Keterangan :
1. Besaran diatas tidak berlaku mutlak, sewaktu-waktu dapat berubah oleh
karena kebutuhan pelayanan medis pasien.
2. Nilai yang tertera untuk tiap-tiap kelas hanya merupakan perkiraan kasar,
tergantung kegawatan dan kedaruratan (cito) jumlah dan jenis penggunaan
obat, derajat kesulitan, konsultasi khusus, honor dokter dan konsultan.
3. Uang Muka minimal 50% dari biaya perkiraan operasi/tindakan .
Perkiraan Biaya diatas meliputi komponen : Perkiraan Biaya diatas belum termasuk:
1. Kamar perawatan Ibu dan Bayi 1. Pemakaian alat khusus yang tidak
2. Kamar Tindakan/Kamar Operasi disebutkan dalam formulasi tarif (untuk
3. Jasa Tindakan Dokter dalam kondisi normal tindakan operasi tertentu)
4. Jasa Penata Anastesi 2. Obat dan BHP yang diresepkan
5. Visite Dokter 3. Pemeriksaan Penunjang : Laboratorium,
6. Perlengkapan Bayi selama perawatan Radiologi dan lainnya.
7. Obat dan BHP selama tindakan
8. CTG 1X
9. Biaya Administrasi 7% dari total biaya
perawatan