STATUS PEMERIKSAAN SPESIALIS MATA

Nama Pasien : Tanggal Pemeriksaan :

ID : Ophthalmologist :

Pemeriksaan Fisik Mata

Pemeriksaan OD OS

PF UMUM

1. Sekitar mata

2. Kelopak mata

3. Apparatus lakrimalis

4. Gerakan Bola mata

5. Konjungtiva

6. Sklera

7. Kornea

8. Camera oculi anterior

9. Iris

10. Pupil

11. Lensa

12. Korpus viterum

13. Reflek fundus

14. Tekanan bola mata

Pemeriksaan Visus dan Penglihatan Warna

Pemeriksaan OD OS

Visus jauh
Tanpa kacamata
Dengan kacamata
Ukuran kacamata (bila ada)
Visus dekat
Tanpa kacamata
Dengan kacamata
Ukuran kacamata (bila ada)
Persepsi warna

Diagnosis yang ditemukan :

- OD : .
- OS : ..

Saran (bila ada) :

Dokter Pemeriksa Spesialis Mata,

( )