RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN Pada Tn.

IB
DENGAN GANGGUAN SISTEM INTEGUMEN CA KULIT

DIAGNOSA RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

NO HARI/TGL
KEPERAWATAN TUJUAN INTERVENSI RASIONAL
1 Senin 1 Nyeri Akut b/d
NOC: Kontrol NIC:
26/09/2016 agen biologis 1. untuk menentukan
nyeri, setelah
(proses kanker) a. Manajement intervensi yang
dilkukan
Ds : nyeri sesuai dan
perawatan
- Klien keefektifan dari
selama 3x24 Aktifitas:
merasa nyeri therapi yang
jam nyeri ps 1 Lakukan
pada bagian diberikan
berkurang (3 penilaian
luka
dari 7). Dengan terhadap
- Klien 2. Membantu dalam
indikator : nyeri, lokasi,
mengeluh mengidentifikasi
karakteristik
nyeri dengan Ps derajat
dan faktor-
skala 6 (0-10) menyatakan ketidaknyamnan
faktor yang
- Klien nyeri
dapat
mengeluh berkurang
menambah 3. Meningkatkan
nyeri hilang
nyeri Kenyamanan
timbul Ps
2 Amati
- Klien mampu
isyarat non
mengeluh istirahan/tidur
verbal 4. Mengurangi nyeri
nyeri seperti dengan
tentang dan
di tusuk-tusuk nyaman
kegelisaan memungkinkan
Do :
3 Fasilitasi pasien untuk
linkungan mobilisasi tampa
- Wajah klien
nyaman nyeri
tampak 5. Peninggin lengan
4 Berikan obat
meringis menyebabkan
anti nyeri
- N : pasie rileks
6. Meningkatkan
 110x/mnt relaksasi dan
- R : 24x/mnt membantu untuk
- TD : 120/70 menfokuskan
mmhg perhatian
- S : 38C sehingga dapat
5 Bantu pasien meningkatkan
menemukan sumber coping
7. Memudahkan
posisi nyama
partisipasi pada
aktifitas tampa
6 Ajarkan
timbul rasa tidak
penggunaan
nyaman
tehnik tanpa
pengobatan
(ct: relaksasi,
distraksi,
massage)

7 Tekan dada
saat latihan
batuk
b. Kelola
analgetik
- Tentukan
lokasi,
karaketristi
k, kualitas
c. Terapi
relaksasi
d. Manajemen
lingkungan
 DIAGNOSA RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN
NO HARI/TGL
KEPERAWATAN TUJUAN INTERVENSI RASIONAL
2 Senin 2 Kerusakan NOC NIC 1. Memberikan
29/09/2016 integritas kulit Tissue Pre informasi tentang
b/d efek radiasi. Integrity : ssure sirkulasi kulit
2. Memberikan
Ds : Skin and Management
perlindungan yang
- Klien Mucous 1. kaji kulit
efektif
mengatakan Membranes untuk luka
tahi lalat Hemodyalis terbuka, 3. Memberikan area
sering gatal akses benda asing, bersih. (terlalu banyak
dan dilakukan Kriteria Hasil : kemerahan, bedak dapat membuat
garukan yang Integritas perdarahan, lengket bila kontak
mengakibatkan kulit yang perubahan dengan air)
luka dan baik bisa warna,
berair. dipertahank kelabu,

an (sensasi, memutih. 4. Karena imobilasasi

Do : elastisitas, 2. Jaga bagian tubuh
- tahi lalat di temperature, kebersihan
5. bermanfaat untuk
sebelah hidung hidrasi, kulit agar
mitomisin,
bagian kiri pigmentasi) tetap bersih
doksorubisin(adriamys
berwarna Tidak ada dan kering
in) atau daunorubisin.
hitam kehijau- luka/lesi Injeksi benadril dapat
hijauan pada kulit 3. Monitor kulit
menghilangkan gejala
- Luka semakin Perfusi akan adanya
kemerahan vena.
lama semakin jaringan kemerahan
besar dan pipi, baik 4. Gunakan
 hidung, dan Menunjukka tempat tidur
bibir bawah n busa
juga menjadi pemahaman 5. Berikan anti
luka. dalam dot yang
- Kondisi luka proses tepat bila
sebagian perbaikan terjadi
kuning kulit dan eksaserbasi
kehijauan dan mencegah (mengurangi
berbau terjadinya kerusakan
- N : 110x/mnt cedera jaringan
- R : 24x/mnt tulang lokal) misal;
- TD: 120/70 Mampu
DMSO
mmhg melindungi topikal
- S : 38 C kulit dan
mempertahanka
n kelembaban
kulit dan
perawatan
alami
 DIAGNOSA RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN
NO HARI/TGL
KEPERAWATAN TUJUAN INTERVENSI RASIONAL
3 Senin 3.Ketidakseimbang NOC NIC
2/09/2016 an nutrisi kurang a. Nutrional Anjurkan 1.Makanan
dari kebutuhan status : pasien makan dapat lewat
tubuh b.d Adequacy of dengan dengan mudah
ketidakmampuan nutrient perlahan dan ke lambung
untuk memasukan b. Nutrional mengunyah 2.Pasien
atau mencerna status : Food and dengan mungkin
nutrisi fluid intake seksama mengalami
c. Weight control Evaluasi alergi terhadap
Setelah adanya alergi beberapa

dilakukan makanan dan komponen

tindakann kontra makanan

keperawatan indikasimaka tertentu
selama 4x24 jam nan 3.Penentuan
Kolaborasi
nutrisi kurang jumlah kalori
dgn dokter
dari tubuh dan bahan
ahli gizi
teratasi dengan Sajikan makanan yang
indicator : makanan yng memenuhi
Peningkatan dengan cara standar gizi
BB yg sesuai yg menarik 4.Membantu
dengan tujuan Fasilitasi meransang
Mampu pasien napsu makan
mengidentifik memperoleh pasien
asi kebutuhan diit biasa yg 5.Memperhitun
nutrisi disukai gkan keinginan
Menunjukkan
pasien(sesuai individu dpt
peningkatan
indikasi) mmperbaiki
fungsi Berikan
intake nutrisi
pengecapan informasi
6.Menurunkan
dan menelan tentang
 Tidak terjadi kebutuhan rasa tidak enak
penurunan nutrisi karena sisa
Timbang BB
berat badan makanan dan
sesuai juga bauh obat
yang berarti
indikasi yg dapat
meransang
pusat muntah
7.Agar klien
mengetahui
pentingnya
nutrient untuk
tubuh untk dapt
mengganti sel
yg rusak
N
o DX / Hari/tgl Implementasi Evaluasi
1 Nyeri Akut b/d Lakukan penilaian terhadap nyeri, S : Klien mengatakan nyeri
agen biologis lokasi, karakteristik dan faktor-faktor dibagian ..........

(proses kanker) yang dapat menambah nyeri O : wajah klien tampak

(senin/26 Hasil : menahan nyeri:
september 2016) P = nyeri bertambah saat

Amati isyarat non verbal tentang beraktifitas

kegelisaan Q= nyeri tajam seperti

Hasil : tertusuk-tusuk pisau

Fasilitasi linkungan nyaman R= nyeri dirasakan pada

Hasil :
S = skala nyeri 7 dari
Berikan obat anti nyeri
rentang 1-10
Hasil :
T = nyeri dirasakan.
Bantu pasien menemukan posisi
sebelum masuk RS.
nyaman
- Vital Sign: ........
Hasil :
A : Masalah belum teratasi
P : Kaji intensitas, lokasi,
Ajarkan penggunaan tehnik tanpa
radiasi, durasi dan faktor
pengobatan (ct: relaksasi, distraksi,
penyebab.
massage)
Hasil :

Tekan dada saat latihan batuk

Hasil
b. Kelola
analgetik
- Tentukan lokasi,
karaketristik, kualitas
c. Terapi relaksasi
d. Manajemen lingkungan
2 Kerusakan menganjurkan pasien untuk S : Klien mengatakan tahi lalat
integritas kulit b/d menggunakan pakaian yang longgar sering gatal dan dilakukan
efek radiasi. Hasil : Klien menggunakan pakain garukan yg
(selalsa / 27 yang longgar mengakibatkan luka dan
september 2016) berair.
menghindari kerutan pada tempat tidur O : tahi lalat di sebelah hidung
Hasil : pasien diberikan posisi miring bagian kiri berwarna
kanan dan miring hitam kehijau-hijauan
menjaga kebersihan kulit agar tetap Luka semakin lama

bersih dan kering semakin

Hasil : A : Masalah belum teratasi

Mobilisasi pasien (ubah posisi pasien) P : Lanjutkan intervensi

setiap dua jam sekali
Hasil : pasien diberikan posisi miring
kanan dan miring kiri sesering
mungkin

Memonitor kulit akan adanya

kemerahan
Hasil : terdapat kemerahan pada kulit
pasien
Mengoleskan lotion atau minyak/baby
oil pada daerah yang tertekan
Hasil :
Memandikan pasien dengan sabun dan
air hangat
Hasil :

3 . Menganjurkan pasien makan dengan S : klien mengatakan kurang

Ketidakseimbangan perlahan dan mengunyah dengan nafsu makan, porsi makan
nutrisi kurang dari seksama tidak di habiskan hanya 4-
Hasil : 5 sendok, dengan jenis
kebutuhan tubuh
Mengevaluasi adanya alergi makanan makanan bubur, klien
b.d
dan kontra indikasimakanan merasa mual.
ketidakmampuan Hasil : O : Klien tampak lemah
untuk memasukan Kolaborasi dgn dokter ahli gizi A : masalah belum teratasi
Hasil :
atau mencerna Mengsajikan makanan dengan cara yg P : lanjutkan intervensi
nutrisi menarik
(R\bu 28 september Hasil :
Mengfasilitasi pasien memperoleh diit
2016)
biasa yg disukai pasien(sesuai indikasi)
Hasil
Memberikan informasi tentang
kebutuhan nutrisi
Hasil :
Meniimbang BB sesuai indikasi
Hasil :