Penatalaksanaan Hernia

Pengobatan konservatif terbatas pada tindakan melalukan reposisi dan pemakaian

penyangga atau penunjang untuk mempertahankan isi hernia yang telah direposisi.
Reposisi ini tidak silakukan pada hernia inguinalis strangulate, kecuali pada pasien anak-
anak. Reposisi dilakukan secara bimanual. Tangan kiri memegang isi hernia membentuk corong
sedangkan tangan kanan mendorongnya kearah cincin hernia dengan sedikit tekanan perlahan
yang tetap sampai terjadi reposisi.
Pada anak-anak inkarserasi lebih sering terjadi pada umur di bawah dua tahun. Reposisi
spontan lebih sering dan sebaliknya gangguan vitalitas isi hernia jarang terjadi dibandingkan
dengan orang dewasa. Hal ni disebabkan oleh cincin hernia yang lebih elastis pada anak-anak.
Reposisi dilakukan dengan menidurkan anak dengan pemberian sedative dan kompres es di atas
hernia. Bila usaha reposisi ini berhasil, anak disiapkan untuk operasi pada hari berikutnya. Jika
reposisi hernia tidak berhasil, dalam waktu enam jam harus dilakukan operasi segera.
Pemakaian bantalan penyangga hanya bertujuan menahan hernia yang telah direposisi
dan tdak pernah menyembuhkan sehingga harus dipakai seumur hidup. Namun, cara yang sudah
berumur lebih dari 4000 tahun ini masih saja dipakai sampai sekarang. Sebaiknya cara ini tidak
dianjurkan karena menimbulkan komplkasi, antara lain merusak kulit dan tonus otot dinding
perut di daerah yang tertekan sedangkan strangulasi tetap mengancam. Pada anak-anak cara ini
dapat menimbulkan atrofi testis karena tekanan pada tali sperma yang mengandung pembuluh
darah testis.
Pengobatan operatif merupakan satu-satunya pengobatan rasional hernia inguinalis yang
rasional. Indikasi operasi sudah ada begitu diagnosis ditegakkan . Prinsip dasar operasi hernia
terdiri atas herniotomi dan hernioplastik.
Pada herniotomi dilakukan pembebasan kantong hernia sampai ke lehernya, kantong
dibuka dan isi hernia dbebaskan kalau ada perlekatan, kemudian direposisi. Kantong hernia
dijahit- ikat setinggi mungkin lalu di potong.
Pada hernioplastik dilakukan tindakan memperkecil anulus ingunalis internus dan
memperkuat dnding belakang kanalis inguinalis. Hernioplastik lebih penting dalam mencegah
terjadinya residif dibandingkan dengan herniotomi. Dikenal brbagai metode hernioplastik,
seperti memperkecil annulus ingunalis internus dengan jahitn terputus, menutup dan memperkuat
fasia transversa, menjahitkan pertemuan m.transversus internus abdominis dan m.oblikus
internus abdominis yang dikenal dengan nama conjoint tendon ke ligamentum inguinale Poupart
menurut metode Bassini, atau menjahitkan fasia transversa, m.tranversus abdominis. M.oblikus
internus abdominus ke ligamentum Cooper pada metode Mc vay.
Metode Bassini merupakan teknik herniorafi yang pertama dipublikasi, dilakukan
rekonstruksi dasar lipat paha dengan cara mengaproksimasi muskulus transversus abdominis,
dan fasia transversalis dengan traktus iliopubik dan ligamentum inguinale. Teknik dapat
diterapkan baik pada hernia direk maupun indirek.
Herniotomi dan Herniorafi menurut Bassini
1. Pasien tidur dalam posisi terlentang. Dilakukan antisepsis pada daerah sekitar lipat paha
sesisi hernia.
2. Lakukan anastesi lokal menurut Brown dengan novokain 1% pada tempat-tempat berikut:
1. Suntikan intrakutan sampai membenjol pada tempat kira-kira dua jari medial sias.
2. Anestesia blok pada n ilioinguinal dengan cara menusukan jarum suntik pada
daerah medial SIAS tersebut, tegak lurus tulang ileum sedalam-dalamnya sampai
menyentuh tulang lalu ujung jarum ditarik sedikit dan dipindahkan kekanan dan
kekiri sambil disemprotkan zat anestesik secukupnya.
3. Tanpa mencabut jarum, anestesi diteruskan membujur kearah femoral sepanjang 5
cm dengan suntikan subkutan infiltrasi sebanyak 5 ml.
4. Arah jarum kemudian dipindahkan ke median mendatar, suntikan secara subkutan
sejauh 5 cm.
5. Suntikan subkutan infiltrasi ke arah simfisis pubis sebanyak 5-10 ml.
6. Suntikan di bawah fasia sebanyak 5-10 ml lalu jarum diangkat dari kulit.
7. Suntikan infrakutan sampai membenjol diatas tuberkulum pubikum.
8. Lalu suntikan subkutan infiltrasi pada daerah tuberkulum pubikum ke arah lateral
sampai bertemu dengan bekas suntikan yang ke arah femoral.
9. Pindahan ke arah kranial dan suntikan subkutan infiltrasi sampai bertemu bekas
suntikan yang dilakukan pada poin d.
10. Setelah diyakini anestesi berhasil, dilakukan sayatan sepanjang 10 cm terbawah
diantara kedua benjolan (poin a dan poin g) memotong kutis dan subkutis.
11. Fasia dibersihkan lalu disayat, segera tampak aponeurosis m. Oblikus abdominis
eksternus dengan krural medial dan lateral yang merupakan cincin luar kanalis
inguinalis. Belah aponeurosis m. Abdominis oblikus eksternus hingga anulus
inguinalis ikut terbelah.
12. Kemudian funikulus spermatikus yang diselubungi m. Kremaster dicari dan
dibebaskan. Bebaskan pula ligamentum inguinale yang tebal dan mengkilat di
lateralnya dan conjoined area (karena conjoined tendon hanya terdapat 5 %
populasi) di sebelah medial.
13. Funikulus spermatikus dipreparasikan lalu ditarik dengan kasa steril yang
dilingkarkan mengelilinginya ke arah lateral. Nervous ileoinguinal yang telah
dibebaskan juga diamankan ke lateral. Kantong hernia dicari dengan bantuan dua
buah pinset anatomis yang dicubitkan pada lapisan jaringan yang meliputinya,
lalu digunting dengan hati-hati dan dibebaskan lapis demi lapis sampai akhirnya
tammpak lapisan yang berwarna biru abu-abu dan kuat. Ini berarti kita telah
mencapai prosesus vaginalis peritonei yang merupakan pembungkus kantong
hernia.
14. Kantong hernia kemudian dibuka 3-4 cm untuk melihat isinya. Kemudian kantong
hernia dibebaskan secara melingkar penuh dengan arah melintang pada sumbunya
dari jaringan sekitarnya, yaitu m. Kremaster dan semua jaringan ikat dan vaskuler
yang meliputinya. Tindakan ini harus dilakukan scara hati-hati untuk menghindari
pendarahan. Lalu dimasukan satu jari ke dalam kantong hernia dan dipegang
dengan perantaraan sebuah kasa steril, lalu dengan tangan yang lain dibebasan
lapisan jaringan yang meliputinya dengan kasa steril pula. Jari yang memegang
kantong digeserkan sedikit demi sedikit mengikuti arah jari yang membebaskan
kantong tersebut dari luar. Arah pembebasan harus sedemikian rupa sehingga dari
medial ke lateral dapat bertemu dalam jarak yang terpendek. Setelah berhasil,
maka dinding kantong hernia dipegang dengan beberapa klem, kemudian dinding
kantong tersebut dibebaskan lagi dari jaringan yang meliputinya sejauh mungkin
ke proksimal sampai dapat ditemukan lapisan lemak preperitoneal. Kantong
hernia dijepit pada batas ini, lalu distalnya dipotong melintang dengan gunting.
Kemudian dilakukan herniorafi menurut Bassini (Bassini plasty) sebagai berikut:
setelah fasia tranversa dibelah:
1. Bassini I: Jahitkan dengan benang besar dan kuat dan dengan jarum yang
ujungnya seperti paku, tuberkulum pubikum ke fasia trasversa, dan fasia
transversa lagi kemudian ke conjoined tendon pada tepi terdekat m.
Rektus abdominis.
2. b. Bassini II: Jahitkan dengan jarum biasa dan benang yang sama,
ligamentum inguinale, fasia transversa, dan conjoined tendon diantara
tempat jahitan Bassini I dan III.
3. c. Bassini III: Seperti di atas letak di lateral dari Bassini II bila masih
dilonggar dapat dilanjutkan IV, V dst.
4. Ikatan Bassini dipersiapkan semua dulu, baru disimpulkan dengan erat
satu persatu.
5. Pada ikatan Bassini III harus sedemikian erat tapi masih cukup longgar
bagi funikulus spermatikus, yaitu bila di ujung jari masih bisa dimasukkan
dengan mudah diantara anulus inguinalis interna dengan jahitan Bassini
III. Lalu funikulus spermatikus n. Illioinguinal dan lain-lainnya
dikembalikkan ke tempatnya.
6. Perdarahan dirawat dan dinding perut kemudian ditutup lapis demi lapis.
7. Fasia dijahit dengan sutra, subkuts dengan catgut, dan kutis dengan sutra.
8. Luka operasi dibersihkan dan ditutup dengan kassa steril.
Gambar 8. Herniorafi
Kelemahan teknik Bassini dan teknik lain yang berupa variasi teknik herniotomi Bassini
adalah terdapatnya regangan berlebihan dari otot-otot yang di jait. Untuk mengatasi masalah ini,
pada tahun 80an dipopulerkan pendekatan operasi bebas regangan. Pada teknik itu digunakan
prostesis mesh untuk memperkuat fasia transversalis yang membentuk dasar kanalis inguinalis
tanpa menjahitkan otot-otot ke inguinal.
Pada hernia kongenital pada bayi dan anak-anak yang factor penyebabnya adalah prosesis
vaginalis yang tidak menutup hanya dilakukan herniotomi karena annulus inguinalis internus
cukup elastis dan dinding belakang kanalis cukup kuat.
Terapi operatif hernia bilateral pada bayi dan anak dilakukan dalam satu tahap.
Mengingat kejadian hernia bilateral cukup tinggi pada anak, kadang dianjurkan eksplorasi
kontralateral secara rutin, terutama pada hernia inguinalis sinistra. Hernia bilateral pada orang
yang dewasa, dianjurkan melakukan operasi dalam satu tahap, kecuali jika ada kontraindikasi.
Kadang ditemuakan insufisiensi dinding belakang kanalis inguinalis dengan hernia
inguinalis dengan hernia inguinalis medialis besar yang biasanya bilateral. Dalam hal ini,
diperlukan hernioplastik yang dilakukan secara cermat dan teliti. Tidak satu pun teknik yang
dapat menjamin bahwa tidak akn terjadi residif. Yang penting diperhatikan ialah mencegah
terjadinya tegangan pada jahitan dan kerusakan pada jaringan. Umumnya dibutuhkan plastik
dengan bahan prostesis mesh misalnya.
Terjadinya residif lebih banyak dipengaruhi oleh teknik reparasi dibandingkan dengan
faktor konstitusi. Pada hernia ingunalis lateralis penyebab residif yang paling serng ialah
penutupan anulus inguinalis internus yang tidak memadai, diantaranya karena diseksi kantong
yang kurang sempurna, adanya lipoma preperitoneal, atau kantung hernia tidak ditemukan. Pada
hernia inguinalis medialis penyebab residif umumnya karena tegangan yang berlebihan pada
jahitan plastik atau kekurangan lain dalam teknik.
Pada operasi hernia secara laparoskopi diletakkan prostesis mesh di bawah peritoneum
pada dinding perut.