Cause of Death 2

dr. Dwi Rahayu Darusman

RA2 RSHAM

Anamnesis Pribadi Sudah dibacakan tanggal 21-10-2016

Nama : Herris Sitinjak
Jenis Kelamin : Laki-laki
Umur : 51 tahun
Alamat : Jl. Pendidikan Gg. Baru Dusun III a Marindal I Pimpinan Sidang
No. RM : 68.86.05 dr.Bistok Sihombing, Sp.PD
Tanggal masuk : 10-10-2016, pukul 20.30 wib
Tanggal Exitus : 11-10-16, pukul 22.30 wib
Lama Rawatan : 1 hari 2 jam 30 menit

Diagnosa Masuk / Diagnosa Ruangan

Sirosis hepatis dekompensata dd kompensata + susp DVT + Hipoalbuminemia + hipoglikemia + hiponatremia hipoosmolar
+ hiperkalemia + post PSMBA ec gastritis erosiva dd ulcer bleeding dd stress ulcer
Resume Dinamika Rawatan
Laki-laki, 51 tahun, datang dengan keluhan perut membesar dialami os sejak 1 bulan dan dirasakan menyesak 1 minggu
terakhir. Sesak nafas dijumpai. Sesak tidak berhubungan dengan aktivitas dan cuaca. Batuk berdahak dijumpai , dahak sulit
dikeluarkan. Batuk darah tidak dijumpai. Mual tidak dijumpai, muntah tidak dijumpai, muntah hitam tidak dijumpai,
demam tidak dijumpai. Riwayat BAK sepeti teh pekat dijumpai,volume 600cc/hari. Mata kuning dijumpai, riwayat
minum jamu dijumpai, minum alkohol tidak dijumpai. Riwayat sakit kuning sebelumnya tidak dijumpai. Kedua kaki
bengkak dijumpai dalam 3 bulan terakhir, riwayat minum OAT dijumpai selama 6 bulan, riwayat sakit hepatitis tidak
dijumpai, riwayat sakit DM tidak dijumpai, riwayat BAB hitam dijumpai dalam 1 minggu terakhir, selera makan menurun
dijumpai dalam 2 bulan ini, BB menurun 5 kg dalam 2 bulan terakhir.
Keadaan umum dan keadaan penyakit : penderita dengan keadaaan umum sedang, dengan vital sign Sens = compos mentis,
TD: 80/50 mmHg, Nadi :76x/menit, reg, t/v cukup, RR : 28 x/menit, T : 36C, dengan keluhan utama perut membesar.

Follow up
Tgl Kegiatan Hasil
10/10/16 Follow up S : Badan lemas (+)
interna O : Sens : apatis
TD : 80/50 mmHg, HR : 76 x /i/reg, RR : 28 x/i, T : 36OC, uop= 600cc/hr, LP Berdiri : 109
cm, LP Baring : 100 cm
PD : Kepala : Mata : Anemis (-/-), ikterik (+/+),
Telinga/Hidung/Mulut : dalam batas normal
Leher : TVJ R-2 cmH20, trakea medial, pemb. KGB (-)
Thoraks : Inspeksi : Spider nevi (-)
SP: bronchial
ST: ronkhi basah pada lapangan paru tengah kiri dan kanan
Abdomen: simetris membesar, vena kolateral (-), soepel, hepar/spleen/ren: tidak
teraba, peristaltik (+) normal, shifting dullness (+), undulasi (+), double
sound (+)
Ekstremitas sup: oedem (-/-)
inf: oedem pretibial (+/+)
A: penurunan kesadaran ec syok sepsis dd/ HE dd/ pneumoni dd/ urosepsis dd/ elektrolit
imbalance (ec Pneumonia dd/Urosepsis), dd/ Hepatic encephalopati+ hipoglikemia +
hiponatremia hipoosmolar + PSMBA ec varises bleeding dd stress ulcer dd ulkus bleeding +
AKI std RISK + hyperkalemia + susp DVT + asidosis metabolic
P: Tirah Baring, O2 2-4 liter/ menit via Nasal kanul, pasang NGT (puasa 6-8 jam) IVFD NaCl
0,9% cor 1 fls,jika TD < 100 mmHg, levosol 8 mg dalam 50 cc NaCl 0,9% via syringe pump
mulai dosis 0,01 ug (0,19 cc/jam) max 9,5 cc/jam, bolus D40% 1 fls, inj. Omeprazole 40
mg/12 jam
Laboratorium tgl 09/10/2016
Hb : 14,1 g%, Leukosit : 8.550/mm3, Thrombosit : 108.000/ mm3, Ht : 39 %, MCV : 85 fl,
MCH : 30,5 pg, MCHC : 36,1 dl (Kesan : trombositopenia),
Neu: 89,40%, Lim: 3,4%, Mon: 7 %, Eos: 0,0%, Bas: 0,2%
Neut. absolut: 7,64x103/uL, Limf. Absolute: 0,29 x103/uL, Mon. absolut:0,6 x103/uL, Eos.
absolut: 0,00 x 103/uL, Bas. absolut: 0,02 x103/uL.
KGD sewaktu: 71 mg/dL,
Ginjal: BUN: 53mg/dL, Ureum 113 mg/dL, Kreatinin 0,76 mg/dL,
Elektrolit: Na 121 mEq/L, K: 6,9 mEq/L, Cl:89 mEq/L (kesan : hiponatremia delusional )
Osmolaritas : ((2xNa) + KGD/18 = (2x121) + 71/18 = 245.9) kesan : hipoosmolar
Albumin 2,2 (kesan : hipoalbuminemia
Fibrinogen : 284 mg/dL
D-dimer : 1500 ng/mL
EKG: Irama : sinus ritme, QRS rate : 80 x/I, normoaxis, P wave 0,07 , PR
interval :0,14, QRS duration: 0,078 , ST segmen : Normal, LVH (-), VES (-)
KESAN : SINUS RITME
 Cause of Death 2
dr. Dwi Rahayu Darusman
RA2 RSHAM

11/10/16 Follow up S : Lemas (+), muntah hitam (+)

interna O : Sens : apatis
TD : 70-90/pp mmHg, HR : 100-112 x /i/reg, RR : 18-28 x/i, T : 35,4-36.7OC, KGD : 50
mg/dL, uop= 600cc/hr, LP Berdiri : 109 cm, LP Baring : 100 cm
PD : Kepala : Mata : Anemis (-/-), ikterik (+/+),
Telinga/Hidung/Mulut : dalam batas normal
Leher : TVJ R-2 cmH20, trakea medial, pemb. KGB (-)
Thoraks : Inspeksi : Spider nevi (-)
SP: bronkial
ST: ronkhi basah pada lapangan paru tengah kiri dan kanan
Abdomen: simetris membesar, , vena kolateral (-), soepel, hepar/spleen/ren: tidak
teraba, peristaltik (+) normal, shifting dullness (+), undulasi (+), double
sound (+)
Ekstremitas sup: oedem (-/-)
inf: oedem pretibial (+/+)
A: penurunan kesadaran ec dd/ Hipoglikemia dd/ Hiponatremia dd/ syok sepsis (ec Pneumonia
dd/Urosepsis), dd/ Hepatic encephalopati+ hipoglikemia + hiponatremia hipoosmolar + syok
sepsis ec pneumonia dd urosepsis + PSMBA ec varises bleeding ddstress ulcer dd ulkus
bleeding + AKI std RISK + hyperkalemia + susp DVT + asidosis metabolic.
P: Tirah Baring, diet sonde via NGT, O2 2-4 liter/ menit via Nasal kanul, NGT dan kateter
terpasang, IVFD D10% 20 gtt/i, IVFD Aminofusin hepar 1 fls/hari s/s aserine 10 gtt/i, Bolus
Dextrose 40 % 2 fl, Inj. Cefotaxime 2g/8 jam, inj. Omeprazole 40 mg/ 12 jam, drips
Ciprofloxacin 400 mg/ 12 jam IV, sukralfat syr 3xCII, Levosol 8 mg dalam 50 cc NaCl 0,9%
via syringe pump mulai dosis 0,01 mg/kgBB, maximal 9,5 cc/jam, naikkan 0,2 cc/jam tiap 15
menit, target MAP 65 mmHg.

Anjuran:
USG abdomen, kultur darah, kultur urin, cek viral marker, HST (APTT, PT, INR, TT), AGDA,
konsul PAI, konsul nefologi, konsul PTI, konsul HOM, folket vital sign/jam, rencana perawatan
di ICU/HDU.
Cek KGD/30 menit
Bila 3x berturut-turut 100-200 g/dl -> cek/2 jam
Bila 3x berturut-turut 100-200 g/dl -> cek/4 jam
Bila KGD < 50 -> 2 fl D 40%
Bila KGD < 100 -> 1 fl D 40%
Bi;a KGD > 200 -> aff D 10% sementara
Laboratorium tgl. 11/10/2016:
Hb : 14,9 g%, Leukosit : 15.250/mm3, Thrombosit : 96.000/ mm3, Ht : 43 %, MCV : 89 fl,
MCH : 30,7 pg, MCHC : 34,4 dl (Kesan : Leukositosis, trombositopenia),
Neu: 93,40%, Lim: 2,2%, Mon: 4,30 %, Eos: 0,0%, Bas: 0,1%
Neut. absolut: 14,25x103/uL, Limf. Absolute: 0,33 x103/uL, Mon. absolut:0,65 x103/uL,
Eos. absolut: 0,00 x 103/uL, Bas. absolut: 0,02 x103/Ul, NRBC : 0,5, Retikulosit : 2,5%.
KGD sewaktu: 100 mg/dL,
IT Ratio : 0,05, Protrombin 36, kontrol 15 (R: 2,4), INR: 2,39 APTT: 45,5, control: 34,4
(R: 1,32), TT: 25,9, control 18,8 (R: 1,37), Ferritin : 303 ng/mL, Besi (Fe/iron)23 ug/dl,
TIBC 190 ug/dL.
Hati: Bilirubin total 9,1 mg/dL, Bilirubin direk 6,1 mg/dL, Fosfatase alkali (ALP) 123 U/L,
ALT/SGOT 216 U/L, ALT/SGPT 109 U/L. KGD sewaktu 100 mg/dL, asam laktat arteri 0,9
mmol/L, HBsAg; non reaktif, anti HCV non reaktif, hsCRP : 5,3 mg/dL, procalcitonin 5,11
ng/mL.
Analisa gas darah
pH 7,270, PCO2 11 mmgHg, pO2 195 mmgHg,, HCO3 5,1 mmol/L, Total CO2. 5,4 mmol/L,
Kelebihan basa (BE) -19 mmol/L, Saturasi O2 100%.
Jawaban Konsul PAI
A : Penurunan kesadaran ec dd :
- Elektrolit imbalance
- Sepsi berat
Pneumoni Hap ec TB Paru
PSMBA ec Variceal Bleeding dd:
Stress Ulcer
- Ulkus Bleeding
Sirosis Hepatis
AKI pre Renal std I
Hiperkalemia
High Risk Trombosis
P : - IVFD NaCl 0,9 % 30 gtt/i
- Inj. Cefotaxim 1 gr/8jam (ST)
- Ciprofloxacin 200 mg/12 jam/IV (ST)
Anjuran :
- Kultur sputum/ST, BTA ds 3x jika KU stabil
- Kultur darah/ST
- Konsul kardiologi
- AGDA
 Cause of Death 2
dr. Dwi Rahayu Darusman
RA2 RSHAM

Jawaban konsul HOM

A : - High risk thrombosis
- Susp DVT dd selulitis
P : - Saat ini terapi sesuai TS DPJP
Anjuran : Cek AT-III, HST

Jawaban konsul PTI :

A : Penurunan kesadaran ec sepsis ec pneumoni dd TB Paru
dd elektrolit imbalance
dd hipoglikemi
dd Hepatic encephalopathy
Sepsis berat ec pneumonia dd TB Paru
P : - Inj. Cefotaxim 1 gr/ 8 jm IV
- Drips Ciprofloxacin 200 mg / 24 jam IV
Anjuran : Kultur darah, kultur sputum, procalcitonin
Hasil kultur darah : Tidak ditemukan pertumbuhan bakteri
11/10/16 Follow up S : os apnea
Pukul 22.15 interna O : Sens : koma
TD tidak terukur, nadi tidak teraba, dilakukan RJPO selama lima belas menit dengan oksigenasi
yang adekuat namun vital sign tidak membaik. Pupil dilatasi makssimal, dolls eyes (-). Pasien
dinyatakan exit di hadapan keluarga, perawat, dan dokter muda pada pukul 22.30 wib dengan
penyebab kematian syok sepsis.

Follow ketat per 15 menit:

Pukul Sens TD Nadi RR Temp Keterangan
(WIB) (mmhg) (x/i) (x/i) (C)
15.00 Coma 70/pTtb 24 36,0 KGD : 81, Levo : 5,2
15.15 Coma 60/p Ttb 20 36,0 Levo : 5,4
15.30 Coma 70/p Ttb 24 36,1 KGD : 121, Levo : 5,6
15.45 Coma 70/p Ttb 20 36,1 Levo : 5,8
16.00 Coma 70/p Ttb 20 36,0 KGD : 105, Levo : 6,0
16.15 Coma 70/p Ttb 24 36,0 Levo : 6,2
16.30 Coma 70/p Ttb 20 36,0 KGD : 102, Levo ; 6,4
16.45 Coma 70/p Ttb 24 36,0 Levo : 6,6
17.00 Coma 70/p Ttb 20 35,3 KGD : 100, Levo : 6,8
17.15 Coma 80/p Ttb 20 35,6 Levo : 7,0
17.30 Coma 80/p Ttb 24 35,6 KGD : 98, Levo : 7,2. Bolus dextrose 40%
17.45 Coma 80/p Ttb 20 35,8 Levo : 7,4
18.00 Coma 80/p Ttb 24 35,8 KGD : 68, Levo : 7,6. Bolus dextrose 40%
19.00 Coma 80/p Ttb 24 35,6 KGD : 120, Levo : 7,8
20.00 Coma 70/p Ttb 24 35,6 KGD : 110, Levo : 8,0
21.00 Coma 80/p Ttb 24 36,2 KGD : 155, Levo : 8,2
22.00 Coma 60/p Ttb 24 36,4 KGD : 160, Levo : 8,4
22.15 Coma /p Ttb RJPO 5 siklus
22.30 Exit - - - - Refleks cahaya (-), refleks kornea (-), pupil dilatasi
maksimal, pasien dinyatakan meninggal di hadapan
keluarga pasien, koas, dan perawat
COD : Syok Sepsis dd/ Tromboemboli

Presentator : dr. Dwi Rahayu Darusman Dokter Ruangan : dr. Sahat Ericson
dr. Aprilia Jati
COW : dr. Olga Yanti dr. Dwi Rahayu
dr. Ernita Sinaga dr. Catur

dr. Meifina Pane, MKed(PD) Sp.PD

DKR : dr. Bistok Sihombing, Sp.PD