Di -
S A M P I T
Sampit,
Kepada :
Yth. Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Kotawaringin Timur
Di
S A M P I T
S U R A T P E N G A N T A R
NO. /PKM PP/TU II/2011
Kepala Puskesmas
Pasir Putih
Kec. Mentawa Baru
Ketapang
dr. Dewi
Rosalina
NIP.19751105
200604 2 019
Tembusan Kepada Yth. :
1. Kepala Balai P O M
di
Palangka Raya.
2. Arsip