertumbuhan seperti lembaran. Untuk itu, kami se-
cara retrospektif meninjau 17 pasien dengan ASM yang menjalani perawatan pembedahan di institusi kami, 4
di antaranya telah metastasis, untuk menentukan faktor prognostik terkait dan hasil pembedahan.
Prosedur Operasi

Semua operasi dilakukan dengan pasien dalam posisi tengkurap. Untuk operasi yang dilakukan pada tahun
2010 dan seterusnya, potensi bangkitan somato-sensorik dan motorik dipantau untuk perubahan neurologis.
Lokasi tumor ditentukan menggunakan MRI, dikonfirmasi dengan por-table radiografi. Sayatan dibuat di
daerah yang sesuai, otot dibedah dari lamina, dan dilakukan laminektomi. Sayatan dural dilakukan dengan
menggunakan mikroskop intraoperatif. Jika ASM menunjukkan pola infiltratif atau dikelilingi oleh pembuluh
darah sumsum tulang belakang atau akar saraf, tumor diangkat menggunakan Cavitron Ultrasonic Surgical As-
piratorCUSA.
Untuk mencegah traksi sumsum tulang belakang jika terjadi anterior dan / atau anterolateral region-ASM, lig-
amentum dentate proksimal ke regio dipisahkan sebelum menggunakan Cavitron Ultrasonic Surgical Aspirator,
dan kemudian dilakukan pengangkatan atau pengangkatan subtotal tumor. Untuk lesi yang terletak di posterior,
Terapi Adjuvant

Pada kelompok ASM primer, reseksi total tumor dilakukan pada semua pasien dan radioterapi tidak dilakukan.
Pada kelompok ASM metastatik, reseksi total dicapai pada dua pasien; satu pasien diobati dengan terapi radio
sedangkan yang lainnya tidak. Dua pasien yang menjalani reseksi subtotal menerima radioterapi. Tingkat pen-
gangkatan tumor ditentukan dengan menggunakan MRI pascaoperasi yang ditingkatkan oleh ahli neuroradi-
ologi.
Analisis statistik
 

Temuan disajikan sebagai nilai rata-rata §deviasi standar atau hitungan (persentase), seperti yang ditunjukkan.
Semua data dianalisis menggunakan uji t dua sampel independen. OS dan PFS dihitung dengan metode
Kaplan-Meier, sedangkan uji log-rank dilakukan untuk membandingkan distribusi survival. Model
bahaya proporsional Cox dilakukan untuk mengidentifikasi faktor risiko yang signifikan untuk
perkembangan. Dengan menggunakan model ini, kami menggunakan analisis univariat pada semua variabel
independen. Nilai p<0,05 dianggap sebagai indikasi signifikansi statistik. Semua analisis statistik di-
lakukan dengan menggunakan SAS (versi 9.2, SAS, Cary, NC, USA).
Hasil
Demografi pasien
 

Tujuh belas pasien menjalani eksisi ASM di institusi kami; data demografis mereka ditampilkan dalam Tabel 1.
Penelitian ini melibatkan 14 wanita (82%) dan 3 pria (18%). Usia pasien berkisar antara 40 hingga 80 tahun
(usia rata-rata, 63 55 tahun). Pasien diikuti rata-rata 68,94 72,14 bulan (kisaran, 11.276 bulan).
Perbandingan antara ASM primer dan metastatik

Tingkat reseksi Simpson digunakan untuk mengevaluasi meningioma otak . Seperti yang ditunjukkan diMeja 2,
durasi gejala, tingkat reseksi Simpson, indeks Ki-67, OS, dan PFS secara signifikan berbeda antara pasien
dengan hanya ASM primer versus mereka dengan penyakit metastasis (hal.<0,05). Tingkat OS 5 tahun di
antara semua pasien dengan ASM adalah 84,4%, sedangkan PFS 5 tahun adalah 85,2%.
Pasien 3
Pasien ini adalah wanita 73 tahun yang pernah mengalami sakit kepala selama 2 tahun. MRI menunjukkan
tumor yang berbatasan dengan sayap bawah tulang sphenoid di sisi kanan otak (Gambar 2). MRI pasca
operasi mengkonfirmasi eksisi total tumor, yang secara patologis didiagnosis sebagai meningioma atipikal.
Pasien diberikan 5.040 cGy radioterapi pascaoperasi ke otak. Namun, pada tindak lanjut MRI 18
bulan kemudian, beberapa meningioma diamati, akibatnya ia menjalani gamma.

Dosis marginal median yang diterapkan pada volume isodosa rata-rata 50% adalah 15 Gy (kisaran, 13 18 Gy),
sedangkan dosis maksimal median yang diterapkan pada volume yang sama adalah 30 Gy. Tiga bulan
kemudian, pasien mengeluhkan paraparesis. MRI tulang belakang menunjukkan tumor tulang belakang pada
tingkat T3-4 dengan penyemaian leptomeningeal. Tumor tulang belakang intramedulla ini menjalani eksisi
subtotal, dan dinyatakan sebagai ASM dalam patologi. Pasien menjalani 1.620 cGy radioterapi ke
seluruh tulang belakang setelah operasi tulang belakang, tetapi gejalanya semakin memburuk dan
dia meninggal 3 tahun kemudian.
Pasien 5

Pasien ini adalah seorang wanita berusia 59 tahun. Dia mengalami nyeri lengan kanan, hipestesia di sisi kiri
tubuhnya, dan gangguan gaya berjalan selama 6 bulan sebelumnya. Tulang belakang
MRI mengungkapkan tumor pada tingkat C6-7. Tumor telah diangkat seluruhnya dan didiagnosis sebagai ASM
pada patologi. Gejalanya membaik setelah operasi, dan tidak ada kekambuhan yang diamati selama 5 tahun
masa tindak lanjut yang dikonfirmasi dengan MRI.
Empat pasien dengan ASM metastasis

Tabel 3 menjelaskan rincian empat pasien dengan ASM metastasis. Dua pasien memiliki ASM intrameduler
yang bermetastasis; mereka mengalami prognosis terburuk. Pasien 3, 6, dan 12 menerima radioterapi setelah
pengangkatan ASM; tidak ada yang menerima kemoterapi. Pasien 3 dan 12 meninggal karena ASM kambuh,
sedangkan Pasien 6 meninggal karena kanker paru primer.

Regresi Cox univariat dan analisis kelangsungan hidup Kaplan-Meier

Faktor-faktor yang berpotensi mempengaruhi OS dianalisis menggunakan model bahaya Cox; hasilnya ditun-
jukkan dalamTabel 4. Indeks Ki-67, tingkat reseksi Simpson, dan status neurologis preoperatif secara sig-
nifikan terkait dengan OS (hal.<0,05). Analisis terpisah mengungkapkan bahwa tingkat operasi (lengkap vs.
subtotal) secara signifikan mempengaruhi kelangsungan hidup, karena reseksi lengkap menghasilkan angka OS
dan PFS yang jauh lebih baik daripada reseksi subtotal (hal.<0,05) (Gambar 1).
Diskusi
Proporsi pasien SM wanita lebih tinggi dari pada pasien pria; sebelumnya dilaporkan bahwa perempuan dan /
atau rasio laki-laki adalah 3-4: 1 di antara pasien SM. Dalam penelitian kami, rasio wanita dan / atau pria
adalah 4,7: 1 di antara pasien dengan ASM, yang serupa dengan rasio SM. Selain itu, SM biasanya ter-
jadi antara dekade ke 6 dan 8 kehidupan, dan ada perbedaan yang signifikan antara usia pasien dengan menin-
gioma derajat rendah dan mereka dengan meningioma ganas derajat tinggi; yang terakhir lebih sering
terjadi pada pasien yang lebih muda. Dalam penelitian kami, usia rata-rata pasien ASM adalah
63,1 tahun
 Gejala SM yang paling umum adalah defisit sensorik, diikuti gangguan cara berjalan dan paraparesis [6].
Dalam penelitian kami, gejala ASM yang paling umum adalah paresthesia, diikuti oleh kelemahan motorik.
Durasi rata-rata gejala pada pasien dengan SM dalam penelitian kami adalah 11,8 bulan, yang mendekati
kisaran yang dilaporkan dalam literaturn (12-24 bulan) [11]. Untuk ASM, bagaimanapun durasi rata-rata gejala
7,7 bulan; selain itu ada perbedaan yang signifikan antara durasi rata-rata gejala pada pasien dengan ASM
primer versus metastasis (p<0,05).
Alat diagnostik standar SM adalah MRI, di mana tumor biasanya diamati sebagai lesi isointense pada
sumsum tulang belakang menggunakan pencitraan berbobot T1 dan T2 yang ditingkatkan saat menggunakan
media kontras (gadolinium)[6]. Mirip dengan SM, ASM hadir sebagai sinyal isointense pada T1- dan T2-
weighted MRI dan menunjukkan peningkatan T1 dengan homogenitas.

 
Tulang belakang region toraks dilaporkan merupakan lokasi SM yang paling umum (64%-84% kejadian),
sedangkan 14% hingga 27% adalah serviks dan 2% hingga 14% adalah lumbar. [9]. Dalam penelitian kami,
ASM paling sering terjadi di tulang belakang region toraks diikuti oleh tulang belakang region servikal.
Kebanyakan lesi intradural ekstrameduler, meskipun dua pasien memiliki lesi intrame-dullary.
Menurut Setzer et al., Lokasi perlekatan dural SM yang paling umum adalah di daerah ventrolateral
(41,2%), diikuti oleh dorsolateral (21,2%), (13,8%), daerah perut (7,5%), dan dorsal murni
(3,8%) [6]. Dalam penelitian kami, lokasi ASM dural yang paling umum perlekatan adalah daerah ventrolateral
(52,9%) diikuti oleh daerah dorsolateral (35,3%).
Tujuan utama pembedahan adalah eksisi tumor lengkap dan dekompresi sumsum tulang belakang. Tumor yang
terletak di bagian punggung dapat diangkat seluruhnya dengan atau tanpa reseksi dura yang menempel.
Tumor ventral harus terlebih dahulu dihilangkan untuk mengekspos area di antara itu dan spinal cord se-
belum dapat dilepas seluruhnya . Tingkat kekambuhan SM setelah reseksi subtotal (Simpson grade III
dan IV) jauh lebih tinggi dari pada reseksi total setelah reseksi total (Simpson grade I dan II). Dalam
studi oleh Nakamura dkk., Enam pasien yang menjalani reseksi tumor tidak tuntas memerlukan op-
erasi ulang dalam waktu yang relatif singkat.. Seri yang dilaporkan sebelumnya memiliki tingkat re-
seksi lengkap dari 82% hingga 99%; namun, proporsi tumor yang sangat ganas lebih rendah diband-
ingkan seri kami.
Meskipun reseksi lengkap mencegah rekurensi ASM metastatik, reseksi subtotal membutuhkan
pengobatan tambahan; radioterapi dan kemoterapi direkomendasikan sebagai terapi tambahan
dalam kasus seperti itu. Umumnya, radioterapi dilakukan pada pasien dengan SM derajat
tinggi dan berulang, dan umumnya diberikan kepada pasien dengan sisa meningioma sete-
lah reseksi lesi tingkat tinggi, mereka dengan meningioma berulang setelah reseksi subto-
tal, atau mereka yang pembedahannya tidak aman untuk klinis atau alasan anatomi-cal.
Data dari penelitian awal menunjukkan bahwa bedah radio stereotaktik tanpa bingkai CyberKnife
aman dan efektif dengan terapi fraksi tunggal untuk lesi tulang belakang jinak, termasuk menin-
gioma
Dalam model univariat kami, indeks Ki-67, tingkat reseksi Simpson, dan status neurologis pra
operasi secara signifikan dikaitkan dengan kelangsungan hidup. Indeks Ki-67 telah lama
dianggap sebagai prediktor morfologi yang kuat dari perilaku biologis tumor. Setelah menyelidiki
status neurologis pra operasi menggunakan skala Frankel dan McCormick, Raco et al.
melaporkan bahwa gejala pra-operasi jangka panjang dan kerusakan parah sebelum operasi
dikaitkan dengan hasil yang lebih buruk; ini juga terjadi pada studi lain. Kami menemukan
bahwa indeks Ki-67, tingkat reseksi Simpson, dan status neurologis pra operasi merupakan faktor
prognostik yang signifikan untuk pasien dengan ASM.
Kesimpulan
Data kami menunjukkan bahwa reseksi lengkap harus dipertimbangkan sebagai modalitas
pengobatan utama untuk individu dengan ASM: jika reseksi subtotal dilakukan, terapi adjuvan
dapat diberikan. Tingkat reseksi Simpson, indeks Ki-67, dan status neurologis pra operasi
merupakan faktor prognostik penting untuk pasien dengan ASM.