BST

Oleh :
Julianty Pradini

Preseptor :
Dr. Yanuar Z, Sp.M
 Identitas Pasien
Nama : Tn D
Usia : 21 tahun
Alamat : Kp. Cibulan
Pekerjaan : Karyawan Pabrik
Tekstil bagian prosesing
Pendidikan Terakhir : SMA
Tanggal Pemeriksaan : 18 November
2016
 Anamnesis
Keluhan Utama : Mata kiri merah
dan perih
 Anamnesis Penyakit
Sekarang
Pasien datang ke IGD Al-Ihsan
dengan keluhan mata kiri merah sejak
setengah jam SMRS. Keluhan tersebut
terjadi secara tiba-tiba dan terus
menerus. Keluhan tersebut muncul
ketika pasien terkena cipratan zat
penghalus kain yaitu kostik. Saat itu
pasien hendak memasukan cairan
tersebut ke dalam mesin.
 Keluhan tersebut disertai dengan
keluhan mata perih, terus
mengeluarkan air mata, mata terasa
panas dan silau bila tekena cahaya,
gatal, sejak setengah jam SMRS.
Pasien juga mengeluhkan bahwa
pandangannya menjadi buram seperti
ada kabut yang menghalangi, baik
saat melihat dekat maupun jauh.
Keluhan mata buram terjadi secara
 Pasien menyangkal saat melihat
seperti ada yang bertebangan dan
menyangkal adanya bengkak pada
kelopak mata. Menyangkal adanya mata
gatal disertai mata seperti berpasir.
Menyangkal adanya pusing, mual, nyeri
pada mata dan melihat lingkaran warna
warni disekeliling cahaya.
 Kejadian ini baru pertama dialami
pasien. Saat pertama kejadian pasien
sudah dbawa ke poliklinik pabrik dan
mata pasien telah di cuci dengan
cairan infus.
 Riwayat Penyakit Dahulu: Riwayat
infeksi mata (-), riwayat operasi mata
(-).
Riwayat Penyakit Keluarga: (-)
Riwayat pengobatan : (-)
Riwayat alergi: Riwayat alergi
makanan dan obat-obatan (-)
 Pemeriksaan Fisik
Kesan sakit : tampak sehat
Kesadaran : komposmentis
Tanda Vital : Nadi : 98x/menit,
Pernafasan : 24 x/menit,
Suhu : 36,9oC
TD : 120/80 mmHg
 Pemeriksaan Umum
Kepala : Normocephal
Hidung : secret (-), deviasi (-)
Mulut : mukosa bibir lembab, stomatitis (-)
Leher : massa pada leher (-)
Thorax : bentuk dan pergerakan normal simetris
Paru-paru : VBS ki=ka, wheezing (-), ronchii (-)
Jantung : Bunyi jantung murni regular, Gallop (-),
Murmur (-)
Abdomen : Datar lembut, NT (-), BU (+) 10x/menit.
Ekstremitas : bentuk dan pergerakan normal, CRT
< 2 detik, akral hangat.
Visus
Visus Dasar : OD 1,0
OS 0,25 PH : 0,2
Refraktometer : -
Koreksi : -
Muscle Balance :
Hirschberg : Orto
Cover Uncover : Ortotropia

Pergerakan Bola Mata

Versi : Simetris
Duksi : Normal
 Pemeriksaan Oftalmologis
( Eksternal )
Keterangan OD OS
Silia Trikhiasis (-) Trikhiasis (-)
Palpebra Superior (edema (-), hiperemi (-), Tenang (edema (-), hiperemi (-),
entropion (-), ekstropion (-)) entropion (-), ekstropion (-))
Eksudasi (-) eksudasi (-)

Palpebra Inferior Tenang (edema (-), hiperemi Tenang (edema (-), hiperemi (-),
(-), entropion (-), ekstropion entropion (-), ekstropion (-))
(-)) Eksudasi (-) eksudasi (-)

Aparatus Lakrimalis Lakrimasi (-) Lakrimasi (-)

Konjungtiva tarsalis superior Hiperemis (-) Hiperemis (-)
Folikel (-) Folikel (-)
Konjungtiva tarsalis inferior Hiperemis (-) Hiperemis (-)

Konjungtiva Bulbi Injeksi konjungtiva (-) Injeksi konjungtiva (+)

 Pemeriksaan Oftalmologis
( Eksternal )
Keterangan OD OS

Kornea Bulat, edema (-),sikatrik (-), Bulat,,edema(-) , sikatrik (-)

jernih

Bilik Mata Depan Kedalaman Sedang Kedalaman Sedang

Pupil Refleks Cahaya (+) Refleks Cahaya (+)

Bulat, isokor Bulat, isokor
Diameter 3-4 mm Diameter 3-4 mm

Iris Bergaris halus nyata Bergaris halus nyata

Sinekia (-) Sinekia (-)

Lensa Jernih Jernih

 Pemeriksaan Oftalmologis
Funduskopi : -
Tonometri Palpasi : N
Lapang Pandang : Normal
Flourescent Test : + pada mata kiri
 Resume
Seorang laki-laki berusia 21 tahun datang ke Igd
dengan keluhan mata kiri perih dan merah. Keluhan
tersebut muncul setengah jam SMRS. Keluhan tersebut
disertai terus mengeluarkan air mata, mata terasa panas
dan silau bila tekena cahaya, gatal, sejak setengah jam
SMRS. Pasien juga mengeluh pandangan buram yang
terjadi secara tiba-tiba baik saat melihat jauh maupun
melihat dekat. Keluhan tersebut muncul setelah pasien
terkena cipratan zat kimia kain.
Status generalis dan status interna dalam batas normal.
Pada pemeriksaan visus didapatkan visus mata kiri 0,25
dan PH 0,2. Dari pemeriksaan oftalmologi di dapatkan
injeksi konjuntiva dan hasil tes flourescent (+).
 Diagnosis Kerja :
Trauma Kimia OS Thoft Derajat 1
Diagnosis Banding:
Trauma Kimia OS Thoft Derajat 1
Ulkus Kornea OS

Rencana Pemeriksaan : Pemeriksaan

pH permukaan bola mata
 Rencana Terapi: dexametasone 0,1% ed 4 x gtt OS
antibiotik tob 0,3 % ed 6 x gtt OS

Edukasi : Mengenai penyakit pasien

Mengenai prognosa penglihatan pasien
Mengenai pencegahan
Rencana Operasi: -
Prognosa :
Quo AdVitam : Ad Bonam
Quo Ad Functionam : Ad Bonam
Quo Ad Sanantionam : Dubia Ad Bonam