PROFORMA INVOICE

Patient Name : Muhammad Dofa Alkatiri No MR : 085784

Adm. Date : 08 Oct 2021 No. Episode : O0007453436
Disch. Date : Tgl Lahir : 06 Aug 1991
Tanggal Item Keterangan Jml Nilai
Pharmaceuticals
08 Oct 2021 0104040002 Abilify Tablet 10 mg 90 5,943,690
SubTotal : 5,943,690
Professional Fee, Consultation and Visit
08 Oct 2021 13074002 Konsultasi Psikiater <15 Menit [Ashwin Kandouw dr. Sp.KJ] 1 460,000
SubTotal : 460,000
Total Biaya 6,403,690
Jumlah Belum 6,403,690
Terbayar
ENAM JUTA EMPAT RATUS TIGA RIBU ENAM RATUS SEMBILAN PULUH RUPIAH

Created on 08 Oct 2021 12:23 by Fitri Handayani Page 1 of 1

Tagihan ini merupakan rincian biaya perawatan sementara, belum termasuk biaya administrasi. Seluruh obat yang diresepkan dan pemeriksaan yang
dianjurkan dokter tercatat di invoice ini. Obat yang tidak terpakai atau pemeriksaan yang tidak jadi dilakukan, akan dihapuskan pada invoice final.