FAKULTAS KEDOKTERAN UNISBA

RUMAH SAKIT ISLAM AL IHSAN UNIT BEDAH NO. RM. : --

Nama : Ny. Tini

Jenis Kelamin : Perempuan Umur : 44 tahun
Pendidikan : Ruang : poli onkologi
ANAMNESIS Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga Kelas :
Agama : Islam
Suku : Sunda

Tanggal masuk : 30 -01-2017

Tanggal Pemeriksaan : 30 -01-2017
ANAMENSIS : DIBERIKAN OLEH OS/O.TUA/KELUARGA/SUAMI/ISTERI/TETANGGA

KELUHAN UTAMA : benjolan di payudara kiri

ANAMNESA
Pasien mengeluhkan adanya benjolan di payudara kiri sejak 2 tahun yang lalu. Benjolan awalnya sebesar kelereng dan
membesar menjadi sebesar telor ayam. Benjolan disertai rasa nyeri, dan nyeri dirasakan menajalar ke bagian punggung, payudaranya
menjadi berwarna kemerahan pada benjolannya, dan adanya rasa gatal.. Pasien tidak mengeluhkan kulit payudara seperti kulit jeruk
ataupun puting payudara seperti tertarik kedalam. Pasien menyangkal adanya benjolan di ketiak kiri ataupun dekat tulang atas bahu kiri
dan bawah bahu kiri. Pasien menyangkal adanya keluhan yang sama pada payudara kanan.

Keluhan ini merupakan keluhan pertama yang dialami pasien. Pasien menyangkal adanya demam, batuk lama lebih dari 3
minggu, berkeringat malam hari, penurunan nafsu makan, riwayat pengobatan 6 bulan. Pasien menyangkal bahwa terdapat keluarga
ataupun teman yang sedang dalam pengobatan 6 bulan. Payudara pasien tidak pernah terbentur. Pasin tidak sedang menyusui. Pasien
menyangkal adanya sesak nafas dan nyeri tulang belakang.

Tidak terdapat keluarga yang memiliki keluhan yang sama atau riwayat kanker. Pasien menstruasi pertama saat 13 tahun,
dengan siklus teratur dan sejak 6 bulan yang lalu pasien sudah tidak mengalami menstruasi. Pasien memiliki 1 orang anak. Pasien
menyangkal pernah menerima terapi radiasi. Pasien tidak merokok ataupun mengkonsumsi alkohol.

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

Tidak ada

RIWAYAT PENYAKIT PADA KELUARGA

Tidak ada
 Nama :
Jenis Kelamin : Umur :
PEMERIKSAAN Pendidikan : Ruang :
JASMANI Pekerjaan : Kelas :
Agama :
Suku :

STATUS GENERALIS
KEADAAN UMUM : tampak sakit sedang
KESADARAN : CM
TANDA VITAL : TEKANAN DARAH : _____120/80________________ MM. Hg SUHU : _36,70 c___
NADI : ______80_________________ X / menit
PERNAPASAN : ________20_______________ MM. Hg
WARNA KULIT : dalam batas normal
KEPALA
MATA
PUPIL :bulat, exopthalmus -/- ISOKOR / ANISOKOR
REFLEK CAHAYA : +/+
HIDUNG : deformitas ( -), sekret (-)
TELINGA : deformitas ( -), sekret (-)
MULUT / LIDAH : mukosa oral basah
GIGI : karies (-)
LEHER : KGB tidak membesar, JVP tidak meningkat
DADA THORAKS : pergerakan simetris
JANTUNG : s1-s2 murni regular, murmur (-), gallop (-)
PARU-PARU : VBS kanan kiri, wheezing (-), ronkhi (-)
PERUT : cembung, HT (-)
HATI : tidak membesar
LIMPA : tidak membesar
TULANG BELAKANG : tidak nyeri ketok vertebra
GENITALIA EXTERNA : tidak dilakukan pemeriksaan
TANGAN : edema (-), sianosis (-), akral hangat, CRT < 2 detik
KAKI : edema (-), sianosis (-), akral hangat, CRT < 2 detik
STATUS LOKALIS :
a/r mammae sinistra aspek inferolateral
terdapat benjolan dengan ukuran 3-4 cm .

DIAGNOSIS BANDING:
1. Tumor mammae sinistra T2 N0 M0 suspect malignant stad 2a
2. Tumor mammae sinistra suspect benigna

PEMERIKSAAN LAIN / USUL PEMERIKSAAN :

- USG mammae
- Darah rutin
- FNAB

DIAGNOSIS KERJA :

Tumor mammae sinistra T2 N0 M0 suspect malignant stad 2a

TERAPI :
Rujuk ke spesialis bedah onkologi Yusuf Heriyadi, dr., SpB (K) Onk

Dokter Muda,

( Julianty Pradini ) ( M Lodra Peta )