6

STUDI KASUS
HERNIA TALI PUSAR : 3 LAPORAN KASUS YANG JARANG DIJUMPAI
ABSTRAK
Herniasi dari tali pusar bawaan jarang terjadi pada bayi baru lahir dan
kadang-kadang terkait dengan penyakit lainnya. Disini, kami melaporkan tiga
kasus yang tidak biasa dari kasus hernia tali pusat. Kasus pertama dikaitkan
dengan utero pengeluaran isi dari seluruh usus kecil melalui hernia yang mungkin
pecah dari tali pusat dan dua kasus lainnya telah dikaitkan dengan patent
vitellointestinal duct (PVID). Semua kasus telah berhasil ditangani.

Kata kunci: Hernia dari tali pusat, pengeluaran isi usus, Patent vitellointestinal
duct, obstruksi usus Neonatal, atresia usus, stenosis kolon

RANGKAIAN KASUS

KASUS 1
Lahir bayi perempuan cukup bulan, berat 2,5 kg dari hasil pernikahan
yang tidak sah, tampak pengeluaran isi usus melalui tali pusat. Pasien dilahirkan
di rumah dengan persalinan spontan pervaginam. Tidak ada riwayat pemeriksaan
antenatal yang dilakukan. Pasien diberikan resusitasi awal dalam hal menutupi
usus dengan kain kasa hangat yang direndam saline, memasang cairan infus,
pemberian antibiotik profilaksis, dan pemeriksaan awal.
Pasien diduga gastroschisis pada pemeriksaan awal; Namun, pemeriksaan
menyeluruh dalam kamar operasi menyatakan bahwa pengeluaran isi usus melalui
tali pusar yang melekat biasanya untuk cincin pusar; tidak ada kelainan dinding
perut. Sebuah garis kulit 1,5 cm yang menyelimuti bagian proksimal dari tali
pusat dan cincin (Gambar 1). Pengeluaran isi usus yang layak, berdinding tebal,
dan ditutupi dengan kulit fibrinous seperti yang terlihat dalam kasus gastroschisis.
Umbilikus itu ditelaah dan ditemukan sebuah cincin pusar yang menetap yang
diinsisi secara transversal untuk melebarkan luka untuk telaah lebih lanjut. Kulit
tersebut dibedah dengan teliti dan disatukan seluruh usus kecil hingga melintang
 7

ke usus besar transversal. Ada tingkatan pengeluaran (tipe I) atresia di jejunum

proksimal (Gambar 2); pada kelainan tali pusar, ada stenosis panjang 3 cm dari
usus besar naik dengan kelainan mesenterika (Gambar 3).

Gambar 1: pengeluaran isi usus melalui tali pusar. Pada lampiran menunjukkan
diseksi sangat teliti dari putaran yang kusut.

Gambar 2: atresia jejunum level Tipe I

 8

Gambar 3: Stenosis panjang kolon asending dengan kelainan mesentrika. Atresia

jejunum proksimal dapat terlihat

Kaitan kesalahan rotasi terhadap usus juga ditemukan. Reseksi jejunum

yang melebar dan anastomosis Jejuno-jejunum dilakukan hanya beberapa cm
kearah distal ke pertemuan DJ dan kolostomi terbentuk pada tingkat ascending
stenosis usus besar.
Masa perawatan setelah operasi yang sulit pada perut yang terbuka
berhasil dilaksanakan. Pasien mulai mengeluarkan feses melalui perut dan
dibuang pada hari ke 12 setelah operasi dengan kondisi klinis yang baik dengan
makanan dari ibu pasien sepenuhnya. Pasien di follow-up.

KASUS 2
Lahir bayi laki-laki cukup bulan, dengan berat lahir 2.7 kg dari hasil
pernikahan yang sah dan dilahirkan secara persalinan spontan pervaginam, dengan
massa di umbilikus. Setelah dilakukan resusitasi bayi baru lahir, kemudian dengan
hati-hati diperiksa dan ditemukan umbilikus yang biasanya dimasukkan kedalam
putaran usus yang terlihat di dasar tali pusat dan beberapa mukosa usus yang
muncul pada ekstrusi dari sisi tali pusar. Bagian proksimal dari tali dan cincin
pusar ditutupi dengan garis kulit 1 cm dari kulit normal (Gambar. 4). Mukosa
diekstrusi memiliki dua bukaan dan mekonium yang melewati satu lubang yang
 9

terbuka. Pasien dalam tanda vital yang stabil dan dioperasi elektif pada hari
berikutnya. Saat operasi, cincin pusar yang menetap pada putaran usus halus yang
mengalami hernia masuk melalui cincin ke dasar tali pusar. Mukosa yang ekstrusi
dimobilisasi dari tali pusar dan ditemukan menjadi PVID prolaps yang direseksi
dan dilakukan end-to-end ileo-ileal secara anastomosis. Pemulihan pasca operasi
berjalan dengan lancar. Pasien dipulangkan pada hari kelima pasca operasi dengan
kondisi klinis yang baik.

KASUS 3
Lahir bayi laki-laki cukup bulan, dengan berat lahir 2.9kg, dilahirkan
dengan massa di tengah perut. Riwayat perinatal normal. Pada pemeriksaan
umbilikus normalnya tidak dijumpai adanya kelainan pada dinding perut. Cincin
pusar yang menetap dan putaran usus yang mengalami herniasi ke dalam tali
pusar dan diselimuti dengan kantung seperti yang ditemukan pada omfalokel.
Sebuah garis kulit 2,5 cm melingkari dasar umbilikus. Bayi baru lahir
mengeluarkan feses dari mukosa yang ekstrusi di massa pusar (Gbr. 5). Diagnosis
awal pada pemeriksaan adalah omphalocel, namun secara rinci dijelaskan sebagai
herniasi tali pusar dengan PVID. Pada operasi, PVID dikonfirmasi dan reseksi dan
dilakukan end-to-end ileo-ileal secara anastomosis. Isi dikurangi menjadi perut
dan cincin pusar ditutup. pemulihan pasca operasi berjalan dengan lancar.

Gambar 4: Herniasi tali pusar dengan penurunan PVID

 10

DISKUSI
Hernia bawaan pada tali pusar adalah penonjolan dari usus halus dan dapat
pula rongga perut lainnya yang masuk ke dalam tali pusar yang mengalami
kegagalan penutupan cincin atau kegagalan pengembalian lengkap usus, yang
secara fisiologis hernia perut pusar sebagai diagnosa banding pada omphalocele
yang keliru dan mengacu pada kekurangan dinding perut. [1-3] sebuah garis kulit
normal selalu membungkus cincin pusar dan bagian proksimal dari tali pusar yang
biasanya pada kasus hernia tali pusar seperti yang ditampilkan dalam semua kasus
kami. Herniasi pada tali pusar dapat berkisar sebagian kecil dari seluruh usus
halus bersama dengan bagian dari usus besar. [2,3] Dalam kasus kedua sebagian
kecil dari usus halus yang mengalami herniasi tetapi dalam kasus ketiga usus
halus yang secara signifikan mengalami herniasi yang masuk ke dalam tali pusar
dan disimulasikan sebagai omphalocele namun adanya cincin pusar yang
permanen, tidak adanya kelainan dinding perut, dan lapisan kulit bagian proksimal
tali pusar dan cincin yang membantu membedakannya dengan hernia tali pusat.
PVID dan sisa-sisa yang juga dapat ditemukan di dalam tali pusat. [4] Dalam
kasus kedua dan ketiga kami, ditemukan adanya PVID yang prolaps. Isi Rongga
perut yang lainnya juga dapat mengalami herniasi ke dalam tali pusar. Hasaniya,
dkk melaporkan sebuah kasus herniasi hati dan kandung empedu ke dalam tali
pusar. [5]
Selama minggu 10-12 kehamilan, secara fisiologis herniasi usus ke dalam
coelom pusar kembali ke perut. Selama tinggal ke dalam coelom pusar, berbagai
masalah dapat terjadi. Mungkin akan terjadi kegagalan parsial pengembalian usus
kembali ke perut seperti yang terjadi di sebagian besar hernia tali pusar atau
mungkin kegagalan yang seperti dilansir oleh Gajdhar dkk [2]; dalam kasus
mereka seluruh usus halus termasuk cecum dan ascending colon yang herniasi ke
tali pusar dan ditutupi oleh membran. [2] Hal ini kadang-kadang dikaitkan dengan
atresia usus. [3] Masih jarang, usus yang mengalami hernia dapat distensi ke
dalam coelom pusar dapat mengakibatkan pecah yang membuktikan hal yang
mengancam. Haas dkk [1] melaporkan kematian janin disebabkan oleh pecahnya
tali pusar yang diikuti kedalam rahim usus serta pengeluaran isi perut dan
pecahnya pembuluh pusar.
 11

Pengeluaran isi perut yang mengapung dengan bebas ke dalam cairan

ketuban yang mungkin sesekali berputar sehingga mengakibatkan volvulus di
uterus yang menyebabkan hilangnya usus dan atresia usus. Sebelumnya kami
melaporkan kasus usus yang pendek bawaan dan atresia usus yang berhubungan
dengan hernia tali pusar; serupa dengan kejadian yang akan menyebabkan hasil
yang mengancam. [6]
Kaitan atresia pada usus dengan hernia tali pusar yang mungkin
disebabkan oleh terhambatnya suplai darah pada usus. Dalam kasus herniasi
pecahnya tali pusar, baik faktor pembuluh darah serta efek konstriksi pada tingkat
masuk / keluar dari tali pusar yang mungkin menjadi faktor penyebab. [1] Hal ini
mirip dengan penutupan gastroschisis yang berhubungan dengan tingkat masuk /
keluar atresia. [7] Dalam kasus pertama, pada tipe I proksimal jejunum atresia
pada tingkat keluar dan stenosis panjang usus besar pada tingkat masuk kelainan
di dinding tali pusar. Kelainan mesenterika pada tingkat stenosis usus besar dan
kelainan sedikit konstriksi pada tali pusar yang dapat dianggap sebagai penyebab
tidak cukupnya aliran yang mengarah ke usus atresia / stenosis dalam kasus
pertama.
Kesimpulannya, meskipun hernia tali pusar adalah kelainan yang mudah
dikendalikan dengan hasil yang baik; hal ini jarang mengakibatkan ke arah
komplikasi. Turunnya mukosa di PVID adalah kejadian yang dikenal sebagai
temuan dalam dua kasus ini. Kaitan herniasi tali pusar dengan uterus pada
pengeluaran isi usus, atresia usus, dan stenosis kolon merupakan tambahan baru
untuk literatur yang ada seperti pada penelitian yang dibacakan, untuk yang
terbaik pada pengetahuan kita tidak ada kasus serupa yang bisa diambil.
 12

DAFTAR PUSTAKA

1. Haas J, Achiron R, Barzilay E, Yinon Y, Bilik R, Gilboa Y. Umbilical cord

hernias: prenatal diagnosis and natural history. J Ultrasound Med. 2011; 30:1629-
32.
2. Gajdhar M, Kundal VK, Mathur P, Gajdhar M. Pitfalls in the umbilical pit: giant
hernia of the umbilical cord. BMJ Case Rep. 2013; 2013. pii: bcr2013009381.
3. Pal K, Ashri H, Al Wabari A. Congenital hernia of the cord. Indian J Pediatr. 2009;
76:319-21.
4. Gys B, Demaeght D, Hubens G, Ruppert M, Vaneerdeweg W. J Neonat Surg.
2014; 3:52.
5. Hasaniya NW, Premaratne S, Varnes PM, Shin D, Shim W. Hernia into the
umbilical cord with incarceration of liver and gall bladder in a newborn. J Pediatr
Surg Case Rep. 2013; 1:432-3.
6. Mirza B, Saleem M. Hernia of umbilical cord with congenital short gut. J Neonat
Surg. 2014; 3:26.
7. Houben C, Davenport M, Ade-Ajayi N, Flack N, Patel S. Closing gastroschisis:
diagnosis, management, and outcomes. J Pediatr Surg. 2009; 44:343-7.
 13

TINJAUAN PUSTAKA
HERNIA UMBILIKALIS

1. DEFINISI
Hernia merupakan protusi atau penonjolan isi suatu rongga melalui defek
atau bagian yang lemah dari dinding yang bersangkutan. Pada hernia abdomen, isi
perut menonjol melalui defek atau bagian lemah dari lapisan muskulo-aponeurotik
dinding perut. Hernia terdiri atas cincin, kantong, dan isi hernia.1,2,3,4,
Hernia terdiri atas tiga bagian, yaitu kantong hernia, isi kantong dan
pelapis hernia. Kantong hernia merupakan diverticulum dari peritoneum dan
mempunyai leher dan badan. Isi hernia dapat terdiri atas setiap struktur yang
ditemukan, dan dapat merupakan sepotong kecil omentum sampai organ padat
yang besar. Pelapis hernia dibentuk dari lapisan-lapisan dinding abdomen yang
dilewati oleh kantong hernia.6

Gambar 1. Bagian-bagian hernia. (1) Kantong hernia : pada hernia abdominalis

berupa peritoneum parietalis; (2) Isi hernia : berupa organ atau
jaringan yang keluar melalui kantong hernia. Pada hernia abdominalis
berupa usus; (3) Locus Minoris Resistence (LMR); (4) Cincin hernia;
Merupakan bagian locus minoris resistence yang dilalui kantong
 14

hernia; (5) Leher hernia : bagian tersempit kantong hernia yang sesuai
dengan kantong hernia.

Hernia umbilikalis merupakan hernia kongenital pada umbilikus yang

hanya ditutupi dengan peritoneum dan kulit.6

2. EPIDEMIOLOGI
Umbilikus adalah tempat umum terjadinya herniasi. Hernia umblikalis
lebih sering terjadi pada wanita, kegemukan dengan kehamilan berulang-ulang
merupakan prekusor umum.5
Terdapat pada kira-kira 20% bayi dan lebih tinggi pada bayi premature.
Hernia umbilikalis lebih sering terjadi pada bayi kulit hitam daripada kulit putih. 7
Hernia umbilikalis umum pada bayi dan menutup secara spontan tanpa terapi
khusus jika defek aponeurosis berukuran 1,5 cm atau kurang. Perbaikan
diindikasikan pada bayi dengan defek hernia yang diameternya lebih besar dari
2,0 cm dan dalam semua anak dengan hernia umbilikalis yang masih ada pada
usia 3-4 tahun.5

3. FAKTOR RESIKO
Beberapa faktor risiko yang dapat meningkatkan risiko terjadinya hernia
umbilikalis:8
1. Batuk yang berlangsung lama.
2. Merokok.
3. Obesitas.
4. Mengangkat beban berat.
5. Kehamilan.
6. Pengobatan tertentu, seperti steroid.
7. Kelahiran prematur.
 15

4. ETIOLOGI

Gambar 2. Dinding perut yang lemah menyebabkan organ usus masuk ke lapisan
lain

Selama kehamilan tali pusat melewati lubang kecil yang terbuka pada otot
perut bayi. Namun jika lubangnya tidak menutup dan otot di perut tidak
bergabung secara sempurna di garis tengah perut, dinding perut akan
melemah.7
Pada orang dewasa bisa disebabkan oleh obesitas, kehamilan berulang-ulang,
adanya cairan dalam rongga perut (ascites) dan operasi perut.7
Adanya cairan ataupun jaringan yang abnormaldari umbilikus sering
disebabkan oleh granuloma umbilikal, tetapi juga dapat merupakan hasil dari
involusi tidak sempurna dari urachusataupun duktus omfalomesenterikus.
Berbagai cairan, massa, ataupunadanya lubang merupakan suatu keadaan
patologis dan harusdievaluasi dengan tepat dan dilakukan pengobatan.8

5. DIAGNOSA DAN TATALAKSANA

A. Anamnesis
Berdasarkan gejala klinis yang berupa :9
 16

- Beberapa faktor risiko yang dapat meningkatkan risiko terjadinya

hernia umbilikalis
- Batuk yang berlangsung lama.
- Merokok.
- Obesitas.
- Mengangkat beban berat.
- Kehamilan.
- Pengobatan tertentu, seperti steroid.
- Kelahiran prematur.

B. Pemeriksaan Fisik

Pertama kali pasien diperiksa dalam keadaan berbaring, kemudian berdiri

untuk semua hernia abdominal eksterna10. Area pembengkakan di palpasi untuk
menentukan posisi yang tepat dan karakteristiknya. Benjolan dapat dikembalikan
ke atau dapat semakin membesar saat batuk merupakan suatu yang khas.
Semakin nyata saat pasien berdiri10.

Kontrol terhadap hernia untuk mencegah ia keluar adalah dengan

menekannya dengan jari di titik dimana reduksi dapat dilakukan. Pasien diminta
untuk batuk : jika hernia tidak muncul, berarti ia sudah dikendalikan dan
menunjukkan letak leher dari sakus sudah tepat10.

Hernia umbilikalis merupakan penonjolan yang mengandung isi rongga

perut yang masuk melalui cincin umbilikus akibat peninggian tekanan
intraabdomen, biasanya ketika bayi menangis. Hernia umumnya tidak
menimbulkan nyeri dan sangat jarang terjadi inkarserasi12.

Tanda yang berkaitan dengan adanya komplikasi

Ireponibel : benjolan yang iredusibel, tanpa rasa nyeri10.

Obstruksi : hernia tegang, lunak, dan iredusibel. Mungkin ada distensi abdomen,
dan gejala lain dari obstruksi usus10
 17

Strangulasi : tanda-tanda dari hernia obstruksi, tetapi ketegangan semakin nyata.

Kulit diatasnya dapat hangat, inflamasi, dan berindurasi10.

Strangulasi menimbulkan nyeri hebat dalam hernia yang diikuti

dengan cepat oleh nyeri tekan, obstruksi, dan tanda atau gejala
sepsis. Reduksi dari hernia strangulasi adalah kontraindikasi jika
ada sepsis atau isi dari sakus yang diperkirakan mengalami
gangrenosa11.

Gambar 3. Hernia Umbilikalis

C. Pemeriksaan Penunjang
Hernia didiagnosis berdasarkan gejala klinis. Pemeriksan penunjang jarang
dilakukan dan jarang mempunyai nilai.9
a. Pencitraan
1. Herniografi : Teknik ini, yang melibatkan injeksi medium kontras ke dalam
kavum peritoneal dan dilakukan X-ray, sekarang jarang
dilakukan pada bayi untuk mengidentifikasi hernia
kontralateral pada groin. Mungkin terkadang berguna untuk
memastikan adanya hernia pada pasien dengan nyeri kronis
pada groin.
 18

2. USG : Sering digunakan untuk menilai hernia yang sulit dilihat secara
klinis, misalnya pada Spigelian hernia.
3. CT dan MRI : Berguna untuk menentukan hernia yang jarang terjadi
(misalnya : hernia obturator)
b. Laparaskopi : Hernia yang tidak diperkirakan terkadang ditemukan saat
laparaskopi untuk nyeri perut yang tidak dapat didiagnosa.
c. Operasi Eksplorasi : Pada beberapa bayi, dengan riwayat meyakinkan dari
ibunya, namun tidak ditemukan secara klinis. Operasi
eksplorasi dapat dilakukan.

Tatalaksana

Pada umumnya, semua hernia harus diperbaiki, kecuali jika ada keadaan
lokal atau sistemik dari pasien yang tidak memungkinkan hasil yang aman.
Pengecualian yang mungkin dari hal umum ini adalah hernia dengan leher lebar
dan kantung dangkal yang diantisipasi membesar secara perlahan. Bebatan atau
sabuk bedah bermanfaat dalam penatalaksanaan hernia kecil jika operasi
merupakan kontraindikasi, tetapi bebatan merupakan kontraindikasi untuk pasien
dengan hernia femoralis11.
Terapi konservatif sambil menunggu penyembuhan melalui proses alami
dapat dilakukan pada hernia umbilikalis sebelum anak berumur dua tahun.12
Bila cincin hernia kurang dari 2 cm; umumnya regresi spontan akan terjadi
sebelum bayi berumur 6 bulan; kadang cincin baru tertutup setelah satu tahun.
Usaha untuk mempercepat penutupan dapat dikerjakan dengan mendekatkan tepi
kiri dan kanan, kemudian memancangnya dengan pita perekat (plester) untuk 2-3
minggu.9
Dapat pula digunakan uang logam yang dipancangkan di umbilikus untuk
mencegah penonjolan isi rongga perut. Bila sampai usia satu setengah tahun
hernia masih menonjol, umumnya diperlukan koreksi operasi. Pada cincin hernia
yang melebihi 2 cm jarang terjadi regresi spontan dan lebih sukar diperoleh
pentupan dengan tindakan konservatif.9
 19

Hernia umbilikalis umum pada bayi dan menutup secara spontan tanpa
terapi khusus jika defek aponeurosis berukuran 1,5 cm atau kurang. Perbaikan di-
indikasikan dalam bayi dengan defek hernia yang diameternya lebih besar dari 2,0
cm, dan dalam semua anak dengan hernia umbilikalis yang masih tetap ada pada
usia 3 atau 4 tahun.9
Perbaikan klasik untuk hernia umbilikalis adalah hernioplasti Mayo.
Operasi terdiri dari imbrikasi vest-over-pants dari segmen aponeurosis superior
dan inferior. Hernia umbilikalis besar, lebih suka ditangani dengan prostesis yang
mirip dengan perbaikan prostesis untuk hernia insisional.9
Hernia umbilikalis pada orang dewasa merupakan lanjutan hernia
umbilikalis pada anak. Peninggian tekanan karena kehamilan, obesitas, atau asites
merupakan faktor predisposisi. Perbandingan antara lelaki dan perempuan kira-
kira 1:3. Diagnosis mudah dibuat seperti halnya pada anak-anak. Inkarserasi lebih
sering terjadi dibandingkan dengan anak-anak. Terapi hernia umbilkalis pada
orang dewasa hanya operatif.9
 20

DAFTAR PUSTAKA

1. Stead LG, et all,. First aid for the surgery clerkship, Intrnational edition, The Mc
Graw-Hill Companies, Inc, Singapore, 2003, 307-317.
2. Manthey, D. hernia. http//www.emedicine.com [diakses tanggal 01 april 2017]
3. Schwartz, Shires, Spencer. Abdominal Wall Hernias. Principles of Surgery . 5th
Edition. The Mc Graw-Hill Companies, Inc, 2001. 1525- 1544.
4. Sjamsuhidayat & Jong. Buku Ajar Ilmu bedah, Edisi Revisi. Jakarta: EGC .
2005.523-538
5. Faradilla, N. Israr, Y. Hernia. Universitas Riau. 2009
6. Iscan, H. Perbandingan Nyeri Pasca Operasi Herniorrhaphy Secara Lichtenstein
Dengan Trabucco. Universitas Andalas. 2010
7. Dalem, U. Hernia Umbilikalis. Universitas Indonesia. 2014
8. Wiya, M. Hernia Umbilikus. Universitas Diponegoro. 2013
9. Yudha, H. S. Jenis-Jenis Hernia dan Penangananya. Universitas Indonesia 2011
10. Henry MM, Thompson JN, Principles of Surgery, 2nd edition, Elsevier Saunders,
2005 page 431-445.
11. Schwartz, Shires, Spencer, Intisari Prinsip-prinsip Ilmu Bedah, Edisi 6, EGC,
Jakarta, 2006. Hal : 509 517.
12. Sjamsuhidayat R, Wim de Jong, 2005, Buku Ajar Ilmu Bedah, Edisi 2,
Jakarta, EGC,Hal: 523-537