LAPORAN PEMBINAAN USAHA KESEHATAN SEKOLAH ( UKS )

Puskesmas :
Kecamatan :

Jumlah Tenaga Jumlah Murid dan Penjaringan Sekolah dg. Program UKS

Administrasi Kegiatan UKS Perlengkapan Kegiatan UKS Peralatan Kegiatan UKS

Program Kerja / Rencana Kegiatan

Struktur Organisasi
Guru Seluruhnya

Buku Pem. Kesehatan AS

Papan Nama

KMS AS Perempuan
No. Kelurahan / Desa Nama Sekolah

KMS AS Laki-laki
Guru UKS

Ruang / Pojok UKS

Lemari / Kotak P3K

Non Guru
Total

Pembalut Segitiga
Poster Kesehatan

Timbangan Injak
Tempat Tidur

Bidai / Spalk
I II III IV V VI (7+8+9+10

Buku Sakit

Tandu
+11+12)

1 MB Ketapang SMAN 4 Sampit 30 1 5 70 66 67 203 1 1 1 2

2 SMKN 2 Sampit 52 1 8 245 188 148 581 1 1 1 6 1 1
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23

346170162.xlsx\UKS-SMA 1
HATAN SEKOLAH ( UKS ) LAPORAN PEMBINAAN USAHA KESEHATAN SEKOLAH ( UKS )
Puskesmas : Triwulan :
Kecamatan : Tahun :

Sekolah dg. Program UKS Sarana Pendukung Kegiatan UKS

Peralatan Kegiatan UKS Bahan Habis Pakai Langsung

Temp. Sampah Temp. Cuci Tangan Air Mengalir /

S A B W C / Jamban

Alkes & Obat Bukan Standar

Bertutup Kran

Microtoise / Pengukur TB
No. Kelurahan / Desa Nama Sekolah

Alkes (Macam)

Obat (Macam)
Snellen Chart

Tidak Berfungsi

Tidak Berfungsi

Tidak Berfungsi

Tidak Berfungsi
Tidak Ada

Tidak Ada

Tidak Ada

Tidak Ada
Berfungsi

Berfungsi

Berfungsi

Berfungsi
1 MB Ketapang SMAN 4 Sampit 3 1 8 3 6
2 SMKN 2 Sampit 3 4 2 8 4 2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23

346170162.xlsx\UKS-SMA 2
 LAPORAN PEMBINAAN USAHA KESEHATAN SEKOLAH ( UKS )
Puskesmas :
Kecamatan :

Sarana Pendukung Kegiatan UKS

Tidak Langsung

Saluran Pemb. Air Limbah (

Kebun Sekolah TO GA Warung Sekolah Sarana Olah Raga Sarana Ibadah Laboratorium
SPAL )
No. Kelurahan / Desa Nama Sekolah

Ada, Baik / Bersih

Ada, Baik / Bersih

Ada, Baik / Bersih

Ada, Baik / Bersih

Ada, Tdk Baik

Ada, Tdk Baik

Ada, Tdk Baik

Ada, Kotor

Ada, Kotor

Ada, Kotor

Ada, Kotor
Tidak Ada

Tidak Ada

Tidak Ada

Tidak Ada

Tidak Ada

Tidak Ada

Tidak Ada
Ada, Baik

Ada, Baik

Ada, Baik
1 MB Ketapang SMAN 4 Sampit 1 1 1 1 2 X 1
2 SMKN 2 Sampit 1 1 1 5 1 X 1
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23

346170162.xlsx\UKS-SMA 3
 LAPORAN PEMBINAAN USAHA KESEHATAN SEKOLAH ( UKS )
Puskesmas :
Kecamatan :

ndukung Kegiatan UKS

dak Langsung

Pagar Sekolah Lain-lain*)

No. Kelurahan / Desa Nama Sekolah Lain lain

Ada, Tdk Baik

Ada, Tdk Baik

Tidak Ada

Tidak Ada
Ada, Baik

Ada, Baik
1 MB Ketapang SMAN 4 Sampit 1
2 SMKN 2 Sampit 1
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23

346170162.xlsx\UKS-SMA 4
 LAPORAN PEMBINAAN USAHA KESEHATAN SEKOLAH ( UKS )
Puskesmas :
Kecamatan :

Kegiatan U K S

Paket Minimal Paket Standar Paket Optimal

Jumlah Pembinaan
Jumlah Kader Jumlah Keg. Jumlah Pem. Kesehatan Periodik ( 6 bl Jumlah Konseling

UKGS Tahap II ( Jumlah Sikat Gigi

Jlh. Penyuluhan Kesehatan tmsk.
Jumlah Imunisasi Lingkungan Sekolah

Jumlah Penjaringan Kesehatan

Jumlah Pengawasan Warung

Kesehatan Sekolah P3 sekali ) Kesehatan Remaja
Sehat
No. Kelurahan / Desa Nama Sekolah

Murid SD sederajat ( > 10

Pemberantasan Sarang

Murid SLTP / sederajat

UKGS Tahap I

Lingkungan Sekolah

Tajam Pendengaran
TT ( Kelas III SD )
TT ( Kelas II SD )

Piket Kebersihan

Sekolah
Pengukuran Lila

Masal )
Dokter Kecil

Kecelakaan
Angg. PMR

Periksa HB
Angg. SBH

BB dan TB
DT ( Kls I )

Penyakit
TT WUS

Nyamuk

tahun )
Visus
1 MB Ketapang SMAN 4 Sampit 1
2 SMKN 2 Sampit
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23

346170162.xlsx\UKS-SMA 5
 No.

23
22
21
20
19
18
17
16
15
14
13
12
11
10
9
8
7
6
5
4
3
2
Puskesmas
Kecamatan

1 MB Ketapang

346170162.xlsx\UKS-SMA 6
Kelurahan / Desa
:
:

Kegiatan U K S

SMKN 2 Sampit
SMAN 4 Sampit
Nama Sekolah
Jumlah Konseling
Kesehatan Remaja

Murid SLTA / sederajat

UKGS Tahap III ( Jumlah Periksa

Paket Optimal

Gigi & Tindakan )

1

Jumlah Kebun Sekolah / TOGA

Jumlah Anggota Dana Sehat / J P K

Jumlah Pemantauan Kesegaran

Paket

Jasmani
Paripurna

ALB ( Anak Luar Biasa )

ALB dilayani
Jlh Yankes ALB

Pemberian Obat Cacing

Lain-lain

Pemberian Kapsul Yodium

Kunjungan TP UKS Kabupaten

Kunjungan TP UKS Kecamatan

Lintas Sektor

Persiapan Sekolah Sehat

LAPORAN PEMBINAAN USAHA KESEHATAN SEKOLAH ( UKS )
 24
25
TOTAL

Mengetahui:
Kepala Puskesmas
Kecamatan

NIP.

- - - - - - -
- - -
- - - - - - -
- - - - - - - - -
- -
- - - - -
- - - - - -
- - - - - - -

346170162.xlsx\UKS-SMA 7
 24
25
TOTAL
Sampit,
Mengetahui:
Kepala Puskesmas
Kecamatan Penanggung Jawab Program Promkes

NIP. NIP.

- - - - - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - -

346170162.xlsx\UKS-SMA 8
 24
25
TOTAL

Mengetahui:
Kepala Puskesmas
Kecamatan

NIP.

- - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - -

346170162.xlsx\UKS-SMA 9
 24
25
TOTAL

Mengetahui:
Kepala Puskesmas
Kecamatan

NIP.

- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -

346170162.xlsx\UKS-SMA 10
 24
25
TOTAL

Mengetahui:
Kepala Puskesmas
Kecamatan

NIP.

- - - - - - - 10 - - - - 2 2 - 2 2 - - - - -
- - - - - - - 9 - - - - 2 2 - 2 2 - - - - -
- - - - - - - - - - - - 2 2 - 2 2 - - - - -
- - - - - - - 10 - - - - 2 2 - 2 2 - - - - -
- - - - - - - 10 - - - - 2 2 - 2 2 - - - - -
- - - - - - - 2 - - - - 2 2 - 2 2 - - - - -
- - - - - - - 2 - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - 2 2 - 2 2 - - - - -

346170162.xlsx\UKS-SMA 11
 24
25
TOTAL

Mengetahui:
Kepala Puskesmas
Kecamatan

NIP.

- 2 - - - 2 - - 1 - - -
- 2 - - - 1 - - 1 - - -
- 2 - - - - - - 1 - - -
- 2 - - - 1 - - 1 - - -
- 2 - - - - - - 1 - - -
- 2 - - - - - - 1 - - -
- - - - - - - - 1 - - -
- 2 - - - 1 - - 1 - - -

346170162.xlsx\UKS-SMA 12


346170162.xlsx\UKS-SMA 13


346170162.xlsx\UKS-SMA 14


346170162.xlsx\UKS-SMA 15


346170162.xlsx\UKS-SMA 16
 6
5
0 40
10
4
5
6
4
0
5
0
0
0
0
0
42 42 42 42 42
28 28 28 28 28
10 10 10 10 10
55 55 55 55 55
33 33 33 33 33
32 32 32 32 32
33 33 33 33 33
14 14 14 14 14
14 14 14 14 14
10 10 10 10 10
19 19 19 19 19
7 7 7 7 7
18 18 18 18 18
15 15 15 15 15
26 26 26 26 26
8 8 8 8 8
14 14 14 14 14
8 8 8 8 8
31 31 31 31 31
17 17 17 17 17
30 30 30 30 30
48 48 48 48 48
45 45 45 45 45
10 10 10 10 10
15 15 15 15 15
74 74 74 74 74
15 15 15 15 15
8 8 8 8 8

346170162.xlsx\UKS-SMA 17


346170162.xlsx\UKS-SMA 18
346170162.xlsx\UKS-SMA 19
346170162.xlsx\UKS-SMA 20
346170162.xlsx\UKS-SMA 21
346170162.xlsx\UKS-SMA 22
 11 11 11 11 11
51 51 51 51 51
28 28 28 28 28
54 54 54 54 54
30 30 30 30 30
30 30 30 30 30
76 76 76 76 76
12 12 12 12 12
24

346170162.xlsx\UKS-SMA 23
 26

346170162.xlsx\UKS-SMA 24
346170162.xlsx\UKS-SMA 25
346170162.xlsx\UKS-SMA 26
346170162.xlsx\UKS-SMA 27
346170162.xlsx\UKS-SMA 28
346170162.xlsx\UKS-SMA 29
346170162.xlsx\UKS-SMA 30
 1
2
3

346170162.xlsx\UKS-SMA 31
 1
2
3

346170162.xlsx\UKS-SMA 32
 1
2
3

346170162.xlsx\UKS-SMA 33
 1
2
3

346170162.xlsx\UKS-SMA 34
 1
2
3

346170162.xlsx\UKS-SMA 35
 1
2
3

346170162.xlsx\UKS-SMA 36
 Total 784

346170162.xlsx\UKS-SMA 37
 Total

22 Februari 2017

346170162.xlsx\UKS-SMA 38
 Total

Mengetahui :
Kepala Puskesmas ................................................
Kecamatan ................................................................

NIP.

346170162.xlsx\UKS-SMA 39
 Total

22 Februari 2017
Penanggung Jawab Program Promkes,

NIP.

346170162.xlsx\UKS-SMA 40
 Total

Mengetahui :
Kepala Puskesmas ................................................
Kecamatan ................................................................

NIP.

346170162.xlsx\UKS-SMA 41
 Total

22 Februari 2017
Penanggung Jawab Program Promkes,

NIP.

346170162.xlsx\UKS-SMA 42
 LAPORAN PEMBINAAN USAHA KESEHATAN SEKOLAH ( UKS )
Puskesmas :
Kecamatan :

Jumlah Tenaga Jumlah Murid dan Penjaringan Sekolah dg. Program UKS

Administrasi Kegiatan UKS Perlengkapan Kegiatan UKS Peralatan Kegiatan UKS

Program Kerja / Rencana Kegiatan

Struktur Organisasi
Guru Seluruhnya

Buku Pem. Kesehatan AS

Papan Nama

KMS AS Perempuan
No. Kelurahan / Desa Nama Sekolah

KMS AS Laki-laki
Guru UKS

Ruang / Pojok UKS

Lemari / Kotak P3K

Non Guru
Total

Pembalut Segitiga
Poster Kesehatan

Timbangan Injak
Tempat Tidur

Bidai / Spalk
I II III IV V VI (7+8+9+10

Buku Sakit

Tandu
+11+12)

346170162.xlsx\UKS-SMP 43
HATAN SEKOLAH ( UKS ) LAPORAN PEMBINAAN USAHA KESEHATAN SEKOLAH ( UKS )
Puskesmas : Triwulan :
Kecamatan : Tahun :

Sekolah dg. Program UKS Sarana Pendukung Kegiatan UKS

Peralatan Kegiatan UKS Bahan Habis Pakai Langsung

Temp. Sampah Temp. Cuci Tangan Air Mengalir /

S A B W C / Jamban

Alkes & Obat Bukan Standar

Bertutup Kran

Microtoise / Pengukur TB
No. Kelurahan / Desa Nama Sekolah

Alkes (Macam)

Obat (Macam)
Snellen Chart

Tidak Berfungsi

Tidak Berfungsi

Tidak Berfungsi

Tidak Berfungsi
Tidak Ada

Tidak Ada

Tidak Ada

Tidak Ada
Berfungsi

Berfungsi

Berfungsi

Berfungsi
346170162.xlsx\UKS-SMP 44
 LAPORAN PEMBINAAN USAHA KESEHATAN SEKOLAH ( UKS )
Puskesmas :
Kecamatan :

Sarana Pendukung Kegiatan UKS

Tidak Langsung

Saluran Pemb. Air Limbah (

Kebun Sekolah TO GA Warung Sekolah Sarana Olah Raga Sarana Ibadah Laboratorium
SPAL )
No. Kelurahan / Desa Nama Sekolah

Ada, Baik / Bersih

Ada, Baik / Bersih

Ada, Baik / Bersih

Ada, Baik / Bersih

Ada, Tdk Baik

Ada, Tdk Baik

Ada, Tdk Baik

Ada, Kotor

Ada, Kotor

Ada, Kotor

Ada, Kotor
Tidak Ada

Tidak Ada

Tidak Ada

Tidak Ada

Tidak Ada

Tidak Ada

Tidak Ada
Ada, Baik

Ada, Baik

Ada, Baik

346170162.xlsx\UKS-SMP 45
 LAPORAN PEMBINAAN USAHA KESEHATAN SEKOLAH ( UKS )
Puskesmas :
Kecamatan :

ndukung Kegiatan UKS

dak Langsung

Pagar Sekolah Lain-lain*)

No. Kelurahan / Desa Nama Sekolah Lain lain

Ada, Tdk Baik

Ada, Tdk Baik

Tidak Ada

Tidak Ada
Ada, Baik

Ada, Baik

346170162.xlsx\UKS-SMP 46
 No.
Puskesmas
Kecamatan

346170162.xlsx\UKS-SMP 47
Kelurahan / Desa
:
:

Nama Sekolah

Jlh. Penyuluhan Kesehatan tmsk.

UKGS Tahap I

DT ( Kls I )

TT ( Kelas II SD )

TT ( Kelas III SD )
Jumlah Imunisasi
Paket Minimal

TT WUS

Piket Kebersihan
Lingkungan Sekolah
Sehat

Pemberantasan Sarang
Nyamuk
Jumlah Pembinaan
Lingkungan Sekolah

Dokter Kecil

Angg. PMR
Jumlah Kader
Kesehatan Sekolah

Angg. SBH

Penyakit
P3

Kecelakaan
Jumlah Keg.

Jumlah Penjaringan Kesehatan

BB dan TB

Visus
Paket Standar

Tajam Pendengaran
sekali )

Pengukuran Lila

Periksa HB
Jumlah Pem. Kesehatan Periodik ( 6 bl
LAPORAN PEMBINAAN USAHA KESEHATAN SEKOLAH ( UKS )

Kegiatan U K S

UKGS Tahap II ( Jumlah Sikat Gigi

Masal )

Jumlah Pengawasan Warung

Sekolah
Murid SD sederajat ( > 10
tahun )

Murid SLTP / sederajat

Jumlah Konseling
Kesehatan Remaja
Paket Optimal
 No.
Puskesmas
Kecamatan

346170162.xlsx\UKS-SMP 48
Kelurahan / Desa
:
:

Kegiatan U K S

Nama Sekolah
Jumlah Konseling
Kesehatan Remaja

Murid SLTA / sederajat

UKGS Tahap III ( Jumlah Periksa

Paket Optimal

Gigi & Tindakan )

Jumlah Kebun Sekolah / TOGA

Jumlah Anggota Dana Sehat / J P K

Jumlah Pemantauan Kesegaran

Paket

Jasmani
Paripurna

ALB ( Anak Luar Biasa )

ALB dilayani
Jlh Yankes ALB

Pemberian Obat Cacing

Lain-lain

Pemberian Kapsul Yodium

Kunjungan TP UKS Kabupaten

Kunjungan TP UKS Kecamatan

Lintas Sektor

Persiapan Sekolah Sehat

LAPORAN PEMBINAAN USAHA KESEHATAN SEKOLAH ( UKS )
 TOTAL

Mengetahui:
Kepala Puskesmas
Kecamatan

NIP.

- - - - - - -
- - -
- - - - - - -
- - - - - - - - -
- -
- - - - -
- - - - - -
- - - - - - -

346170162.xlsx\UKS-SMP 49
 TOTAL
Sampit,
Mengetahui:
Kepala Puskesmas
Kecamatan Penanggung Jawab Program Promkes

NIP. NIP.

- - - - - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - -

346170162.xlsx\UKS-SMP 50
 TOTAL

Mengetahui:
Kepala Puskesmas
Kecamatan

NIP.

- - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - -

346170162.xlsx\UKS-SMP 51
 TOTAL

Mengetahui:
Kepala Puskesmas
Kecamatan

NIP.

- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -

346170162.xlsx\UKS-SMP 52
 TOTAL

Mengetahui:
Kepala Puskesmas
Kecamatan

NIP.

- - - - - - - 10 - - - - 2 2 - 2 2 - - - - -
- - - - - - - 9 - - - - 2 2 - 2 2 - - - - -
- - - - - - - - - - - - 2 2 - 2 2 - - - - -
- - - - - - - 10 - - - - 2 2 - 2 2 - - - - -
- - - - - - - 10 - - - - 2 2 - 2 2 - - - - -
- - - - - - - 2 - - - - 2 2 - 2 2 - - - - -
- - - - - - - 2 - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - 2 2 - 2 2 - - - - -

346170162.xlsx\UKS-SMP 53
 TOTAL

Mengetahui:
Kepala Puskesmas
Kecamatan

NIP.

- 2 - - - 2 - - 1 - - -
- 2 - - - 1 - - 1 - - -
- 2 - - - - - - 1 - - -
- 2 - - - 1 - - 1 - - -
- 2 - - - - - - 1 - - -
- 2 - - - - - - 1 - - -
- - - - - - - - 1 - - -
- 2 - - - 1 - - 1 - - -

346170162.xlsx\UKS-SMP 54


346170162.xlsx\UKS-SMP 55


346170162.xlsx\UKS-SMP 56


346170162.xlsx\UKS-SMP 57


346170162.xlsx\UKS-SMP 58
 6
5
0 40
10
4
5
6
4
0
5
0
0
0
0
0
42 42 42 42 42
28 28 28 28 28
10 10 10 10 10
55 55 55 55 55
33 33 33 33 33
32 32 32 32 32
33 33 33 33 33
14 14 14 14 14
14 14 14 14 14
10 10 10 10 10
19 19 19 19 19
7 7 7 7 7
18 18 18 18 18
15 15 15 15 15
26 26 26 26 26
8 8 8 8 8
14 14 14 14 14
8 8 8 8 8
31 31 31 31 31
17 17 17 17 17
30 30 30 30 30
48 48 48 48 48
45 45 45 45 45
10 10 10 10 10
15 15 15 15 15
74 74 74 74 74
15 15 15 15 15
8 8 8 8 8

346170162.xlsx\UKS-SMP 59


346170162.xlsx\UKS-SMP 60
346170162.xlsx\UKS-SMP 61
346170162.xlsx\UKS-SMP 62
346170162.xlsx\UKS-SMP 63
346170162.xlsx\UKS-SMP 64
 11 11 11 11 11
51 51 51 51 51
28 28 28 28 28
54 54 54 54 54
30 30 30 30 30
30 30 30 30 30
76 76 76 76 76
12 12 12 12 12
24

346170162.xlsx\UKS-SMP 65
 26

346170162.xlsx\UKS-SMP 66
346170162.xlsx\UKS-SMP 67
346170162.xlsx\UKS-SMP 68
346170162.xlsx\UKS-SMP 69
346170162.xlsx\UKS-SMP 70
346170162.xlsx\UKS-SMP 71
346170162.xlsx\UKS-SMP 72
 1
2
3

346170162.xlsx\UKS-SMP 73
 1
2
3

346170162.xlsx\UKS-SMP 74
 1
2
3

346170162.xlsx\UKS-SMP 75
 1
2
3

346170162.xlsx\UKS-SMP 76
 1
2
3

346170162.xlsx\UKS-SMP 77
 1
2
3

346170162.xlsx\UKS-SMP 78
 Total -

346170162.xlsx\UKS-SMP 79
 Total

22 Februari 2017

346170162.xlsx\UKS-SMP 80
 Total

Mengetahui :
Kepala Puskesmas ................................................
Kecamatan ................................................................

NIP.

346170162.xlsx\UKS-SMP 81
 Total

22 Februari 2017
Penanggung Jawab Program Promkes,

NIP.

346170162.xlsx\UKS-SMP 82
 Total

Mengetahui :
Kepala Puskesmas ................................................
Kecamatan ................................................................

NIP.

346170162.xlsx\UKS-SMP 83
 Total

22 Februari 2017
Penanggung Jawab Program Promkes,

NIP.

346170162.xlsx\UKS-SMP 84
1 Jumlah Tenaga
Guru Seluruhnya
Guru UKS
Non Guru
2 Jumlah Murid dan Penjaringan

3 Sekolah dg. Program UKS

a Struktur Organisasi
b Papan Nama
c Program Kerja / Rencana Kegiatan
d Administrasi Kegiatan UKS
1 Buku Sakit
2 Buku Pem. Kesehatan AS
3 KMS AS Laki-laki
4 KMS AS Perempuan
e Perlengkapan Kegiatan UKS
1 Ruang / Pojok UKS
2 Tempat Tidur
3 Lemari / Kotak P3K
4 Poster Kesehatan
f Peralatan Kegiatan UKS
1 Tandu
2 Bidai / Spalk
3 Pembalut Segitiga
4 Timbangan Injak
5 Microtoise / Pengukur TB
6 Snellen Chart
g Bahan Habis Pakai
1 Alkes (Macam)
2 Obat (Macam)
3 Alkes & Obat Bukan Standar
4 Sarana Pendukung Kegiatan UKS
a Langsung
1 S A B
2 W C / Jamban
3 Temp. Sampah Bertutup
4 Temp. Cuci Tangan Air Mengalir / Kran
b Tidak Langsung
1 Saluran Pemb. Air Limbah ( SPAL )
2 Kebun Sekolah
3 TO GA
4 Warung Sekolah
5 Sarana Olah Raga
6 Sarana Ibadah
7 Laboratorium
8 Pagar Sekolah
5 Kegiatan U K S
a Paket Minimal
1 Jlh. Penyuluhan Kesehatan tmsk. UKGS Tahap I
2 Jumlah Imunisasi
3 DT ( Kls I )
4 TT ( Kelas II SD )
5 TT ( Kelas III SD )
6 TT WUS
7 Jumlah Pembinaan Lingkungan Sekolah Sehat
8 Piket Kebersihan Lingkungan Sekolah
 9 Pemeriksaan Jentik Berkala
10 Pemberantasan Sarang Nyamuk
b Paket Standar
1 Jumlah Kader Kesehatan Sekolah
Dokter Kecil
Angg. PMR
Angg. SBH
2 Jumlah Keg. P 3
Penyakit
Kecelakaan
3 Jumlah Penjaringan Kesehatan
4 Jumlah Pem. Kesehatan Periodik ( 6 bl sekali )
BB dan TB
Visus
Tajam Pendengaran
Pengukuran Lila
Periksa HB
UKGS Tahap II ( Jumlah Sikat Gigi Masal )
Jumlah Pengawasan Warung Sekolah
c Paket Optimal
Jumlah Konseling Kesehatan Remaja
Murid SD sederajat ( > 10 tahun )
Murid SLTP / sederajat
Murid SLTA / sederajat
UKGS Tahap III ( Jumlah Periksa Gigi & Tindakan )
Jumlah Kebun Sekolah / TOGA
Jumlah Anggota Dana Sehat / J P K
d Paket Paripurna
Jumlah Pemantauan Kesegaran Jasmani
e Jlh Yankes ALB
ALB ( Anak Luar Biasa )
ALB dilayani
f Lain-lain
Pemberian Obat Cacing
Pemberian Kapsul Yodium
g Lintas Sektor
Kunjungan TP UKS Kabupaten
Kunjungan TP UKS Kecamatan
Persiapan Sekolah Sehat