A.

Migren dengan Aura

1. Definisi
Menurut International Headache Society 2004, migren adalah
nyeri kepala dengan serangan nyeri yang berlangsung 4-72 jam. Nyeri
biasanya unilateral, sifatnya berdenyut, intensitas nyerinya sedang
sampai berat dan diperberat oleh aktivitas, dan dapat disertai mual,
muntah, fotofobia dan fonofobia (Perhimpunan Dokter Spesialis Saraf
Indonesia, 2011).
2. Etiologi dan Faktor Pencetus
Sampai saat ini belum diketahui dengan pasti faktor penyebab
migren, diduga sebagai gangguan neurobiologis, perubahan sensitivitas
sistem saraf dan aktivasi sistem trigeminal vaskular, sehingga migren
termasuk dalam nyeri kepala primer. Diketahui ada beberapa faktor
pencetus timbulnya serangan migren yaitu :
a. Perubahan hormonal
Beberapa wanita yang menderita migren merasakan frekuensi
serangan akan meningkat saat menstruasi. Bahkan ada diantaranya
yang hanya merasakan serangan migren saat menstruasi.Istilah
menstrual migraine sering digunakan untuk menyebut migren yang
terjadi pada wanita saat dua hari sebelum menstruasi dan sehari
setelahnya. Ini terjadi disebabkan penurunan kadar estrogen.
b. Kafein
Kafein terkandung dalam banyak produk makanan seperti
minuman ringan, teh, cokelat, dan kopi. Kafein dalam jumlah yang
sedikit akan meningkatkan kewaspadaan dan tenaga, namun bila
diminum dalam dosis yang tinggi akan menyebabkan gangguan
tidur, lekas marah, cemas dan sakit kepala.
c. Puasa dan terlambat makan
Puasa dapat mencetuskan terjadinya migren oleh karena saat
puasa terjadi pelepasan hormone yang berhubungan dengan stres dan
penurunan kadar gula darah.

1
 d. Ketegangan jiwa (stres) baik emosional maupun fisik atau setelah
istirahat dari ketegangan.
e. Cahaya
Cahaya yang terlalu terang dan intensitas perangsangan
visual yang terlalu tinggi akan menyebabkan sakit kepala pada
manusia normal. Mekanisme ini juga berlaku untuk penderita migren
yang memiliki kepekaan cahaya yang lebih tinggi daripada manusia
normal.
f. Makanan
Penyedap makanan dilaporkan dapat menyebabkan sakit
kepala, kemerahan pada wajah, berkeringat dan berdebar-debar jika
dikonsumsi dalam jumlah yang besar pada saat perut kosong.
Fenomena ini disebut Chinese Restaurant Syndrome. Aspartam
atau pemanis buatan pada minuman diet dan makanan ringan, dapat
menjadi pencetus migren bila dimakan dalam jumlah besar dan
jangka waktu yang lama.
g. Mekanisme tidur yang tidak teratur
Gangguan mekanisme tidur seperti tidur terlalu lama, kurang
tidur, sering terjaga tengah malam, sangat erat hubungannya dengan
migren dan sakit kepala tegang, sehingga perbaikan dari mekanisme
tidur ini akan membantu mengurangi frekuensi timbulnya migren.
3. Manifestasi Klinis
Secara keseluruhan, manifestasi klinis penderita migren bervariasi
pada setiap individu. Terdapat 4 fase umum yang terjadi pada penderita
migren :
a. Fase Prodromal.
Fase ini dialami 40-60% penderita migren. Gejalanya
berupa perubahan mood, irritable, depresi, atau euphoria, perasaan
lemah, letih, lesu, tidur berlebihan, menginginkan jenis makanan
tertentu (seperti cokelat) dan gejala lainnya. Gejala ini muncul
beberapa jam atau hari sebelum fase nyeri kepala.
b. Fase Aura

2
 Aura adalah gejala neurologis fokal komplek. Fase ini
muncul bertahap selama 5-20 menit. Aura ini dapat berupa sensasi
visual, sensorik, motorik, atau kombinasi dari aura-aura tersebut.
Aura visual muncul pada 64% pasien dan merupakan gejala
neurologis yang paling umum terjadi. Yang khas untuk migren
adalah scintillating scotoma (tampak bintik-bintik kecil yang
banyak) , gangguan visual homonym, gangguan salah satu sisi
lapang pandang.
c. Fase nyeri kepala
Nyeri kepala migren biasanya berdenyut, unilateral, dan
awalnya berlangsung didaerah frontotemporalis dan okular,
kemudian setelah 1-2 jam menyebar secara difus kearah posterior.
Serangan berlangsung selama 4-72 jam pada orang dewasa,
sedangkan pada anak-anak berlangsung selama 1-48 jam.
d. Fase Postdromal
Pasien mungkin merasa lelah, irritable, konsentrasi
menurun, dan terjadi perubahan mood. Akan tetapi beberapa orang
merasa segar atau euphoria setelah terjadi serangan, sedangkan
yang lainnya merasa deperesi dan lemas. Gejala diatas tersebut
terjadi pada penderita migren dengan aura, sementara pada penderita
migren tanpa aura, hanya ada 3 fase saja, yaitu fase prodromal, fase
nyeri kepala, dan fase postdromal (Mardjono, 2009).
4. Kriteria Diagnosis
Kriteria Diagnosis Dengan Aura
a. Sekurang-kurangnya 2 serangan seperti tersebut dalam B
b. Sekurang-kurangnya terdapa 3 dari 4 karakteristik tersebut dibawah
ini:
1) Satu atau lebih gejala aura yang reversible yang menunjukkan
disfungsi hemisfer dan/atau batang otak
2) Sekurang-kurangnya satu gejala aura berkembang lebih dari 4
menit, atau 2 atau lebih gejala aura terjadi bersama-sama
3) Tidak ada gejala aura yang berlangsung lebih dari 60 menit; bila
lebih Dari satu gejala aura terjadi, durasinya lebih lama

3
 4) Nyeri kepala mengikuti gejala aura dengan interval bebas nyeri
kurang Dari 60 menit, tetapai kadang-kadang dapat terjadi
sebelum aura
c. Sekurang-kurangnya terdapat satu dari yang tersebut dibawah ini:
1) Riwayat, pemeriksaan fisik dan neurologik tidak menunjukkan
adanya kelainan organik
2) Riwayat, pemeriksaan fisik dan neurologik diduga adanya
kelainanorganik, tetapi pemeriksaan neuro imaging dan
pemeriksaan tambahan lainnya tidak menunjukkan kelainan
Kriteria diagnosis migren dengan aura (Perhimpunan Dokter
Spesialis Saraf Indonesia, 2011).
a. Sekurang-kurangnya terdapat 3 dari karakteristik tersebut dibawah
ini:
Satu atau lebih gejala aura yang reversible yang menunjukkan
disfungsi hemisfer dan/atau batang otak
Sekurang-kurangnya satu gejala aura berkembang lebih dari 4
menit, atau 2 atau gejala aura terjadi bersama-sama.
Tidak ada gejala aura yang berlangsung lebih dari 60 menit; bila
lebih dari satu gejala aura terjadi, durasinya lebih lama. Nyeri
kepala mengikuti gejala aura dengan interval bebas nyeri
kurang dari 60 menit, tetapi kadang kadang dapat terjadi
sebelum aura.
b. Sekurang-kurangnya terdapat satu dari yang tersebut dibawah ini :
Riwayat, pemeriksaan fisik dan neurologik tidak menunjukkan
adanya kelainan organik.
Riwayat, pemeriksaan fisik dan neurologik diduga adanya
kelainan organik, tetapi pemeriksaan neuroimaging dan
pemeriksaan tambahan lainnya tidak menunjukkan kelainan
(Mardjono, 2009).

5. Penatalaksanaan
a. Pengobatan non-medik
Karena faktor pencetus tidak selalu bisa dihindari, maka
dianjurkan pengobatan non- medik. Untuk menghindari pencetus.
b. Terapi Preventif

4
 Terapi preventif migren merupakan pemberian terapi secara
terus menerus, dalam keadaan tanpa nyeri kepala, untuk mengurangi
frekuensi dan intensitas nyeri kepala migren. Pemberian terapi
preventif diupayakan dengan obat yang memiliki level efektivitas
tertinggi, efek samping yang terendah, dan dimulai dengan dosis
rendah kemudian dititrasi secara perlahan. Lamanya pengobatan
bervariasi antara 1 sampai 6 bulan. Setelah terapi berhasil selama 6
hingga 12 bulan, penghentian terapi preventif dapat dipertimbangkan
- Obat-obat kardiovaskular seperti -Adrenergic
Blocker(Asebutolol: kap 200 mg dan tab 400 mg), Calcium
Channel Blocker (Amilodipine 5 atu 10 gram per hari).
- Obat-obat antidepresi seperti Tricyclic Antidepressants (TCA),
Selective Serotonin/Norepinephrine Reuptake Inhibitors (SSRI).
- Obat anti epilepsi seperti fenitoin 5 mg/kg/hari dan dosis
pemeliharaan 20 mg/kg/hari tiap 6 jam. asam valproate 10-15
rgm/kg/hari.
- Antagonis serotonin seperti siproheptadin.
- Non Steroid Anti Inflammation Drugs (NSAID) dan lainnya
seperti riboflavin, mineral (4 gram 3x) (Harsono, 2005).

6. Komplikasi
a. Status Migrenosus
Serangan migren dengan fase nyeri kepala lebih dari 72 jam.
b. Infark Migrenosus
Dahulu disebut migren komplikata.Adalah keadaan satu atau lebih
gejala aura yang tidak sepenuhnya hilang dalam waktu 7 hari dan
atau didapatkan infark iskemik pada konfirmasi pemeriksaan
neuroimaging (Mardjono, 2009).

B. Migren tanpa Aura

1. Pengertian

5
 Menurut International Headache Society, 2004, migren adalah
nyeri kepala dengan serangan nyeri yang berlangsung 4-72 jam. Nyeri
biasanya unilateral, sifatnya berdenyut, intensitas nyerinya sedang
sampai berat dan diperberat oleh aktivitas, dan dapat disertai mual,
muntah, fotofobia dan fonofobia (Mardjono, 2009).
2. Etiologi
Sampai saat ini belum diketahui dengan pasti faktor penyebab
migren, diduga sebagai gangguan neurobiologis, perubahan sensitivitas
sistem saraf dan aktivasi sistem trigeminal vaskular, sehingga migren
termasuk dalam nyeri kepala primer.
a. Perubahan hormonal
Ketika menstruasi biasanya sehari setelahnya terjadi penurunan
kadar hormon estrogen yang diduga akan menyebabkan migraine
b. Kafein
c. Puasa dan terlambat makan
Puasa dapat mencetuskan terjadinya migren oleh karena saat puasa
terjadi pelepasan hormone yang berhubungan dengan stres dan
penurunan kadar gula darah (Harsono, 2005).

3. Epidemiologi
Migren dapat terjadi pada anak-anak sampai orang dewasa,
biasanya jarang terjadi setelah berumur lebih dari 50 tahun. Angka
kejadian migren dalam kepustakaan berbeda-beda pada setiap negara,
umumnya berkisar antara 5 6 % dari populasi. Di Indonesia belum ada
data secara kongkret. Pada wanita migren lebih banyak ditemukan
dibanding pria dengan skala 2:1. Wanita hamil tidak luput dari serangan
migren, pada umumnya serangan muncul pada kehamilan trimester I
(Mardjono, 2009).
4. Patofisiologi
a. Teori Depolarisaisi

6
 Dalam depresi penyebaran cortical, aktivitas neurologis
ditekan melalui daerah korteks otak. Hasil ini situasi di pelepasan
mediator inflamasi menyebabkan iritasi akar saraf kranial, yang
paling terutama syaraf trigeminal, yang menyampaikan informasi
sensorik untuk wajah dan sebagian besar kepaladepolarisasi
menyebar (perubahan listrik) mungkin mulai 24 jam sebelum
serangan itu, dengan terjadinya sakit kepala yang terjadi sekitar
waktu ketika daerah terbesar otak adalah depolarized.
b. Teori Serotonin
Serotonin adalah jenis neurotransmitter, atau "kimia
komunikasi" yang lewat pesan antar sel saraf. Ini membantu untuk
mengontrol suasana hati, sensasi rasa sakit, perilaku seksual, tidur,
serta pelebaran dan penyempitan pembuluh darah antara lain. kadar
serotonin rendah di otak dapat mengakibatkan proses penyempitan
dan pelebaran pembuluh darah yang memicu migren.
c. Teori Vascular
Migren dapat mulai saat pembuluh darah di otak dan
memperluas kontrak tidak tepat. Ini mungkin mulai di lobus
oksipital, di bagian belakang otak, seperti kejang arteri. Aliran darah
yang berkurang dari lobus oksipital memicu aura bahwa beberapa
individu yang memiliki pengalaman migrain karena korteks visual di
daerah oksipital.
5. Manifestasi Klinis
Serangan nyeri kepala berlangsung selama 4-72 jam (tidak diobati
atau tidak berhasil diobati). Nyeri kepala mempunyai sedikitnya dua
diantara karakteristik berikut :
- Lokasi unilateral
- Kualitas berdenyut
- Intensitas nyeri sedang atau berat
- Keadaan bertambah berat oleh aktifitas fisik atau penderita
- Menghindari aktivitas fisik rutin (seperti berjalan atau naik tangga).
Selama nyeri kepala disertai salah satu dibawah ini :
- Nausea dan atau muntah

7
 - Fotofobia dan fonofobia.
- Tidak berkaitan dengan kelainan yang lain.
6. Kriteria diagnosis
Kriteria Diagnosis Migren Tanpa Aura
a. Sekurang-kurangnya 10 kali serangan termasuk B-D
b. Serangan nyeri kepala berlangsung antara 4-72 jam (tidak diobati
atau pengobatan tidak adekuat) dan diantara serangan tidak ada nyeri
kepala.
c. Nyeri kepala yang terjadi sekurang-kurangnya dua dari karakteristik
sebagai berikut:
1) Lokasi unilateral
2) Sifatnya berdenyut
3) Intensitas sedang sampai berat
4) Diperberat dengan kegiatan fisik
d. Selama serangan sekurang-kurangnya ada satu dari yang tersebut di
bawah ini:
1) Mual atau dengan muntah
2) Fotofobia atau dengan fonofobia
e. Sekurang-kurangnya ada satu dari yang tersebut di bawah ini:
1) Riwayat, pemeriksaan fisik dan neurologik tidak menunjukkan
adanya kelainan organik
2) Riwayat, pemeriksaan fisik dan neurologik diduga adanya kelainan
organik, tetapi pemeriksaan neuro imaging dan pemeriksaan
tambahan lainnya tidak menunjukkan kelainan.
Kriteria diagnosis migren tanpa aura (Perhimpunan Dokter
Spesialis Saraf Indonesia, 2011).
7. Penegakkan Diagnosis
a. Anamnesis
b. Pemeriksaan Fisik
- Tonus Otot
- Pupil
- Pembuluh Darah Retina
- Pemeriksaan yang spesifik untuk migraine tidak ada, melainkan
dengan Kriteria diagnostik IHS untuk migren tanpa aura
mensyaratkan bahwa harus terdapat paling sedikit lima kali
serangan nyeri kepala seumur hidup yang memenuhi kriteria
berikut : (a) berlangsung 4 72 jam, (b) paling sedikit

8
 memenuhi dua dari : (1) unilateral , (2) sensasi berdenyut, (3)
intensitas sedang berat, (4) diperburuk oleh aktifitas, (3) bisa
terjadi mual muntah, fotofobia dan fonofobia (Dewanto George
et al, 2007).
c. Pemeriksaan Penunjang
- Electro Encephalo Graft (EEG)
Gambaran abnormal yang sering dijumpai adalah perlambatan
aktifitas listrik, peningkatan gelombang teta dan delta di daerah
kepala belakang, pada sisi nyeri kepala kadang-kadang
didapatkan gelombang tajam yang tidak spesifik.

- MRI (Magnetic Resonance Imaging)

Pemeriksaan MRI pada 91 penderita migren dan 98 kontrol,
didapatkan lesi kecil di substansia alba pada 15 dari 51 penderita
(29,4%), sedangkan pada kontrol 11 dari 98 orang (11,2%) dan
ini mempunyai perbedaan bermakna.
- PET (Positron Emission Tomography)
Sachs membangkitkan serangan migren pada 5 penderita dengan
injeksi reserpin subkutan, kemudian dilakukan pemeriksaan PET
1,5 jam setelah pemberian, terjadi penurunan yang bermakna
pada metabolisme glukosa pada penderita migren (Lance JW,
2003).
8. Penatalaksanaan
Sasaran pengobatan tergantung lama dan intensitas nyeri, gejala
penyerta, derajat disabilitas serta respon awal dari pengobatan dan
mungkin pula ditemukan penyakit lain seperti epilepsi, ansietas, stroke,
infark miokard. Bila ada gejala mual/muntah, obat diberikan rektal, nasal,
subkutan atau intra vena. Tatalaksana pengobatan migren dapat dibagi
kepada 4 kategori :
a. Langkah umum
Perlu menghindari pencetus nyeri, seperti perubahan pola
tidur, makanan, stress dan rutinitas sehari-hari, cahaya terang, kelap
kelip, perubahan cuaca, berada ditempat yang tinggi seperti gunung
atau di pesawat udara.

9
 b. Terapi abortif
Pada serangan ringan sampai sedang atau serangan berat
yang berespon baik terhadap obat yang sama dapat dipakai :
analgetik OTCs(Over The Counters), NSAIDs (oral) Bila tidak
respon terhadap NSAIDs, dipakai obat spesifik seperti: Triptans
(naratriptans, rizatriptan, sumatriptan, zolmitriptan), Dihydro
ergotamin (DHE), Obat kombinasi (mis.nya : aspirin dengan
asetaminophen dan kafein), Obat golongan ergotamine.
Obat yang biasa dipakai pada migraine:
- Prochlorperazine
Prochlorperazine juga meredakan nyeri. Kombinasi
isomethepten, acetaminophen dan dichloralphenazone untuk
serangan ringan. Steroid merupakan drug of choice untuk
status migrainosus seperti dexametasone, methyl prednison.
- Metoclopramide
Dosis : 10 mg IV atau oral 20-30 min sebelum atau bersamaan
dengan pemberian analgetik, NSAID, atau ergotamine
derivative. Kontra indikasi dari obat ini adalah seizure disorder,
GI bleeding, GI obstruction. Adverse react : Restlessness,
drowsiness, muscle weakness, dystonic reaction. Obat ini
menghilangkan nyeri disertai mual, muntah dan memperbaiki
motilitas gastrik, mempertinggi absorbsi obat dalam usus dan
efektif di kombinasikan dengan dihidroergotamine i.v.
c. Langkah menghilangkan rasa nyeri
d. Terapi preventif (Dewanto George et al, 2007).
9. Komplikasi
Komplikasi Migren adalah rebound headache, nyeri kepala yang
disebabkan oleh penggunaan obat obatan analgesia seperti aspirin,
asetaminofen, dll yang berlebihan.
10. Prognosis
Bagi banyak penderita migren,masa penyembuhan sangat penting,
terutama menghindari faktor pencetus. Migren pada akhirnya dapat

10
 sembuh sempurna. Terutama pada wanita yang sedah memasuki masa
menopause, akan lebih aman mengalami serangan, berhubungan dengan
produksi serotonin (Mardjono, 2009).

C. Migren Hemiplegik familial

Migren dengan aura termasuk hemiparesis dengan criteria klinik yang
sama seperti diatas dan sekurang-kurangnya salah satu anggota keluarga
terdekatnya mempunyai riwayat migren yang sama.

D. Migren basilaris
Migren dengan aura yang jelas berasal dari batang otak atau dari
kedua lobi oksipitales. Kriteria klinik sama dengan yang diatas dengan
tambahan dua atau lebih dari gejala aura seperti berikut ini:
Gangguan lapangan penglihatan temporal dan nasal bilateral
Disartia
Vertigo
Tinitus
Penurunan pendengaran
Diplospi
Ataksia
Parastesia bilatera
Parestesia bilateral dan penurunan kesadaran

E. Migren aura tanpa nyeri kepala

Migren jenis ini memiliki gejala aura yang khas tetapi tanpa diikuti
oleh nyeri kepala. Biasanya terdapat pada individu yang berumur lebih dari
40 tahun.

F. Migren dengan awitan aura akut

Migren dengan aura yang berlangsung penuh kurang dari 5 menit.
Kriteria diagnosisnya sama dengan criteria migren dengan aura, dimana
gejala neurologik (aura) terjadi seketika lebih kurang 4 menit, nyeri kepala
teradi selama 4-72 jam (bila tidak diobati atau dengan pengobatan tetapi tidak
berhasil), selama nyeri berlangsung sekurangnya disertai dengan mual atau

11
 muntah, fonofobia/fotofobia. Untuk menyingkirkan TIA maka dilakukan
pemeriksaan angiografi dan pemeriksaan jantung serta darah.

G. Migren oftalmoplegik
Migren jenis ini dicirikan oleh serangan yang berulangpulang yang
berhubungan dengan paresis satu atau lebih saraf otak okular dan tidak
didapatkan kelainan organik. Kriteria diagnosis terdiri dari sekurang-
kurangnya 2 serangan disertai paresisi saraf otak III, IV, dan VI serta tidak
didapatkan kelainan serebrospinal
.
H. Migren retinal
Terjadi serangan berulang kali dalam bentuk skotoma monokular atau
buta tidak lebih dari satu jam. Dapet berhubungan dengan nyeri kepala atau
tidak. Gangguan ocular dan vascular tidak dijumpai (Perhimpunan Dokter
Spesialis Saraf Indonesia, 2011).

I. Migren yang berhubungan dengan gangguan intracranial

Migren dan gangguan intracranial berhubungan dengan awitan secara
temporal. Aura dan lokasi nyeri kepala berhubungan erat dengan lesi
intracranial. Keberhasilan pengobatan lesi intrakranial akan diikuti oleh
hilangnya serangan migren (Perhimpunan Dokter Spesialis Saraf Indonesia,
2011).
Kriteria Diagnosis Migren Retinal
Sekurang-kurangnya terdiri dari 2 serangan sebagaimana tersebut di
bawah ini:
1 Skotoma monokular yang bersifat reversibel atau buta tidak lebih dari 60
menit, dan dibuktikan dengan pemeriksaan selama serangan atau
penderita menggambarkan gangguan lapangan penglihatan monokular
selama serangan tersebut.
2 Nyeri kepala yang mengikuti gangguan visual dengan interval bebas
nyeri tidak lebih dari 60 menit, tetapi kadang-kadang lebih dari 60 menit.
Nyeri kepala bisa tidak muncul apabila penderita mempunyai jenis
migren lain atau mempunyai 2 atau lebih keluarga terdekat yang
mengalami migren.

12
 3 Pemeriksaan oftalmologik normal di luar serangan. Adanya emboli dapat
disingkirkan dengan peneriksaan angiografi, CT scan, pemeriksaan
jantung dan darah.
Kriteria Diagnosis Migren Dengan Gangguan Intrakranial
1. Sekurang-kurangnya terdapat satu jenis migren
2. Gangguan intracranial dibuktikan dengan pemeriksaan klinik dan neuro
imaging
3. Terdapat satu atau keduanya dari:
a. Awitan migren sesuai dengan awitan gangguan intrakranial
b. Lokasi aura dan nyeri sesuai dengan lokasi gangguan intracranial
4. Bila pengobatan gangguan intracranial berhasil maka migren akan hilang
dengan sendirinya

DAFTAR PUSTAKA

Dewanto, George. 2007. Panduan Praktik Diagnosis dan Tata Laksana Penyakit
Syaraf. Jakarta : ECG

Harsono, 2005. Kapita Selekta Neurologi. Gadjah Mada University Press Edisi
Kedua. Yogyakarta.

Lance JW, 2003. Mechanism and Management of Headache, 5th edition.

Mansjoer, Arif. 2000. Kapita Selekta Kedokteran. Jakarta : Balai Penerbit Fakultas
Kedokteran Universitas Indonesia.

Mardjono, Mahar. 2009. Neurologi Klinis Dasar. Jakarta : Dian Rakyat.

13
Perhimpunan Dokter Spesialis Saraf Indonesia. 2011. Buku Ajar Neurologi Klinis.
Yogyakarta : UGM.

14