DOKUMENTASI MODEL PADA USILA

FORMAT RIWAYAT KESEHATAN

1. Riwayat Klien / Data Biografis
Nama Alamat
Telepon tempat dan tanggal lahir/umur
Jenis kelamin suku agama
Status perkawinan Pendidikan
Orang yang paling dekat dihubungi
Alamat/telepon

2. Riwayat Keluarga
Pasangan Anak-anak
- Hidup - Hidup
- Status kesehatan - Nama dan alamat
- Umur
- Pekerjaan

- Kematian - Kematian
- Tahun meninggal - Tahun meninggal
- Penyebab kematian - Penyebab kematian

3. Riwayat Pekerjaan
Status pekerjaan saat ini
Pekerjaan sebelumnya
Sumber-sumber pendapatan dan kecukupan terhadap kebutuhan

4. Riwayat lingkungan Hidup

1
 Tipe tempat tinggal
Jumlah kamar Jumlah tingkat
Jumlah orang yang tinggal dirumah
Derajat privasi Tetangga terdekat
Alamat/telepon

5. Riwayat Rekreasi
Hobbi / minat
Keanggotaan organisasi
Liburan / perjalanan

6. Sumber / Sistem Pendukung yang Digunakan

Dokter

Rumah sakit
Klinik
Pelayanan kesehatan dirumah
Makanan yang dihantarkan
Perawatan sehari dewasa
Lain-lain

7. Deskripsi Hari Khusus (termasuk kebiasaan ritual waktu tidur)

.

8. Status Kesehatan Saat Ini

2
Status kesehatan umum selama setahun yang lalu

Status kesehatan umum selama 5 tahun yang lalu

Keluhan-keluhan kesehatan utama

Pengetahuan/pemahaman dan penatalaksanaan masalah kesehatan

(mis. diet khusus, mengganti balutan)

Derajat keseluruhan fungsi relatif terhadap masalah kesehatan dan diagnosa medis
.

obat-obatan
- Nama

- Dosis

- Bagaimana / kapan menggunakannya

- Dokter yang menginstruksikan

- Tanggal resep

Masalah-masalah dengan ketaatan (aturan yang rumit dengan jumlah dab jenis obat
yang banyak, defisit penglihatan, efek samping tak menyenangkan, persepsi
keefektifan, kesulitan memperoleh dan kemampuan menghasilkan)

status imunisasi (catat tanggal terbaru dari imunisasi)

- Tetanus, difteria
- PPD
- Influensa
- Pneumovaks

3
 Alergi (catatan agen dan reaksi spesifik)
- Obat-obatan
- Makanan
- Kontak substansi
- Faktor-faktor lingkungan

Nutrisi
Ingat kembali diet 24 jam (termasuk masukan cairan)
Diet khusus, pembatasan makanan atau pilihan

Riwayat peningkatan / penurunan berat badan

Pola konsumsi makanan (mis. frekuensi, sendiri atau dengan orang lain)

Masalah-masalah yang mempengaruhi masukan makanan (mis. pendapatan tidak

adekuat, kurang transportasi, masalah menelan / mengunyah, stres emosional)

Kebiasaan

9. Status Kesehatan Masa Lalu

Penyakit masa kanak-kanak
.

Penyakit serius atau kronik

.

Trauma
.

Perawatan dirumah sakit (catat alasan, tanggal, tempat, durasi, dokter)

4
 .

Operasi (perhatikan jenis, tanggal, tempat, alasan, dokter)

Riwayat obstetrik

10. Riwayat Keluarga

Gambarkan silsilah (identifikasi kakek / nenek, orang tua, paman, bibi, saudara
kandung, pasangan, anak-anak)
Survai hal berikut ini : kanker, diabetes, penyakit jantung, hipertensi, gangguan
kejang, penyakit ginjal, artritis, alkoholisme, masalah kesehatan mental, anemia.

11. Tinjuan Sistem

Beri tanda cek ya atau tidak untuk setiap gejala dan termasuk analisis gejala penuh
pada respons-respons positif pada akhir setiap sistem.

Umum Ya Tidak
- Kelelahan
- Perubahan berat badan setahun yang lalu
- Perubahan nafsu makan
- Demam
- Keringat malam
- Kesulitan tidur
- Sering pilek, infeksi
- Penilain diri terhadap seluruh status kesehatan
- Kemampuan untuk melakukan AKS (Aktivitas kehidupan sehari-hari)

Integumen Ya Tidak
- Lesi / luka
- Pruritus 5
- Perubahan pigmentasi
- Perubahan tekstur
- Perubahan nevi
- Sering memar
- Perubahan rambut
- Perubahan kuku
- Katimumul pada jari-jari kaki, kalus
- Pemajanan lama terhadap matahari
- Pola penyembuhan lesi, memar
Hemopoetik Ya Tidak
- Perdarahan / memar abnormal
- Pembengkakan kelenjar limfa
- Anemia
- Riwayat transfusi darah

Kepala Ya Tidak
- Sakit kepala
- Trauma berarti pada masa lalu
- Pusing
- Gatal kulit kepala

Mata Ya Tidak
- Perubahan penglihatan
- Kacamata / lensa kontak
- Nyeri
- Air mata berlebihan
- Pruritus
- Bengkak sekitar mata
- Floater
- Diplopia
- Kabur
- Fotofobia
- Skotomata
6
- Riwayat infeksi
- Tanggal pemerikasaan paling akhir
- Tanggal pemeriksaan glaukoma paling akhir
- Dampak pada penampilan AKS

Telinga Ya Tidak
- Perubahan pendengaran
- Rabas
- Tinitus
- Vertigo
- Sensitivitas pendengaran
- Alat-alat prostesa
- Riwayat infeksi
- Tanggal pemeriksaan paling akhir
- Kebiasaan perawatan telinga
- Dampak pada penampilan AKS

Hidung dan Sinus Ya Tidak

- Rinorea
- Rabas
- Epistaksis
- Obstruksi
- Mendengkur
- Nyeri pda sinus
- Drip postnasal
- Alergi
- Riwayat infeksi
- Penilaian diri pada kemampuan olfaktori

Mulut dan Tenggorok Ya Tidak

- Sakit tenggorok 7
- Lesi / ulkus
- Serak
- Perubahan suara
- Kesulitan menelan
- Perdarahan gusi
- Karies
- Kesulitan menelan
- Alat-alat prostesa
- Riwayat infeksi
- Tanggal pemeriksaan gigi paling akhir

- Pola menggosok gigi

- Pola flossing

- Masalah dan kebiasaan membersihkan gigi palsu

Leher Ya Tidak
- Kekakuan
- Nyeri / nyeri tekan
- Benjolan / massa
- Keterbatasan gerak

Payudara Ya Tidak
- Benjolan / massa
- Nyeri / nyeri tekan
- Bengkak
- Keluar cairan dari puting susu
- Perubahan pada puting susu
- Pola pemeriksaan payudara sendiri

8
- Tanggal dan hasil mamogram paling akhir

Pernafasan Ya Tidak
- Batuk
- Sesak nafas
- Hemoptisis
- Sputum
- Mengi
- Asma / alergi pernafasan
- Tanggal dan hasil pemeriksaan sinar X dada terakhir

Kardiovaskuler Ya Tidak
- Nyeri / ketidaknyamanan dada
- Palpitasi
- Sesak nafas
- Dispnea pada aktivitas
- Dispnea nokturnal paroksimal
- Ortopnea
- Murmur
- Edema
- Varises
- Kaki timpang
- Parestesia
- Perubahan warna kaki

Gastrointestinal Ya Tidak
- Disfagia 9
- Tak dapat mencerna
- Nyeri ulu hati
- Mual / muntah
- Hematemesia
- Perubahan nafsu makan
- Intoleran makanan
- Ulkus
- Nyeri
- Ikterik
- Benjolan / massa
- Perubahan kebiasaan defekasi
- Diare
- Konstipasi
- Melena
- Hemoroid
- Perdarahan rektum
- Pola defekasi biasanya

Perkemihan Ya Tidak
- Disuria
- Frekuensi
- Menetes
- Ragu-ragu
- Dorongan
- Hematuria
- Poliuria
- Oliguria
- Nokturia
Perkemihan Ya Tidak
- Inkontinensia
- Nyeria saat berkemih 10
- Batu
- Infeksi

Genitoreproduksi Pria Ya Tidak

- Lesi
- Rabas
- Nyeri testikuler
- Massa testikuler
- Masalah prostat
- Penyakit kelamin
- Perubahan hasrat seksual
- Impotensi
- Masalah : aktivitas seksual

Genitoreproduksi Wanita Ya Tidak

- Lesi
- Rabas
- Dispareunia
- Perdarahan pasca - senggama
- Nyeri pelvik
- Sistokel / rektokel / prolaps
- Penyakit kelamin
- Infeksi
- Masalah : aktivitas seksual
- Riwayat menstruasi (usia awitan, tanggal periode menstruasi terakhir)

- Riwayat dan hasil tes Pap paling akhir

- Gr P A

Muskuloskeletal Ya Tidak
11
- Nyeri persendian
- Kekakuan
- Pembengkakan sendi
- Deformiats
- Spasme
- Kram
- Kelemahan otot
- Masalah cara berjalan
- Nyeri punggung
- Prostesa
- Pola kebiasaan latihan

- Dampak pada penampilan AKS

Sistem Saraf Pusat Ya Tidak

- Sakit kepala
- Kejang
- Sinkope / serangan jatuh
- Paralisis
- Paresis
- Masalah koordinasi
- Tic / tremor / spasme
Sistem Saraf Pusat Ya Tidak
- Parestesia
- Cedera kepala
- Masalah memori

Sistem Endokrin Ya Tidak

- Intoleran panas
- Intoleran dingin
- Goiter
- Pigmentasi kulit / tekstur
12
- Perubahan rambut
- Polifagia
- Polidipsia
- Poliuri

Psikososial Ya Tidak
- Cemas
- Depresi
- Insomnia
- Menangis
- Gugup
- Takut
- Masalah dalam mengambil keputusan
- Kesulitan berkonsentrasi
- Pernyataan perasaan umum mengenai kepuasan / frustasi Mekanisme koping yang
biasa

- Stres saat ini

- Masalah tentang kematian

- Dampak penampilan AKS

13
14