LAMPIRAN : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS PASIR PUTIH

NOMOR : 065 / PKM-PP / SK-3 / II / 2017

TANGGAL : 6 Februari 2017
TENTANG : SISTEM PENGKODEAN, PENYIMPANAN, DOKUMENTASI
REKAM MEDIS PUSKESMAS PASIR PUTIH

SISTEM DOKUMENTASI PELAYANAN

RAWAT JALAN
Dibagian rawat jalan akan dibedakan mengenai laporan mengenai pelayanan KIA atau
pelayanan ginekologik, begitu juga mengenai pencatatan pelaporan mengenai Keluarga
Berencana pun begitu. setiap bagian akan berbeda karena setiap pelayanan memberikan dan
membutuhkan data yang berbeda karena kebutuhan yang berbeda.
Pasien rawat jalan ada 3 kelompok, yaitu :
1) Pasien baru
Setiap pasien baru diiterima ditempat penerimaan pasien dan akan diwawancarai oleh petugas
untuk mendapatkan data identitas pasien, hasil anamnesis, hasil pemeriksaan , diagnostik dan
pengobatan ataupun tindakan.
2) Pasien lama
Pasien yang datang untuk melakukan pemeriksaan atau tindakan ulang
3) Pasien gawat darurat
Pasien yang datang ke tempat penerimaan gawat darurat dimana disini pasien akan lebih
dahulu ditolong baru penyelesaiaan administrasinya.

TUJUAN PENCATATAN
1) Untuk menciptakan komunikasi yang efektif dan efisien pada semua tim kesehatan yang
terlihat, sehingga dapat mencegah tumpang tindih, pengulangan dan kesenjangan dalam
pelayanan atau asuhan kebidanan.
2) Sebagai sumber informasi bagi setiap petugas kesehatan yang terlibat dalam pelayanan.
3) Sebagai bahan bukti untuk mutu pelayanan dan sekaligus untuk tangung jawab dan
tanggung gugat.
4) Sebagai sumber data untuk penelitian dan pendidikan.
5) Sebagai dokumentasi yang sah untuk membuktikan bahwa tindakan, obat dan makanan dan
sebagainya sudah diberikan sesuai dengan rencana ketentuan yang juga berhubungan dengan
penagihan rekening pasien.

SYSTEM PENGKODEAN REKAM MEDIS

Coding adalah salah satu kegiatan pengelolahan data rekam medis untuk memberikan kode
dengan huruf atau dengan angka atau kombinasi huruf dan angka yang mewakili komponen
data. Kegiatan dan tindakan serta diagnosis yang ada dalam rekam medis di beri kode dan
selanjutnya di indeks agar memudahkan pelayanan pada penyajian informasi untuk menunjang
fungsi perencanaan, managemen, dan riset bidang kesehatan.
Pemberian kode ini merupakan kegiatan klasifikasi dan tindakan yang mengelompokkan
penyakit dan tindakan berdasarkan kriteria tertentu yang telah disepakati. Pemberian kode atas
diagnosis klasifikasi penyakit yang berlaku dengan menggunakan ICD-10 untuk mengkode
penyakit, sedangkan ICOPIM dan ICD-9 CM digunakan untuk mengkode tindakan, serta
komputer (on-line) untuk mengkode penyakit dan tindakan