OSTEOSARKOMA

PENDAHULUAN
Osteosarkoma adalah tumor tulang primer yang paling umum dan kanker paling
umum ketiga di antara anak-anak dan remaja, setelah limfoma dan kanker otak.
Osteosarkoma ditentukan oleh produksi osteoid, atau tulang yang belum matang, oleh sel
mesenchymal ganas. Dengan sekitar 800 kasus baru di Amerika Serikat, penyakit ini jarang
terjadi tetapi menghancurkan.
Pada 1970-an, pengenalan kemoterapi penunjang berikut reseksi tumor membaik
secara keseluruhan meningkatkan rata-rata 10 tahun pertahanan hidup dari 30% menjadi
sekitar 50%, Namun, sejak itu perubahan dalam strategi manajemen, tingkat kelangsungan
hidup telah meningkat, tanpa perbaikan dalam kelangsungan hidup rata-rata 10 tahun secara
keseluruhan sejak 1990-an.Kurangnya kemajuan menuju tingkat kelangsungan hidup yang
lebih baik untuk pasien yang terkena osteosarkoma menunjukkan kebutuhan yang jelas untuk
pemahaman keseluruhan yang lebih baik penyakit ini, serta metode yang lebih efektif dari
diagnosis dan perawatan. Artikel ini mengulas penyebabnya, presentasi klinis, metode
diagnostik, dan manajemen osteosarkoma

EPIDEMIOLOGI DAN PENYEBAB

Osteosarcomas tercatat 3% hingga 6% dari semua anak kanker dan sekitar 1% kanker
pada orang dewasa. Penyakit ini bersifat bimodal, dengan yang pertama terjadi pada masa
remaja (usia rata-rata 10 hingga 14 tahun pada wanita dan 15 tahun hingga 19 tahun pada
laki-laki) dan puncak kedua terjadi setelah usia 65 tahun. Pada puncak pertama, penyakit ini
lebih sering terjadi pada pria tetapi jenis kelamin secara merata diwakili dalam puncak kedua.
Pasien dalam distribusi puncak pertama adalah lebih mungkin keturunan Asia Pasifik; pasien
di puncak kedua lebih cenderung berkulit hitam atau putih daripada etnis lain.
Penyebab osteosarkoma tidak dipahami dengan baik. Di anak-anak, penyakit ini
tampaknya sporadis. Sepertiga dari kasus pada orang dewasa terjadi pada mereka yang
menderita penyakit Paget atau lainnya kanker (Gambar 1). Faktor risiko untuk osteosarkoma
termasuk sejarah radiasi atau kemoterapi, sejarah Paget penyakit atau lesi tulang jinak
lainnya, dan kondisi genetik, termasuk retinoblastoma herediter, sindrom Li-Fraumeni,
Sindrom Rothmund-Thomson, dan Bloom dan Sindrom Werner. Banyak faktor yang
mempengaruhi penyakit secara keseluruhan hasil kursus dan pasien. Faktor-faktor ini
termasuk usia, volume tumor, lokasi aksial versus appendicular tumor, margin reseksi bedah,
respons histologis terhadap preoperative kemoterapi, dan durasi interval bebas kambuh.

PATOFISIOLOGI
Patofisiologi yang tepat dari osteosarkoma masih belum jelas, tetapi tampaknya ada
hubungan antara pertumbuhan tulang yang cepat dan timbulnya keganasan ini. Korelasi ini
terbukti ketika mempertimbangkan faktor-faktor seperti kejadian puncak penyakit, lokasi
paling umum di mana tumor ditemukan, dan perbedaan usia anak perempuan dan laki-laki
saat didiagnosis. Penjelasan yang mungkin adalah masalah yang dapat menyebabkan
perkembangan neoplastik lebih mungkin muncul selama proliferasi sel tulang yang cepat saat
pubertas. Namun, tidak ada penelitian telah menunjukkan bukti untuk mengkonfirmasi
hipotesis ini.
Genetika pasti memainkan peran dalam perkembangan osteosarkoma, dan penelitian
telah berusaha menemukan gen spesifik yang mungkin bertanggung jawab. Gen p53, yang
terlibat dalam perkembangan normal dan fisiologi tulang, diperkirakan menjadi kontributor
yang mungkin untuk pembentukan tumor. Luetke dan rekan menunjukkan bahwa gen p53
terkait dengan Li- Sindrom Fraumeni, faktor risiko untuk osteosarcoma Namun, tautan gen
ini belum terbukti secara pasti. Selain itu, proporsi pasien dengan osteosarkoma juga
memiliki mutasi pada gen RB, secara tradisional terkait dengan perkembangan
retinoblastoma, walaupun secara klinis tidak menunjukkan tanda atau gejala retinoblastoma
itu sendiri.
GEJALA KLINIS
Contoh presentasi pasien yang khas adalah remaja atlet pria dengan riwayat nyeri 3
bulan di kanannya pada tibia anterior proksimal. Seringkali, riwayat pasien termasuk trauma
kecil, seperti tendangan ke tibia. Pasien biasanya berhubungan dengan nyeri dan penurunan
rentang gerak. Pada pemeriksaan fisik, pasien mungkin memiliki bagian lunak di daerah
tersebut, kulit yang hangat, dan massa kecil yang teraba pada posisi anterior ke tulang di
daerah pretibial.
Pasien biasanya datang dengan keluhan beberapa bulan rasa sakit terlokalisasi, yang
biasanya terlihat setelah sebuah cedera. Rasa sakit bisa datang dan pergi tetapi tidak pernah
sepenuhnya terselesaikan dan sering dilaporkan lebih buruk di malam hari. Diagnosis
mungkin tertunda pada remaja seperti halnya rasa sakit secara tidak tepat dikaitkan dengan
atletik atau pertumbuhan tulang yang cepat. Pasien dapat datang dengan keluhan sistemik
dengan gejala seperti penurunan berat badan, demam, kelelahan, atau malaise, walaupun
biasanya mereka tidak merasa seperti itu. Pemeriksaan fisik biasanya mengungkap massa
jaringan lunak saat palpasi. Pasien juga mungkin hangat, vaskularisasi kulit, atau pulsasi di
atas lesi. Keterlibatan sendi dan penurunan rentang gerak akan terlihat pada pemeriksaan
fisik. Paling umum, tumor ini berasal dari metafisis dari tulang panjang, paling sering femur
distal, diikuti oleh proksimal tibia, humerus proksimal, tengah dan femur proksimal (Gambar
2). Tidak seperti biasanya, osteosarkoma dapat berasal di kerangka aksial, sering berasal dari
panggul. Namun, tumor di lokasi ini umumnya ditemukan pada orang dewasa. Kemunculan
limfadenopati pada pasien dengan osteosarkoma merupakan indikasi penting dari
kemungkinan metastasis yang jauh
Hingga 20% dari pasien yang didiagnosis dengan osteosarkoma akan memiliki
penyakit metastasis yang dapat dibuktikan pada saat konfirmasi penyakit. Wang dan rekan
mencatatnya "Mikrometastasis gaib dianggap hadir di sebagian besar dari mereka yang
tampaknya telah terlokalisasi penyakit secara klinis sejak sebelum usia kemoterapi
penunjang, lebih dari 80% pasien dengan osteosarkoma berkembang menjadi penyakit
metastasis meskipun tumor local telah terkontrol. Seperti konsisten dengan sebagian besar
penyakit neoplastik, pasien yang hadir dengan penyakit yang lebih lanjut dan kehadiran
metastasis jauh umumnya memiliki prognosis yang lebih buruk, dan ini juga tampaknya
benar dengan osteosarkoma.2 Kapan metastasis jauh terjadi, lokasi yang paling umum adalah
di paru-paru, tetapi metastasis juga dapat terjadi di tulang lain dan kelenjar getah bening
PENDEKATAN DIAGNOSTIK
Dokter harus menggunakan prosedur metodis bertahap ketika mengevaluasi pasien
untuk osteosarkoma. Setiap kali seorang pasien hadir dengan massa lunak di atas tulang,
dengan atau tanpa riwayat cedera, atau nyeri yang menetap melewati durasi yang diharapkan
setelah cedera akut, Langkah pertama adalah mendapatkan gambaran radiografi tulang yang
sederhana serta tes laboratorium serum. Radiografi akan menunjukkan pola sunburst, yang
secara klasik terlihat pada lesi osteosaroma, mewakili massa jaringan lunak yang memiliki
pertumbuhan tulang baru di sekitar tepi tumor dan ekstensi massa melalui periosteum. Tulang
yang terkena akan menunjukkan area radiopak dan radiolusen yang mengindikasikan lesi
tulang litik, reaksi periosteal dari korteks tulang, dan pembentukan tulang periosteal baru.
Penghancuran pola tulang trabekuler normal dan margin tidak jelas di sekitar area tumor
("motheaten") akan terlihat pada radiografi. Meskipun temuan ini membantu untuk
mengkonfirmasi kecurigaan osteosarkoma, tidak ada temuan radiografi yang patogenik untuk
osteosarkoma.
Pemeriksaan awal dari osteosarkoma yang dicurigai harus dilakukan termasuk
beberapa penelitian darah untuk menentukan prognosis dan menilai kondisi pasien sebelum
pemberian kemoterapi. Dapatkan jumlah sel darah lengkap yang patognomonik untuk
osteosarkoma, termasuk jumlah diferensial dan trombosit, aminotransferases (ALT dan AST),
albumin, nitrogen urea darah, kadar kreatinin, dan elektrolit. Kadar serum yang meningkat
laktase dehidrogenase umumnya berarti prognosis yang lebih buruk untuk pasien.
Secara historis, serum alkaline phosphatase (ALP) telah digunakan sebagai alat
diagnostik dan prognostik untuk osteosarkoma, dengan tingkat ALP yang lebih tinggi
menunjukkan beban penyakit yang lebih tinggi. Tes ini masih dianggap tes andal untuk
diagnosis pada orang dewasa. Namun, kadar serum ALP bervariasi pada anak-anak dan
remaja tergantung pada usia, jenis kelamin, dan pubertas, membuat serum ALP tidak dapat
diandalkan sebagai uji diagnostic untuk pasien ini. Karena serum asam fosfatase (ACP)
bervariasi sepanjang pola yang sama dengan serum ALP dalam kelompok usia ini, Shimose
dan rekannya berhipotesis bahwa rasio ALP ke ACP bisa menjadi pilihan lebih baik untuk
membantu mendiagnosis osteosarkoma pada anak-anak dan remaja. Penelitian ini secara
retrospektif terlihat pada 538 peserta usia 1 hingga 18 tahun dengan a tumor tulang ganas,
tumor tulang jinak, atau nontumor lesi tulang, dan ditemukan variasi minimal seiring
bertambahnya usia rasio ALP terhadap ACP pada pasien dengan lesi nontumor lesi.
Penelitian lebih lanjut menunjukkan bahwa sensitivitas dan kota spesifik ALP: rasio ACP
lebih unggul dalam diagnosis osteosarkoma, memimpin penulis penelitian untuk
menyimpulkan bahwa rasio ALP: ACP adalah alat yang lebih berguna dibandingkan serum
ALP untuk mendiagnosis osteosarkoma pada anak-anak dan remaja
Karena temuan radiografi tidak patognomonik untuk osteosarkoma, diagnosis
defisiensi membutuhkan biopsy tulang. Biopsi jarum memiliki akurasi diagnostik 90% tetapi
banyak fasilitas lebih suka biopsi insisi meningkatan akurasi dan mengurangi kesalahan
pengambilan sampel. MRI dari keseluruhan tulang yang terlibat diindikasikan untuk
perencanaan bedah. Juga sebuah Studi pemindaian tulang radionuklida dengan teknesium
adalah studi tentang pilihan untuk mengevaluasi seluruh kerangka untuk neoplastik lainnya
lesi, dan juga memberikan informasi berharga tentang sejauh mana beban tumor lokal pada
pasien. Pasien harus dievaluasi lebih lanjut untuk kemungkinan metastasis ke kerangka
bertulang dengan pemindaian positron emission tomography.
Setelah evaluasi ini selesai, luasnya penyakit terkait dengan sarkoma tulang dapat
diukur menggunakan Sistem pementasan Musculoskeletal Tumor Society, yang berbasis pada
agresivitas tumor dan lokalisasi kompartemen. Stadium I menunjukkan tumor derajat rendah,
stadium II menunjukkan tumor bermutu tinggi, dan stadium III menunjukkan metastasis jauh
atau keterlibatan kelenjar getah bening. Huruf A dapat ditambahkan ke nomor panggung
untuk menunjukkan bahwa tumor hanya di kompartemen jaringan asli; B menunjukkan
ekstensi local penyakit. Beberapa dokter menggunakan TNM yang lebih tradisional sebagai
kriteria pementasan untuk osteosarcoma

TIPE DAN JENIS OSTEOSARKOMA

A.
B.

PENGELOLAAN
Setelah diagnosis dan dikonfirmasi, pasien dengan osteosarkoma diperlakukan dengan
pendekatan multispecialty oleh praktisi ortopedi dan onkologi. Standar perawatan untuk
osteosarkoma terdiri dari kemoterapi neoadjuvant sebelum operasi, reseksi bedah (termasuk
semua yang dikenal sebagai metastasis yang dapat direseksi), dan kemoterapi ajuvan pasca
operasi. Untuk anak-anak dan orang dewasa hingga usia 40 tahun, pilihan kemoterapi adalah
rejimen MAP, kombinasi metotreksat dosis tinggi, doksorubisin, dan cisplatin Manfaat
metotreksat dosis tinggi pada orang dewasa yang lebih tua adalah tidak terbukti, jadi hanya
doxorubicin dan cisplatin yang digunakan pada pasien usia 40 tahun dan lebih tua. 11 Pilihan
yang tepat agen kemoterapi sangat penting, seperti pengobatan penyelamatan untuk pasien
yang gagal dengan rejimen awal atau alternatif (seperti kombinasi dua obat) belum tentu
berhasil
Pasien menjalani kemoterapi neoadjuvant selama 8 hingga 10 minggu sebelum
operasi.Terapi ini telah terbukti meningkatkan tingkat kelangsungan hidup secara
keseluruhan. Semakin kuat respon tumor terhadap kemoterapi pra operasi, semakin baik
prognosis pasien secara keseluruhan Mengikuti ini rejimen awal kemoterapi, pasien
menjalani operasi pengangkatan tumor, yang diperlukan untuk penyembuhan yang pasti.
Meskipun amputasi ekstremitas pernah menjadi pilihan, kehilangan anggota tubuh
menimbulkan dampak serius jangka panjang, terutama pada anak-anak. Saat ini, 80% pasien
menjalani prosedur hemat-anggota tubuh. Operasi pembedahan anggota badan tingkat
rekurensi terlokalisasi yang lebih tinggi secara signifikan dibandingkan dengan amputasi, dan
pasien serta keluarga harus dibuat menyadari risiko ini ketika mendiskusikan pilihan
perawatan. Mempertahankan anggota badan menggandakan peluang rekurensi lokal, yang
umumnya jauh lebih agresif daripada kanker primer. Rekurensi lokal juga terkait dengan
ukuran margin tumor, dan meskipun tidak ada standar yang diterima untuk lebar jaringan
sehat sekitar tumor ini, margin yang lebih luas umumnya dianggap untuk menjadi lebih baik
Pasca operasi, kemoterapi ditunda hingga 21 hari untuk memungkinkan penyembuhan
luka bedah, dan 12 hingga 29 minggu kemoterapi penunjang diberikan. Radiasi, meskipun
digunakan sebagai pengobatan penunjang pada jenis kanker lainnya, termasuk jenis tumor
tulang primer lainnya seperti sarkoma Ewing, tidak memiliki tempat dalam manajemen
osteosarkoma kecuali pada beberapa pasien yang tidak dapat menjalani reseksi tumor.

KEKAMBUHAN
Meskipun pengobatan penyakit lokal yang menganut standar yang diterima dan
pedoman manajemen saat ini, osteosarkoma berulang pada 30% hingga 40% pasien.
Penelitian telah menunjukkan bahwa ukuran asli dari massa tumor yang direseksi adalah
prediktor kekambuhan tumor. Sebagian besar kekambuhan penyakit terjadi di dalam 2 sampai
3 tahun perawatan awal, dan pasien jarang mengalami pengulangan setelah 5 tahun setelah
selesainya pengobatan awal. Kekambuhan membawa prognosis yang buruk, dengan hanya
23% hingga 29% pasien yang bertahan lebih lama dari 5 tahun melewati diagnosis kedua.
Amputasi anggota badan biasanya merupakan pengobatan pilihan ketika penyakit kambuh
secara lokal ke lokasi tumor asli. Metastasis paling sering terjadi di paru-paru (90%) dan
umumnya kurang di situs tulang jauh dan kelenjar getah bening. reseksi bedah sendiri
dianggap terapi yang memadai; jika tidak, kemoterapi digunakan untuk setiap rekurensi
nonlokal yang terjadi setelah selesai terapi awal

KESIMPULAN
Tingkat kelangsungan hidup pasien yang meningkat untuk osteosarkoma tergantung pada
dokter dapat mengenali penyakit ini sejak dini dan mengelolanya dengan tepat. Diperlukan
lebih banyak penelitian tentang penyebab osteosarkoma dan perkembangannya, peran
genetika, opsi pengujian yang lebih baik untuk yang lebih awal dan diagnosis lebih akurat
dan perawatan yang dapat mengurangi morbiditas dan mortalitas pasien.