BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar Belakang
Keselamatan pasien merupakan tanggung jawab seluruh petugas di rumah sakit.
Dalam rangka menurunkan risiko cedera akibat jatuh pada pasien, petugas akan menilai
dan melakukan penilaian ulang terhadap kategori risiko jatuh pasien, serta bekerjasama
dalam memberikan intevensi pencegahan jatuh sesuai prosedur . Falls atau pasien jatuh
merupakan insiden di RS yang sering terjadi dan dapat mengakibatkan cedera serius
dan kematian. Pasien jatuh merupakan adverse event kedua terbanyak dalam institusi
perawatan kesehatan setelah kesalahanpengobatan/medication erors (AHRQ). Insiden
pasien jatuh tidak hanya berdampak kepada fisik pasien tetapi juga dampak keuangan
yang ditanggung pasien dan rumah sakit (RS). Permasalahan pasien jatuh telah menjadi
perhatian penting bagi pemerintah dalam pelayanan pasien di RS melalui peraturan
menteri kesehatan No. 1691/MENKES / PER / VII / 2011 tentang keselamatan pasien
rumah sakit, bab 4 pasal 8 bahwa : setiap RS wajib mengupayakan pemenuhan sasaran
keselamatan pasien. Enam sasaran keselamatan pasien dan salah satunya adalah
pengurangan risiko pasien jatuh. Dalam rangka menurunkan risiko cedera akibat jatuh,
maka petugas RS perlu melakukan asesmen dan asesmen/penilaian ulang terhadap
kategori risiko pasien jatuh dan bekerja sama dalam memberikan intervesi pencegahan
pasien jatuh, sesuai prosedur

B. Definisi
Jatuh adalah suatu peristiwa dimana seseorang mengalami jatuh dengan atau tanpa
disaksikan oleh orang lain, tidak disegaja / tidak direncanakan, dengan arah jatuh ke
lantai, dengan atau tanpa mencederai dirinya. Penyebab jatuh dapat meliputi faktor
fisiologis (pingsan) atau lingkungan ( lantai yang licin )
Risiko jatuh adalah pasien yang berisiko untuk jatuh yang umumnya disebabkan
oleh factor lingkungan dan factor fisiologis yang dapat berakibat cidera.
Faktor risiko jatuh dapat dikelompokkan menjadi 2 kategori :
1. Interistik : berhubungan dengan kondisi pasien, termasuk kondisi fisiologis
2. Ekstrinsik : berhubungan dengan lingkungan
Selain itu, faktor resiko jatuh dapat dikelompokkan menjadi kategori dapat
diperkirakan ( anticipated) dan tidak dapat diperkirakan ( unanticipated). Faktor risiko
yang dapat diperkirakan merupakan hal-hal yang diperkirakan dapat terjadi sebelum
pasien jatuh .
Pedoman Resiko Jatuh; AP RSUD HB 1
 Faktor Ekstrinsik
Faktor Intrinsik
Kategori (Lingkungan )
(Kondisi Pasien)

Dapat diperkirakan Riwayat jatuh sebelumnya Lnatai basah / silau, ruang

(Anticipated) Incontinensia berantakan, pencahayaan
Ganggaun kognitif / psikologis
Gagguan keseimbangan / kurang, kabel longgar / lepas
Alas kaki tidak pas
mobilitas Dudukan toilet yang rendah
Usia > 65 tahun Kursi atau tempat tidur beroda
Osteoporosis Rwat inap berkepanjangan
Status kesehatan yang buruk Peralatan yang tidak aman
Gangguan moskuloskeletal Peralatan rusak
Tempat tidur ditinggikan
dalam posisi tinggi
Tidak dapat di Kejang Reaksi individu terhadap
perkirakan ( Aritmia jantung obat-obatan
Stroke atau serangan Iskemik
unanticipated)
sementara (Transient
Ischemic Attack TIA)
Pingsan
Serangan jatuh (Drop Attack)
Penyakit kronis

C. Tujuan Pencegahan Jatuh

Sebagai suatu proses untuk mencegah kejadian jatuh pada pasien, dengan cara :
1. Mengidentifikasi pasien yang memiliki risiko tinggi jatuh dengan menggunakan
Assesmen Risiko Jatuh
2. Melakukan asesmen ulang pada semua pasien (setiap hari)
3. Melakuikan assesmen yang berkesinambungan terhadap pasien yang berisiko jatuh
dengan menggunakan Asesmen Risiko Jatuh Harian
4. Menetapkan stndar pencegahan dan penaganan risiko secara komprehensif

Pedoman Resiko Jatuh; AP RSUD HB 2

 BAB II
RUANG LINGKUP

Komponen utama dari proses pelayanan pasien rawat inap dan rawat jalan adalah
asesmen pasien untuk memperoleh informasi terkait status medis pasien, begitu juga
untuk pasien yang mempunyai resiko jatuh, Asesmen pasien dengan resiko jatuh
dibutuhkan dalam membuat keputusan-keputusan terkait:
1. Status kesehatan pasien.
2. Kebutuhan dan permasalahan keperawatan
3. Intervensi guna memecahkan permasalahan kesehatan yang sudah teridentifikasi
atau juga mencegah permasalahan yang bisa timbul dimasa mendatang
4. Tindak lanjut untuk memastikan hasil-hasil yang diharapkan pasien terpenuhi.
Pengelolaan risiko pasien jatuh terutama dapat terjadi pada pasien yang dirawat
Risiko pasien jatuh terutama dapat terjadi pada pasien yang dirawat di ruangan :
IGD
Interne
Bedah
Anak
Kebidanan
Semua petugas yang bekerja di rumah sakit harus memahami bahwa semua
pasien yang dirawat inap memiliki risiko untuk jatuh, dan semua petugas tersebut
memiliki peran untuk mencegah pasien jatuh

Pedoman Resiko Jatuh; AP RSUD HB 3

 BAB III
TATALAKSANA

Dalam pentatalaksanan pengelolaan pasien dengan resiko jatuh meliputi :

A. Petugas penanggung jawab:
- Perawat
B. Perangkat kerja
- Status Rekam Medis Pasien
- Tanda risiko pasien jatuh (gelang kuning)
- Formulir pengkajian risiko pasien jatuh
- Formulir dokumentasi informasi risiko pasien jatuh
- Formulir catatan kegiatan perawat tentang asesmen dan intervensi risiko jatuh
C. Tatalaksana
1. Asesmen awal / skrining
Perawat akan melakukan penilaian dengan AsesmenRisiko Jatuh Morse Fall Scale
dalam waktu 4 jam dari pasien masuk RS dan mencatatan hasil asesmen dan
langsung dilakukan risiko jatuh.
2. Asesment ulang
a. Setiap pasien akan dilakukan asesment ulang risiko jatuh setiap : Saat transfer
ke unit lain, Adanya perubahan kondisi pasien, Adanya kejadian jatuh pada
pasien.
b. Penilaian menggunakan Assesmen Risiko Jatuh Morse Fall Scale, Humpty
Dumpty Untuk Pediatrik dan Rencana Keperawatan Interdisiplin akan
diperubahan / dimodifikasi sesuai dengan hasil Assesmen .
3. Perawat yang bertugas akan mengidentiffikasi dan menerapkan Prosedur
Pencegahan Jatuh berdasarkan pada :
a. Kategori risiko jatuh ( rendah , sedang , tinggi )
b. Kebtuhan dan keterbatasan per pasien
c. Riwayat jatuh sebelumnya dan penggunaan alat pengaman (safety devices)
d. Asesmen Klinis Harian
4. Prosedur Pencegahan Jatuh pada pasien yang berisiko rendah , sedang atau tinggi
harus diimplementasikan dan penggunaan peralatan yang sesuai harusoptimal.
Untuk mengubah kategori dari resiko tinggi kerendah di perlukan skor < 25 dalam
dua kali pemeriksaan berturut-turut
5. Intervensi pencegahan jatuh
a. Tindakan pencegahan umum ( untuk semua kategori) :

Pedoman Resiko Jatuh; AP RSUD HB 4

 1) Pastikan pasien yang diangkat dengan brangkar safety
2) Sediakan brangkar pasien yang memakai alas perlak
3) Lakukan orientasi kamar inap kepada pasien
4) Posisikan tempat tidur serendah mungkin, roda terkunci, kedua sisi pegangan
tempat tidur terpasang dengan baik
5) Ruangan rapi
6) Benda benda pribadi berada dalam jangkauan (telefon gengam , tombol
panggilan , air minum dan kacamata)
7) Pencahayaan yang adekuat ( disesuaikan dengan kebutuhan pasien )
8) Alat bantu berada dalam jangkauan (tongkat, alat penopang)
9) Pantau efek obat-obatan
10) Sediakan dukungan emosional dan psikologis
11) Beri edukasi mengenai pencengahan jatuh pada pasien dan keluarga
b. Tindakan pencegahan khusus
1. Unit UGD
a) Brangkar safety dan memakai alas perlak
b) Toilet / kamar mandi memakai pegangan di bagian dinding
c) Alas kaki anti slip
d) Lantai keramik kasat dan anti licin
e) Memiliki pencahayaan yang terang
2. Ruang rawatan
a) Tempat tidur
o Posisi tempat tidur rendah
o Memiliki pagar pengaman di kedua sisi kiri dan kanan
o Memiliki roda yang bisa buka tutup kunci
o Memiliki alaram panggilan petugas
b) Lemari pasien
o Memiliki pegangan di samping kiri dan kanan
o Posisi dekat tempat tidur pasien

c) Kamar mandi
o Memiliki pegangan di bagian dinding
o Alas kaki anti slip
o Lantai keramik kesat dan tidak licin
o Memiliki pencahayaan yang terang
c. Kategori resiko tinggi : lakukan tindakan pencegahan umum dan halhal
berikut ini ,
1) Beri penandaan berupa gelang warna kuning yang dipakaikan di pergelangan
tanga pasien
2) Tawarkan bantuan ke kamar mandi
3) Nilai kebutuhan akan :
- Fisioterapi
- Tempat tidur rendah
- Usahakan lokasi kamar tidur berdekatan dengan pos perawat (nurse
station)
d. Asesmen risiko jatuh pada anak-anak dilakukan pencegahan umum dan hal hal
sebagai berikut:

Pedoman Resiko Jatuh; AP RSUD HB 5

 1) Pencegahan risiko jatuh pasien anak-anak:
Kategori Pasien dengan Risiko Tinggi
Memastikan tempat tidur/brankard dalam posisi roda terkunci
Pagar sisi tempat tidur/brankard dalam posisi berdiri/terpasang
Lingkungan bebas dari peralatan yang tidak digunakan
Berikan penjelasan kepada orang tua tentang pencegahan jatuh
Pastikan pasien memiliki stiker penanda risiko tinggi jatuh pada gelang
identifikasi dan tanda kewaspadaan dan panel informasi pasien.
6. Strategi rencana keperawatan
a. Strategi umum untuk pasien resiko jatuh , yaitu :
1) Tawarkan bantuan ke kamar mandi setiap 2 jam (saat pasien bangun)
2) Gunakan 2 sisi pengagan tempat tidur
3) Jangan ragu untuk meminta bantuan
4) Barang-barang pribadi berada dalam jangkauan
5) Adakan konfrensi multidisiplin mingguan dengan partisipasi tim
keperawatan
6) Ajurkan pasien menggunakan sisi tubuh yang lebih kuat saat hendak turun
dari tempat tidur serta di bantu oleh keluarga
b. Strategi untuk menggurangi / mengatisipasi kejadian jatuh fisiologis, yaitu :
1) Berikan orientasi kamar tidur kepada pasien
2) Libatkan pasien dalam pemilihan aktivitas seharihari
3) Pantau ketat efek obat-obatan , termasuk obat psikotropika
4) Kuranggi suar brisik
5) Lakukan assesmen ulang
6) Sediakan dukungan emosional dap psikologis
c. Strategi pada factor lingkungan untuk mengurangi risiko jatuh, yaitu :
1) Posisi tempat tidur rendah
2) Lantai tidak silau / memantulkan dan tidak licin
3) Pencahayaan yang adekuat
4) Ruangan rapi
5) Sarana toilet dekat dengan pasien
d. Manajemen Setelah Kejadian Jatuh
1) Nilai apakah terdapat cedera akibat jatuh (abrasi, kontusio, laserasi,
faktur,cedera kepala)
2) Nilai tanda vital
3) Nilai adanya keterbatasan gerak
4) Pantau pasien dengan ketat
5) Catat dalam status pasien (rekam medik)
6) Laporkan kejadian jatuh kepada perawat yang bertugas dan lengkapi laporan
insidens
7) Modifikasi rencana keperawtan interdisplin sesuai dengan kondisi pasien
e. Edukasi pasien / keluarga
1) Pasien dan keluarga harus diinformasikan mengenai factor risiko jatuh dan
setuju untuk mengikuti strategi pencegahan jatuh yang telah ditetapkan .
Pasien dan keluarga harus diberikan edukasi mengenai factor risiko jatuh di

Pedoman Resiko Jatuh; AP RSUD HB 6

 lingkungan rumah sakit dan melanjutkan keikutsertaannya sepanjang
keperawatan pasien.
2) Informasikan pasien dan keluarga dalam semua aktivitas sebelum memulai
penggunaan alat bantu
3) Ajari pasien untuk menggunakan pegangan dinding
4) Informasikan pasien mengenai dosis dan frekwensi konsumsi obat-obatan,
efek samping, serta interaksinya dengan makanan / obat-obatan lain .
f. Dokumentasikan semua kegiatan pencegahan risiko jatuh pada catatan
keperawatan
Bukti Dokumen
1. Dokumenassesmen risiko pasien jatuh
2. Dokumen pemberian informasi risiko pasien jatuh
3. Dokumen catatan keperawatan

Pedoman Resiko Jatuh; AP RSUD HB 7

 ALGORITMA PASIEN SAAT MASUK RUMAH SAKIT
Pasien masuk rumah sakit

Asesmen Risiko jatuh Morse dilakukan saat pasien masuk RS bersamaan dengan asesm
Skrining farmasi dan atau fisioterapi pada pasien dengan faktor risiko

Orientasi kamar rawat inap kepada pasien Asesmen Ulang Risiko J

Tindakan pencegahan umum(semua pasien)
Tempat tidur posisi rendah, roda terkunci, pegangan di kedua sisi tempat
Saat transfer
tidur terpasa
ke un
Ruangan rapi Saat terdapat perubahan k
Barang pribadi dalam jangkauan (telepon, lampu panggilan, air minum, Adanya
kacamata,
kejadian
pis
Pencahayaan adekuat jatuh
Alat bantu dalam jangkauan (walker, cane, crutch)
Optimalisasi penggunaan
faktor risiko kacamata dan alat bantu dengar
Pantau efek obat-obatan
Sediakan dukungan emosional dan psikologis
Edukasi pasien dan keluarga mengenai pencegahan jatuh

Pencegahan kategori risiko tinggiTindakan

(pasien dengan skor Morse
pencegahan umum,ditambah:
45)
Penanda berupa gelang berwarna kuning di pergelangan tangan
Alas kaki anti-licin
Tawarkan bantuan ke kamar mandi / penggunaan pispot
Nilai kebutuhan akan:
Fisioterapi dan terapi okupasi
Alarm tempat tidur
Lokasi kamar tidur berdekatan dengan pos perawat

Pedoman Resiko Jatuh; AP RSUD HB 8

 BAB IV
DOKUMENTASI

Bukti dokumen yang terdapat pada kegiatan pengelolaan pencegahan pada pasien
beresiko jatuh terdiri dari :
A. Dokumen self assesmen risiko pasien jatuh
B. Pengkajian resiko jatuh (Morse Fall Sacale)
C. Asesmen risiko jatuh pada pasien anak menggunakan Hump;Ty Dumpty.
D. Asesmen risiko jatuh pada pasien lanjut usia menggunakan sydney scorcing.
E. Asesmen risiko jatuh harian pada pasien.
F. Ceklis alat pengamanan.
G. SPO pengelolaan pada pasien resiko jatuh di rawat inap RSUD. H. Boejasin Pelaihari
H. SPO Pemasangan gelang pada pasien resiko jatuh di instalasi rawat inap RSUD. H.
Boejasin Pelaihari.

Pedoman Resiko Jatuh; AP RSUD HB 9

1. Dokumen Self Assesmen Risiko Pasien Jatuh
Usia Score Riwayat Jatuh Score Aktivitas Score
Kurang dari 60 tahun 0 Tidak pernah 0 Mandiri 0
Antara 60-69 tahun Pernah jatuh < 1 tahun ADL dibantu
1 1 1
sebagian
Lebih dari 70 tahun 2 Pernah jatuh < 1 bulan 2 ADL dibantu penuh 2
Jatuh pada saat
3
dirawat sekarang

Mobilitas/Motorik Score Kognetif Score Pola BAB/BAK Score

Mandiri 0 Orientasi baik 0 Teratur 0
Menggunakan alat bantu Kesulitan mengerti Inkontinensia
1 2 1
perintah urine/faeses
Koordinasi/keseimbangan Gangguan memori Nokturia
2 2 2
Buruk
Bingung/Disorientasi 3 Urgensi/Frequensi 3

Deficit sensori Score Pengobatan Komorbiditas Score

Kacamata bukan biofokal 0 Kurang dari 4 jenis & 1 Diabetes/Cardiac/IS 1
tidak termasuk yang K
tsb
dibawah
Kacamata biofokal 1 Antihipertensi/Hipogli 2 Gangguan 2
kemik/ SSP/Stroke/
Antidepressan/Neurotr
opik
Gangguan pendengaran 1 Sedatif/Psikotropika/ 3 Parkinson 3
Narkotika/ Pascabedah 0-24 jam
Infus
epidural/Spinal/Diuret
ik/
Laxativ

Kacamata multifocal 2
Katarak/Glaukoma 2
Hampir tidak melihat/buta 3
TOTAL SKOR :

Keterangan :
Resiko Rendah : Skor : 0-5
Resiko Sedang : skor : 6- 13
Resiko Tinggi : Skor : > 14
Resiko Rendah Resiko Sedang Resiko Tinggi
Skor : 0-5 skor : 6- 13 Skor : > 14

Pedoman Resiko Jatuh; AP RSUD HB 10

Pastikan bel mudah
dijangkau
Roda tempat tidur pada posisi
terkunci
Posisikan tempat tidur pada
posisi terendah
Pagar pengaman tempat tidur
dinaikkan
Lakukan SEMUA pedoman
pencegahan untuk resiko
rendah
Pasangkan gelang khusus
(warna kuning) sebagai tanda
resiko pasien jatuh
Tempatkan tanda resiko pasien Tempatkan pasien di kamar
jatuh pada daftar nama pasien
(warna kuning)
Beri tanda resiko pasien jatuh
pada pintu kamar pasien
Lakukan SEMUA pedoman
pencegahan untuk resiko
rendah dan sedang
Kunjungi dan monitor pasien
setiap 1 jam
yang paling dekat dengan
nurse station (jika
memungkinkan)

PENGKAJIAN RESIKO JATUH

Nama Pasien :. No. Rekam Medis :..
Tanggal lahir : Kelas / Kamar :..
Diagnosis :. Tanggal / Jam :...

Pedoman Resiko Jatuh; AP RSUD HB 11

2. Pengkajian Resiko Jatuh (Morse Fall Sacale)
NO. FAKTOR RESIKO SKALA SCORE
1 Riwayat Jatuh Segera atau dalam waktu 3 bulan YA 0
(umur > 65 Tahun, dalam waktu 12 bulan) TIDAK 25
2 Diagnosis Sekunder : Apakah memiliki lebih dari YA 0
satu penyakit ? TIDAK 25
3 Ambulasi :
a. Bed rest / dibantu perawat 0
b. Kruk, tongkat, walker 15
c. Berpegangan pada benda-benda di sekitar (kursi, 30
lemari, meja, dll)
4 Terapi intravena : Apakah saat ini terpasang infuse ? YA 0
TIDAK 25
5 Gaya berjalan :
a. Normal. Bed rest, immobile (tidak dapat bergerak 0
sendiri)
b. Lemah (tidak bertenaga) 15
c. Gangguan / tidak normal (pincang / diseret) 30
6 Staus mental :
a. Orientasi baik 0
b. Keterbatasan daya ingat 15
TOTAL SCORE
Nama dan paraf yang melakukan penialaian

Keterangan :
Tulis jumlah skor yang sesuai pada kolom skor pasien
Kategori :
o Resiko rendah : 0 24
o Resiko sedang : 25 44
o Resiko tinggi : > 45

Petunjuk Pengisian Asesmen Risiko Jatuh (morse fall scale)

1 Riwayat jatuh :
Jika pasien mengalami kejadian pasien jatuh saat masuk rumah sakit atau terdapat riwayat
kejadian jatuh fisiologis dalam 12 bulan terakhir ini, seperti pingsan atau gangguan gaya
berjalan, berikan skor 25. Jika pasien tidak mengalami jatuh, berika skor 0.
2 Diagnosis sekunder :

Pedoman Resiko Jatuh; AP RSUD HB 12

 Jika pasien memiliki lebih dari satu diagnosis medis, berikan skor 15 ; jika tidak,
beriakan skor 0.
3 Alat bantu
Jika pasien berpegangan pada perabot untuk berjalan, berikan skor 30. Jika pasien
menggunakan tongkat / alat penopang , berikan skor 15. Jika pasien dapat berjalan tanpa
alat bantu, berikan skor 0
4 Terapi intravena (terpasang infuse) :
Jika pasien terpasang infuse, berikan skor 20; Jika tidak, berikan skor 0
5 Gaya berjalan :
Jika pasien mengalami ganggua gaya berjalan ; mengalami kesulitan untuk bangundari
kursi, menggunakan bantalan tangan kursi untuk mendorong tubuhnya, kepala
menunduk, pandangan mata terfokus pada lantai , memerlukan bantuan sedang total
untuk menjaga keseimbangan dengan berpengan pada perabot, orang, atau alat bantu
berjalan, dan langkang-langkahnya pendek; berikan skor 20 .
Jika pasien memiliki gaya berjalan yang lemah; pasien membungkuk ; tidak dapat
mengangkat kepala tanpa kehilangan keseimbangan, atau memerlukan bantuan ringan
untuj berjalan; dan langkah-langkahnya pendek; berikan skor 10.
Jika pasien memiliki gaya berjalan normal, berikan skor 0
6 Status mental :
Identifikasi asesmen pasien terhadap dirinya sendiri mengenai kemampuannya untuk
berjalan. Jika mempuntai over-estiminasi terhadap kemampuan fisiknya , beriak skor 15.
Jika asesmen dengan kemampuan sebenarnya , berikan skor 0.

PENGKAJIAN RESIKO JATUH HUMP;TY DUMPTY

Nama Pasien :. No. Rekam Medis :..
Tanggal lahir : Kelas / Kamar :.
Diagnosis :. Tanggal / Jam :..

3. Asesmen risiko jatuh pada pasien anak menggunakan Hump;Ty Dumpty

Parameter Kriteria Nilai Skor

Usia < 3 tahun 4

3-7 tahun 3

Pedoman Resiko Jatuh; AP RSUD HB 13

 7-13 tahun 2

13 tahun 1

Jenis kelamin Laki-laki 2

Perempuan 1

Diagnosis Diagnosis neurologi 4

Perubahan oksigenasi (diagnosis respiratorik, 3

dehidrasi, anemia, anoreksia, sinkop, pusing, dll

Gangguan perilaku/psikiatri 2

Diagnosis lainnya 1

Gangguan kognitif Tidak menyadari keterbatsan lainnya 3

Lupa akan adanya keterbatasan 2

Orientasi baik terhadap diri sendiri 1

Faktor lingkungan Riwayat jatuh/bayi diletakan di tempat tidur 4

dewasa

Pasien menggunakan alat bantu/bayi diletakan 3

dalam tempat tidur bayi/perabot rumah

Pasien diletakan pada tempat tidur 2

Area diluar rumah sakit 1

Pembedahan/sedasi/ane Dalam 24 jam 3

stesi
Dalam 48 jam 2

>48 jam atau tidak menjalani 1

pembedahan/sedasi/anestesi

Pengguanaan medika Penggunaan multiple: sedative, obat hipnosis, 3

mentosa barbiturate, fenotiazi, antidepresan, pencahar,
diuretik, narkose

Penggunaan salah satu obat diatas 2

Penggunaan medikasi lainnya/tidak ada medikasi 1

Pedoman Resiko Jatuh; AP RSUD HB 14

 TOTAL SCORE
Nama dan paraf yang melakukan penialaian

Skor assessment resiko jatuh : (skor minimum 7, skor maksimum 23)

Skor 7-11 : Resiko rendah
Skor 12 : Resiko tinggi

PENGKAJIAN RESIKO JATUH

ONTARIO MODIFIED STRATIFY - SYDNEY SCORING
Nama Pasien :. No. Rekam Medis :
..
Tanggal lahir : Kelas / Kamar :
.
Diagnosis :. Tanggal / Jam :
..
4. Skala Risiko Jatuh Ontario Modified Stratify - Sydney Scoring
JAWABAN
SKO
PARAMETER SKRINING KETERANGA NILAI
R
N
Riwayat jatuh Apakah pasien datang ke rumah Ya / tidak Salah satu
sakit karena jatuh? jawaban ya =
jika tidak apakah pasien Ya / tidak 6
mengalami jatuh dalam 2 bulan
terakhir ini?
Status mental Apakah pasien delirium? (tidak Ya/ tidak Salah satu
dapat membuat keputusan, pola jawaban ya =
pikir tidak terorganisir, gangguan 14
daya ingat)
Apakah pasien disorientasi? Ya/ tidak
(salah menyebutkan waktu,
tempat, atau orang)
Apakah pasien mengalami Ya/ tidak
agitasi? (ketakutan, gelisah, dan
cemas)
Penglihatan Apakah pasien memakai Ya/ tidak Salah satu
kacamata? jawaban ya =
Apakah pasien mengeluh adanya Ya/ tidak 1
penglihatan buram?
Apakah pasien mempunyai Ya/ tidak
glaucoma, katarak, atau
degenerasi makula?
Kebiasaan apakah terdapat perubahan Ya/ tidak ya = 2
berkemih perilaku berkemih? (frekuensi,
urgensi, inkontinensia, nokturia)
Transfer (dari mandiri (boleh menggunakan alat 0 Jumlahkan

Pedoman Resiko Jatuh; AP RSUD HB 15

tempat tidur bantu jalan) nilai transfer
ke kursi dan Memerlukan sedikit bantuan (1 1 dan mobilitas.
kembali ke orang) / dalam pengawasan Jika nilai
tempat tidur) tidak dapat duduk dengan 2 total 0-3,
seimbang, perlu bantuan total maka skor =
memerlukan bantuan yang nyata 3 0. jika nilai
(2 orang) total 4-6
maka skor = 7
Mobilitas mandiri (boleh menggunakan alat 0
bantu jalan)
berjalan dengan bantuan 1 orang 1
(verbal / fisik)
menggunakan kursi roda 2
Imobilisasi 3
Total skor
Keterangan :
Skor : 0-5 = risiko rendah
Skor : 6-16 = risiko sedang
Skor : 17-30 = risiko tinggi

Pedoman Resiko Jatuh; AP RSUD HB 16

 PENGKAJIAN RESIKO JATUH HARIAN

Nama Pasien :. No. Rekam Medis :..

Tanggal lahir :. Kelas / Kamar :.
Diagnosis :. Tanggal / Jam :..

5. Asesmen risiko jatuh harian pada pasien

BULAN
FAKTOR RESIKO SKO TGL TGL TGL TGL TGL
R
Berikan Tanda () Pada Keluhan Yang Dimiliki Pasien
Usia > 70 tahun 1
Lingkungan asing (tidakFamiliar) 1
Menggunakan penilaian dalam 3
ambulansi/ transfer
Mengalami kejadian jatuh dalam 2 3
minggu terakhir
Delirium/ disorientasi 2 2
Gaya berjalan tidak stabil/ keterbatasan 3
gerak
Inkontinuitas uri 3
Adanya pingsan atau hipotensi ortostatik 2
Riwayat gangguan pola tidur 1
Gangguan penglihatan/ pendengaran 1
Berjalan dibantu orang lain 3
Keterbatasan aktivitas 1
Tidak memakai alas kaki saat turun dari 2
tempat tidur
Mengkonsumsi obat obatan 2
di bawah ini :
TOTAL SKOR
Beri tanda cek ( v)
Psikotropika
Diuretic
Anti hipertensi
Anti- Parkinson
Opioid
Hypnotic
kardiovaskular
Anti-ansietas
Laksatif

Pedoman Resiko Jatuh; AP RSUD HB 17

Kebutuhan alat : (beri tanda cek (v) pada alat yang dibutuhkan :
Walker/ wheeled walker (R,S,T)
Tongkat /quad cane (R,S,T)
Wedge/ pommel cusion (bantalan)
(R,S,T)
Dudukan toilet yang ditinggikan (R,S,T)
Karpet / tikar anti licin (R,S,T)
Lap buddy (S,T)
Alarem tempat tidur (S,T)
Guid bell (S,T)
Kategori resiko jatuh (R,S,T)

Kategori resiko jatuh :

0-4 : Resiko Rendah ( R )
58 : Resiko Sedang ( S )
>9 : Resiko Tinggi ( T )
Penggunaan walker/ cane hanya ditujukan pada pasien yang memang telah menggunakannya
sebelum dirawat atau direkomendasikan oleh fisioterafis

6. Ceklist alat pengamanan

Kursi Roda
Rem Pengaman Kursi Roda ()
Bantalan tangan Mudah dilepaskan saat transfer ()
Bantalan Kaki Mudah untuk di sesuaikan dan diposisikan ()

Pedal kaki Mudah dilipat sehingga pasien dapat berdiri tanpa merasa terganggu ()

Roda tidak bengkok dan melengkung ()

Anti-tip Terpasang dengan baik ()

Kecepatan Diatur pada kecepatan paling rendah ()

Klakson Bekerja dengan baik ()

Listrik Kabel tidak tersingkap ()

Pegangan sisi tempat Tidur Mudah dinaikan dan diturunkan, terkunci dengan ()
aman saat dinaikan hanya dipergunakan untuk mobilitas
Roda Mudah berputar atau diarahkan, tidak melekat ()

Rem Mengamankan tempat tidur saat dioperasikan ()

Mekanik Pengaturan ketingian tempat tidur mudah ()

Dilakukan
Meja samping tempat tidur Roda terkunci dengan baik, letak nya disamping ()
tempat tidur, menempel di dinding

Pedoman Resiko Jatuh; AP RSUD HB 18

Tiang Infuse

Tiang Mudah dinaikan dan diturunkan, stabil, tidak mudah goyang ()

Roda Mudah berputar/ diarahkan, tidak melekat ()

Tumpuan Kaki (Foot Stole)

Kaki kursi Proteksi karet anti-selip di kesemua kaki, stabil tidak goyang ()

Bagian Atas kkursi Permukaan tidak licin ()

Operasional Lampu diluar kamar, alarm berbunyi di pos perawat, nomor kamar ()
muncul di monitor
Intercom
Akses Sinyal panel kamar mudah diraih saat di kamar mandi dalam jangkauan saat ()
pasien ditempat tidur
Walker/ cane

Keamanan Ujung karet pada alat berfungsi dengan baik, stabil ()

Toilet Berjalan ()

Roda Mudah berputar/ diarahkan, tidak melekat Stabil saat pasien duduk ()
diatasnya
Rem Mengamankan toilet saat dioperasikan ()

Kursi beroda (Mobility Chair)

Kursi Tingginya disesuaikan dengan pasien, untuk meminimalisir terjatuh atau ()

terjungkal
Roda Mudah berputar atau diarahkan tidak melekat ()

Rem Dioperasikan saat kursi dalam posisi diam ()

Pengaman kursi
Tumpuan kaki Dapat dilipat atau dilepas denngan mudah, diposisikan dengan ()
derajat kemiringan yang sesuai untuk mencegah terjungkal
Posisi Kedepan atau merosot ()

Nampan Dalam posisi aman ()

DAFTAR OBAT
YANG TERKAIT RISIKO JATUH

Pedoman Resiko Jatuh; AP RSUD HB 19

NO PENGGOLONGAN NAMA OBAT

Pedoman Resiko Jatuh; AP RSUD HB 20

1 Psychotropics Haldol
Risperdal
2 Antidepressants Zloft
Amitriptyline
3 Benzodiazepines Lorazepam (Alivan)
Diazepam (Valium)
Aprazolam (Alviz)
Midazolam (Anesfar)

CARDIAC MEDICATIONS

4 Beta Blockers Propranolol

5 Calcium Channel Blockers Amlodipine
Diltiazem
Nifedipine
Verapamil
6 Antiarrythmics Digoxin
Lidocaine hydrochloride
Procainamide hydrochloride
7 Calcium Channel Blockers Amlodipine
Diltiazem
Nifedipine
Verapamil
8 ACE Inhibitors Captopril
Lisinopril

9 Vasodilators Issorbide dinitrate

Pedoman Resiko Jatuh; AP RSUD HB 21