WOUND CARE II

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny. N.N DENGAN LUKA CA

MAMMAE (LUKA KRONIS)

Disusun oleh:

SEMESTER VI KELAS B

KELOMPOK 1 (LUKA KRONIS)

1. ANDANI R. B. AREROS (14061062)

2. LAVENIA G. MALINGGATO (14061068)
3. NATALIA BALAHAI (14061080)
4. SURIATI MAMULI (14061084)
5. IFKE ADRIANA MANUHO (14061100)

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

FAKULTAS KEPERAWATAN

UNIVERSITAS KATOLIK DE LA SALLE MANADO

2017
 STUDI KASUS

Ny. NN 45 tahun datang ke Rumah Sakit Lasallian dengan keluhan terdapat luka di payudara
sebelah kanan sejak 3 tiga bulan yang lalu. Klien mengatakan lukanya semakin membesar
dan mengeluarkan nanah. Klien mengatakan nyeri di payudara sebelah kanan dan menjalar
sampai ke punggung bagian belakang. Ekspresi wajah klien meringis, klien bergerak berhati-
hati dan mencari posisi yang nyaman. Klien mengatakan kurang nafsu makan. Klien sering
merasa mual & muntah. BB berkurang 5 kg (dari 70kg-65kg) Ukuran luka panjang 12 cm,
lebar 8 cm kedalaman luka 1 cm, terdapat eksudat jenis purulent 15 cc. Tanda-tanda infeksi+.
Nyeri+ (P : Luka kanker, Q : Nyeri seperti ditusuk-tusuk, R : Payudara sebelah kanan, S :
skala 6 (0-10), T : saat beraktivitas. TTV (TD : 120/70 mmHg, N : 84 x/m, R : 24 x /m, S
: 37 C).
 FORMAT PENGKAJIAN LUKA

A. Identitas Klien
Nama : Ny. NN
Umur : 45 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Alamat : Kombos Kairagi 1
Status : IRT
Agama : Kristen Protestan
Suku :-
Pendidikan : SMA
Lama kerja :-
Tanggal pengkajian : 13 Febuari 2017
Sumber informasi : Klien langsung
Keluarga yang dapat dihubungi : Suami klien

B. Status Kesehatan Saat ini

Alasan kunjungan : Klien mengatakan terdapat luka di payudara sebelah kanan
semakin membesar dan bernanah
Faktor pencetus : ca mamae
Lama keluhan : 3 bulan yang lalu
Faktor yang memperberat : kurang memperhatikan kebersihan luka
Upaya yang dilakukan : klien membersihkan luka dengan air hangat dan diolesi dengan
betadine.
Faktor-faktor yang mempengaruhi atau menghambat penyembuhan luka : balutan di ganti
1 minggu sekali
Pengobatan yang mempengaruhi proses penyembuhan luka : betadine di oleskan
langsung pada luka
Riwayat penatalaksanaan luka terakhir: di olesi betadine dan dibalut dengan kassa.

C. Riwayat Kesehatan Yang Lalu

Riwayat diagnose medis

TANGGAL DIAGNOSA MEDIS

 Alergi : -
Tipe Reaksi Tindakan
Imunisasi : lengkap
Kebiasaan :Merokok / kopi / obat / alcohol / lain-lain: minum kopi 1 hari sekali
Pola nutrisi sebelum sakit:
Berat badan : 70 kg
Tinggi badan : 160 cm
LLA : 30 cm
Frekuensi makan : 3 x sehari
Jenis makanan : nasi, ikan, sayur, buah
Makanan yang disukai : nasi goreng
Makanan pantangan : -
Nafsu makan : ( ) Baik ( ) Sedang ( ) Kurang
Alasan nafsu makan sedang / kurang: mual / muntah / sariawan / lain-lain:
Perubahan setelah sakit:
Berat badan : 65 kg
Tinggi badan : 160 cm
LLA : 28 cm
Frekuensi makan : 3 x sehari
Jenis makanan : bubur, telur, ikan
Makanan yang disukai : -
Makanan pantangan : -
Nafsu makan : ( ) Baik ( ) Sedang ( ) Kurang
Alasan nafsu makan sedang / kurang: mual / muntah / sariawan / lain-lain:
Perubahan berat badan 6 bulan terakhir : bertambah / berkurang 5 Kg.
D. Data Penunjang
Laboratorium (tanggal: )

Radiologi
Jenis pemeriksaan :
Tanggal :
Kesan :

E. Terapi Medis
F. Jenis Luka : ( ) Akut ( ) Kronik
G. Tipe Penyembuhan : ( ) Primari Intention ( ) Delayed Primary Intention
( ) Secondary Intention ( ) dll
H. Kehilangan Jaringan : ( ) Stage I ( ) Stage II ( ) Stage III ( ) Stage IV
I. Penampilan Klinis : ( ) Nekrotik ( ) Sloughy ( ) Granulasi
( ) Epithellating ( ) Kehijauan
J. Nyeri : Skala nyeri 6 (0 10)
K. Ukuran Luka : ( ) Pengkajian dua dimensi ( ) Pengkajian tiga dimensi
Hasil pengukuran : P = 12cm, L = 8cm
L. Eksudat :
Jenis eksudat : ( ) Serous ( ) Hemoserous ( ) Sanguenous ( ) Purulent
Jumlah : 15 cc
Warna : kuning kehijauan
Konsistensi : kental
Bau : khas
M. Kondisi infeksi : ( ) Tidak ada ( ) Ada : Bersih / bersih terkontaminasi / kontaminasi /
infeksi
N. Lokasi Luka : payudara sebelah kanan
Luka No. : 1
 HAL YANG DIKAJI INDIKATOR KANAN KIRI
Denyut Posterior Tibial: ada /
tidak ada /
menghilang / mudah
Dorsalis Pedis: ada /
tidak ada /
menghilang / mudah
Pengukuran Mata Kaki cm cm
Betis cm cm
Neurological Pengkajian rasa
ABPI (Ankle
Brachial Pressure
Index)

Pengkajian Luka No. :1 Stadium Luka: 3

Tampilan Klinis Dokumentasikan perkiraan persentase tiap tipe jaringan

10% Pink-
%Red-Granulating 90% Yellow-Slough ( ) Black-Necrotic
Epithelisation
% Hypergranulation ( ) Green-Infected ( ) Other (specify)

Exudate

Jumlah: ( ) Banyak ( ) Sedang ( ) Sedikit ( ) Tidak ada

( )
( ) Serous ( ) Homoserous ( ) Purulent
Tipe Homopurulent
( ) Blood ( ) Other ( ) Bau ( ) Tidak bau

Kulit Sekitar

( ) Normal ( ) Kering ( ) Selulit ( ) Odematous

( ) Maserasi ( ) Eczema ( ) Venous Staining ( ) Erythema
Rasa Sakit

( ) Tidak ada ( ) Sedikit ( ) Sedang ( ) Sangat sakit

( ) Konstant ( ) Pada saat intervensi ( ) Nokturnal ( ) Other

Ukuran

Panjang: 12 cm Lebar: 8 cm Goa: 1 cm Volume: cm

TUJUAN PERAWATAN LUKA JANGKA PENDEK

Expected Date Achieved Date Not Applicable Indicator

Tidak ada jaringan nekrotik dalam
2 minggu jika lebih dari 2 minggu
membutuhkan penyesuaian tanggal
yang diharapkan. Identifikasi
perencanaan perawatan yang
membutuhkan intervensi untuk
mencapai hasil yang maksimal
Ketiadaan tanda-tanda klinis dan
gejala infeksi dalam 2 minggu
Kulit sekitar sehat dan odem
sekitar berkurang dalam 2 minggu.

Catatan:
Waktu yang dibutuhkan untuk sembuh minggu
Tanggal sembuh yang diharapkan minggu
Tanggal pengkajian inisial
Tanggal kesembuhan inisial
STATUS KONDISI LUKA

N
ITEMS PENGKAJIAN L1 L2 L3 L4 L5
O
1. Ukuran Luka 1 = PxL < 4 cm
2 = PxL 4 16 cm
3 = PxL 16 36 cm 2
4 = PxL 36 80 cm
5 = PxL > 80 cm
2. Kedalaman 1 = Stage 1
2 = Stage 2
3 = Satge 3 2
4 = Stage 4
5 = Luka Nekrotik
3. Tepi Luka 1 = Samar, tidak jelas terlihat
2 = Batas tepi terlihat, menyatu dengan
dasar luka
3 = Jelas, tidak menyatu dengan dasar
4
luka
4 = Jelas, tidak menyatu dengan dasar
luka
5 = Jelas, fibrotic, hioperkeratonik
4. Goa 1 = tidak ada
2 = goa > 2 cm
2
3 = goa 2 4 cm < 50% pinggir luka
4 = goa 2 4 cm > 50% pinggir luka
5. Tipe Eksudat 1 = tidak ada
2 = bloody
3 = serosaingenous 5
4 = serous
5 = purulent
6. Jumlah 1 = kering 3
2 = moist
 3 = sedikit
4 = sedang
5 = banyak
7. Warna Kulit 1 = pink/ normal
Sekitar 2 = merah terang jika ditekan
3 = putih/ pucat/ hipopigmentasi 2
4 = merah gelap/ abu-abu
5 = hitam/ hiperpigmentasi
8. Jaringan yang 1 = tidak ada edema
edema 2 = tidak ada edema < 4 cm di sekitar
luka
3 = tidak ada edema > 4 cm disekitar 1
luka
4 = ada edema < 4 cm di sekitar luka
5 = edema > 4 cm
9. Jaringan Granulasi 1 = kulit utuh
2 = terang 100% jaringan granulasi
3 = terang 50% jaringan granulasi 5
4 = granulasi 25%
5 = tidak ada jaringan granulasi
10. Epitelisasi 1 = 100% epitelisasi
2 = 75% - 100% epitelisasi
3 = 50% - 75% epitelisasi 5
4 = 25% - 50% epitelisasi
5 = <25% epitelisasi
SKOR TOTAL 31
PARAF DAN NAMA PETUGAS
 ANALISA DATA

NO DATA ETIOLOGI MASALAH

1. DS :
Klien mengatakan terdapat luka
pada payudara sebelah kanan
semakin membesar dan bernanah
DO :
Terdapat luka pada
payudara kanan (panjang 12 cm,
lebar 8 cm kedalaman luka 1 cm)
Luka berwarna agak kekuningan
Warna kulit sekitar eritema
Terdapat jaringan nekrotik
Luka berbau
Pertumbuhan sel tidak normal Kerusakan Integritas
Jaringan
Benjolan pada payudara
Massa tumor mendesak ke
jaringan luar
Perfusi jaringan terganggu
ulkus
Kerusakan integritas
kulit/jaringan

DS: Pertumbuhan sel tidak normal Nyeri

2. Klien mengatakan nyeri disekitar
payudara kanan Benjolan pada payudara
Klien mengatakan nyeri
menjalar hingga kepunggung Mendesak sel saraf
bagian belakang
Interupsi sel saraf
DO:
Nyeri + nyeri
P : Luka kanker
Q : Nyeri seperti ditusuk-tusuk
R : Payudara sebelah kanan
S : Nyeri dengan skala 6
T : saat beraktivitas
Ekspresi wajah tampak meringis
 Klien bergerak secara berhati-
hati
Klien tampak mencari posisi
yang nyaman.
3. DS : Suplai nutrisi ke jaringan Ca Perubahan nutrisi
Klien mengatakan kurang nafsu meningkat kurang dari kebutuhan
makan tubuh
Klien mengatakan sering Hipermetabolis ke jaringan
merasa mual dan muntah
DO : Suplai nutrisi jaringan lain
porsi makan tidak di habiskan menurun
hanya 4-5 sendok, dengan jenis
makanan bubur, klien merasa Berat badan menurun
mual.
Klien tampak lesu
Perubahan nutrisi kurang dari
Klien mengalami penurunan BB
kebutuhan tubuh
5kg (dari 70kg jadi 65kg)
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

NO Diagnosa Tujuan/Kriteria Intervensi Rasional

Keperawatan Hasil
1. Kerusakan Integritas NOC NIC
Jaringan b.d pelebaran Setelah dilakukan 1. Kaji integritas kulit 1. Untuk mengetahui
luka tindakan keperawatan dan jaringan, warna, keadekuatan suplai
Ditandai dengan: selama 3x8 jam suhu, dan sensasi darah dan inervasi
DS : Integritas jaringan saraf.
Klien mengatakan baik: kulit dan
2. Untuk mengetahui
terdapat luka pada membran mukosa 2. Kaji apakah terdapat
tingkat infeksi luka.
payudara sebelah Kriteria Hasil : eksudat atau pus di
kanan Integritas kulit luka, catat warna dan
DO : karateristik eksudat.
yang baik bisa
Terdapat luka pada dipertahankan
payudara kanan 3. Bersihkan luka dengan 3. Normal Saline
(sensasi, normal salin. adalah cairan
(panjang 12 cm,
elastisitas, pencuci luka yang
lebar 8 cm
temperature, tepat, Isotonis
kedalaman luka 1
hidrasi, terhadap jaringan
cm)
Luka berwarna agak pigmentasi) tubuh, dan tidak
Perfusi jaringan
kekuningan berbahaya bagi
Warna kulit sekitar baik
Menunjukkan permukaan luka.
eritema
Terdapat jaringan terjadinya proses 4. Teknik aseptik
penyembuhan luka 4. Pertahankan teknik
nekrotik digunakan untuk
Menunjukkan aseptik selama
Luka berbau melindungi
pemahaman dalam membersihkan luka
pengguna dari
proses perbaikan
kontaminasi oleh
kulit
Mampu organisme patogen

melindungi kulit selama prosedur

dan dan mencegah

mempertahankan resiko infeksi.
kelembaban kulit
5. Untuk melindungi
dan perawatan 5. Ganti dresing luka
luka dan jaringan
alami. dengan dresing yang
sekitar dari sekresi
sesuai
atau drainase yang
kotor, dan
mempercepat
penyembuhan luka

6. Untuk mengurangi
tekanan pada titik
6. Posisikan pasien
tekan dan
setiap 2 jam sekali,
memperbaiki
jika memungkinkan
sirkulasi ke
jaringan.

7. Untuk
mengevaluasi
7. Dokumentasikan
kemajuan,
semua perubahan pada
perkembangan,
luka
komplikasi, atau
penyembuhan
terhambat.

8. Deteksi dini dan

melaporkannya
8. Ajarkan kepada pasien
pada tim medis
dan keluarga untuk
untuk
mengenal tanda-tanda
meningkatkan
infeksi (mis; ada
evaluasi dan
eritema, peningkatan
intervensi cepat
suhu, odor, dll).
 9. Mencegah terjadi
9. Anjurkan klien
maserasi pada luka
menghindari
dan daerah
membasahi luka
sekitarnya juga
ketika mandi.
mencegah
kerusakan luka yang
lebih parah.
10. Kolaborasi pemberian
10. Pemberian obat
obat topical atau
topikal pada kulit
sistemik sesuai
bertujuan untuk
indikasi
mempertahankan
hidrasi atau cairan
tubuh, melindungi
permukaan kulit,
mengurangi iritasi
kulit,
menghilangkan
gejala atau
mengatasi infeksi.
2. Nyeri akut b.d agen Setelah dilakukan 1. Kaji tingkat nyeri, 1. Respon nyeri
injuri fisik tindakan keperawatan catat lokasi, sangat individual
ditandai dengan: 3x8 jam tingkat karakteristik dan sehingga
DS: kenyamanan klien beratnya (0 10) penangananya pun
Klien mengatakan meningkat, nyeri berbeda untuk
nyeri disekitar terkontrol. Dengan masing-masing
payudara kanan kriteria hasil : individu.
Klien mengatakan Klien
2. Tekanan darah,
nyeri menjalar melaporkan skala 2. Observasi TTV
frekuensi
hingga kepunggung nyeri berkurang pernapasan, dan
bagian belakang 2-3 frekuensi jantung
 Ekspresi wajah biasanya berubah
DO: tenang dan dapat pada saat nyeri.
Nyeri + istirahat 3. Bermanfaat dalam
P : Luka kanker Tanda-tanda vital
Q : Nyeri seperti mengenali adanya
dalam batas 3. Observasi isyarat
ditusuk-tusuk nyeri; akan tetapi,
normal nonverbal (mis;
R : Payudara sebelah isyarat yang tidak
TD: 120/80 mmHg, perilaku berhati-hati,
kanan sesuai dengan
S : Nyeri dengan N : 60-100 x/menit, tidak dapat tidur,
laporan verbal
skala 6 R : 16-20 x/menit, ekspresi wajah
T : saat beraktivitas mengindikasikan
SB : 36,6 C meringis, menangis)
Ekspresi wajah kebutuhan untuk
tampak meringis evaluasi lebih
Klien bergerak
lanjut.
secara berhati-hati
Klien tampak 4. Lingkungan yang
mencari posisi yang nyaman dapat
nyaman. membantu klien
4. Berikan lingkungan
TTV: untuk mereduksi
TD : 120/70 mmHg yang tenang dan
N : 84 x/m nyeri.
kurangi rangsangan
R : 24 x /m
S : 37 C stress
5. Pengalihan nyeri
dengan relaksasi
5. Ajarkan teknik non
dan distraksi dapat
farmakologis
mengurangi nyeri
(relaksasi, distraksi
yang dirasakan.
dll) untuk mengatasi
nyeri.
6. Pemberian
analgetik yang tepat
6. Kolaborasi pemberian
dapat membantu
analgesik sampai
klien untuk
dosis maksimal sesuai
beradaptasi dan
kebutuhan
mengatasi nyeri.
 Jenis obat yang
diberikan
bergantung pada
jenis dan keparahan
nyeri
3. Perubahan nutrisi Setelah dilakukan 1. pantau masukan 1. Mengidentifikasi
kurang dari kebutuhan tindakan keperawatan makanan setiap hari. kekuatan/ defisiensi
tubuh b.d intake yang selama 3x8 jam status nutrisi.
tidak adekuat, mual dan nutrisi mengalami 2. Dorong variasi dalam
2. Untuk meningkatkan
muntah Ditandai peningkatan ditandai pilihan makanan,
kepuasan makanan
dengan: dengan: tekstur, dan sensari rasa
dan merangsang
DS : Peningkatan BB yang beragam (mis;
nafsu makan.
Klien mengatakan yg progresif kearah manis, asin, segar).
kurang nafsu makan tujuan 3. Beri banyak makanan
Klien mengatakan Kebutuhan nutrisi 3. Untuk mengurangi
kecil sesuai indikasi;
sering merasa mual terpenuhi perasaan begah yang
Menunjukkan tambahkan dengan
dan muntah dapat menyertai
peningkatan fungsi kudapan yang mudah
DO : makan dengan porsi
pengecapan dan dicerna.
porsi makan tidak di yang lebih besar dan
menelan
habiskan hanya 4-5 Tidak terjadi memperbaiki
sendok, dengan penurunan berat kesempatan untuk
jenis makanan badan yang berarti meningkatkan
bubur, klien merasa jumlah zat gizi yang
mual. dikonsumsi dalam
Klien tampak lesu
waktu 24jam
Klien mengalami
penurunan BB 5kg 4. Tingkatkan asupan 4. Cairan penting untuk
(dari 70kg jadi cairan yang adekuat proses pencernaan
65kg) dan tepat waktu. dan seringkali
dikonsumsi dengan
makanan. Cairan
mungkin perlu
 ditahan sebelum
makan atau saat
makan jika
mengganggu asupan
makanan.

5. Seringkali memiliki
5. Cegah atau minimalkan
efek negatif pada
bau dan pemandangan
nafsu makan atau
yang tidak
mengaktifkan reflex
menyenangkan.
muntah.

6. Mengurangi
ketidaknyamanan
6. Beri perawatan oral
yang berkaitan
sebelum dan sesudah
dengan mual,
makan.
muntah, lesi oral,
kekeringan mukosa,
dan membuat makan
lebih mudah atau
makanan lebih lesat.

7. Untuk memantau
keefektifan rencana
7. Timbang berat badan diet.
setiap minggu dan
8. Stimulant nafsu
dokumentasikan hasil.
makan, suplemen
diet; obat atau enzim
8. Kolaborasi pemberian
pencernaan, vitamin
agens farmasi sesuai
dan mineral, dan
indikasi.
sebagainya dapat
digunakan untuk
meningkatkan
asupan,
memperbaiki
pencernaan, dan
mengoreksi
defisiensi nutrisi.