1

Berkas Okupasi
Nama Fasilitas Pelayanan Kesehatan :________________________________________________________
No Berkas
: __________________________________________________________________
No Rekam Medis
: __________________________________________________________________

Data Administrasi
tanggal _______________

diisi oleh Nama: __________________________ NPM/NIP: ____________

Nama
Alamat

RT
Kec

RW

Kel
Propinsi:
No HP :

Umur

tahun

Kedudukan dalam keluarga

1 KK

Jenis kelamin

1. Laki-laki

Tempat/tanggal lahir :

2.Istri 3.Anak 4. Orangtua 5. Keponakan

6.Lain-lain, yaitu...................

2. Perempuan

Agama
Pendidikan

1, tamat SD/sederajat 2. tamat SMP/sederajat 3. tamat SMA/sederajat 4. Akademi

Pekerjaan

___________________

Status perkawinan

1. menikah

2. lajang

Nama Perusahaan..........................
Industri jenis
...........................
3. duda / janda
Rujukan dari klinik/ dokter lain /dokter perusahaan/tempat kerja/tidak ditujuk
Keadaan gawat darurat /bukan gawat darurat
Kunjungan pertama/ kontrol / rutin
Datang sendiri / diantar oleh ....

Kedatangan yang ke

Telah diobati sebelumnya

5. S1 6. S2/S3

1. Ya

2. Tidak

Diagnosis sebelumnya :
Obat yang telah diminum :
(nama dan dosis)

Alergi obat

1. Ya

Sistem pembayaran

1. Bayar sendiri 2. Jamsostek

5. Dibiayai perusahaan

2. Tidak

Bila ya / Macam obatnya

3. Jamkeskin 4. Asuransi kesehatan lainnya................

Data Pelayanan
I. ANAMNESIS (subyektif)
(dilakukan secara ; alloanamnesis / autoanamnesis dengan ______________ )

A. Alasan kedatangan/keluhan utama ( termasuk keluhan yang masih dirasakan pada kunjungan ulangan, harapan
kekhawatiran, persepsi pasien mengenai keluhan/ penyakit )

B. Keluhan lain /tambahan

Prepared by DS & AS (Feb 2013)

C.Riwayat perjalanan penyakit sekarang: harus ditulis secara kronologisnya!!!

(uraikan sejak timbul hingga berkembangnya penyakit, obat-obatan yang telah diminum,pelayanan kesehatan yang telah diperoleh
termasuk sikap dan perilaku pasien, keluarga, lingkungan terhadap masalah yang ada)

D. Riwayat penyakit keluarga:

(uraikan penyakit yang ada pada keluarga baik yang sama, berbeda, maupun yang tidak berhubungan dengan
masalah yang ada saat ini, termasuk bagaimana cara anggota keluarga tersebut menghadapinya)

E. Riwayat penyakit dahulu:

(baik yang sama maupun yang berbeda dengan penyakit sekarang, riwayat pengobatan dan pelayanan kesehatan yang pernah
diperoleh termasuk pencegahan spesifik yang pernah diterima)

E1. Riwayat Reproduksi (khusus untuk pasien perempuan)

- Riwayat haid
- Riwayat Kehamilan : G

Prepared by DS & AS (Feb 2013)

(tuliskan detailnya)

3
F. Anamnesis Okupasi (khusus untuk pasien yang bekerja)
1. Tuliskan jenis pekerjaan yang dilakukan sejak pertama kali, serta lama kerja di tiap pekerjaan tersebut
Jenis pekerjaan

bahan/material
yang digunakan

tempat kerja (perusahaan)

Masa kerja
(dalam bulan / tahun)

2. Uraian tugas/pekerjaan (yang dianggap berisiko untuk terjadinya keluhan)

(tuliskan cara-cara melakukan perkerjaan, deskripsikan setiap kegiatan yang dilakukan secara mendetail, sejak mulai bekerja, misalnya
pada pagi hari hingga selesai bekerja di sore hari, termasuk bahan-bahan yang digunakan.Buatlah bagan alur dari tiap kegiatan yang
dilakukan pekerja) Buatlah bagan alur untuk tiap kegiatan tersebut.

Prepared by DS & AS (Feb 2013)

4
3. Bahaya Potensial (potential hazard) dan risiko kecelakaan kerja pada pekerja serta pada lingkungan kerja
(tuliskan perkiraan bahaya potensial faktor yang mungkin ada/dapat terjadi pada pekerja ini dalam melakukan pekerjaannnya yan g
mungkin ada di lingkungan pekerjaannya. Nama-nama Kegiatan pada kolom urutan kegiatan harus sama dengan pada bagan alur
pada no 2)
Tuliskan di halaman kosong bila tabel di bawah ini tidak cukup besar

Urutan kegiatan
(tuliskan urutan sesuai
bagan alur di no 2)

Bahaya Potensial
Fisik

Kimia

Ergonomi
Biologi

(dapat gunakan Brief survey)

Psikoso
sial

Gangguan
kesehatan
yang mungkin

4. Hubungan pekerjaan dengan keluhan yang dialami (gejala / penyakit )

(misalnya keluhan berkurang saat libur atau keluhan bertambah setelah bekerja beberapa saat)

Prepared by DS & AS (Feb 2013)

Risiko
kecelakaan
kerja

5
II. Body Discomfort Map (hanya diisi bila ada keluhan nyeri/pegal):

DEPAN

Keterangan :

BELAKANG

1. Tanyakan kepada pekerja atau pekerja dapat mengisi sendiri

2. Isilah : keluhan yang sering dirasakan oleh pekerja dengan memberti tanda/mengarsir bagian- bagian sesuai
dengan gangguan muskulo skeletal yang dirasakan pekerja
Tanda pada gambar area yang dirasakan :
Kesemutan = x x x
Baal
= vvv

Prepared by DS & AS (Feb 2013)

Pegal-pegal = / / / / /
Nyeri
= ////////

6
III. B R I E F SURVEY

Cara melakukan penilaian Brief Survey:

1. amati gerakan atau tanyakanlah gerakan yang biasa dilakukan pada saat pasien bekerja.
2. Identifikasi risiko: cocokan gerakan yang dilakukan sesuai dengan kolom masing-masing : tangan (kiri , kanan) dan pergelangan (kiri, kanan);
siku(kiri, kanan) ; bahu(kiri, kanan); leher; punggung dan tungkai (kiri, kanan)
3. Berikan tanda v pada baris sikap, disesuaikan dengan gerakan pada apa (gerakan yang ditulis sesuai pada no 2,2a,2b
4. Mulailah menilai dari tangan dan pergelangan sampai tungkai : tanya atau lihatlah !!
Lihat contoh di bawah ini.
- sikap
berikan tanda v sesuai sikap yang cocok dan yang ada saja
Jangan lupa, untuk tangan kanan, tanda dituliskan di bagian kanan gambar
Untuk tangan kiri, tanda diberikan di bagian kiri gambar
- Kekuatan, beri tanda : ada tangan menjepit > 1 kg ? , bila ada, pada tangan apa ?
Beri tanda v pada bagian kanan kalimat tsb, bila ada di tangan kanan
- Lama ,
apa jepitan .=10 detik? , bila ada, pada tangan apa?
Beri tanda v pada bagian kanan kalimat, bila ada di tangan kanan
- frekuensi , apa gerakan dilakukan > 30 kali per menit nya?? Bila ada pada tangan apa ??
Beri tanda v pada bagian kanan kalimat tsb, bila ada pada tangan kanan
Hitunglah : untuk tangan kanan : sikap apa ada tanda v ? , bila ada, maka beri nilai 1 (tak peduli jumlah gambar yg ditandai)
kekuatan bila ditandai, beri nilai 1
Lama
bila ditandai, beri nilai 1
Frekuensi bila ditandai, beri nilai 1
Tulislah pada baris TOTAL, di kolom tangan kanan : nilainya sikap + kekuatan+ lama + frekuensi = 1+1+1+1= 4
Kesimpulan: Tangan Kanan skorenya = 4 high risk
(ingat, penilaian skore dilakukan untuk tiap bagian tubuh kanan atau kiri nilai low risk=1,medium risk=2 dan high risk=3-4 )

Prepared by DS, AS (Feb 2013)

IV. PEMERIKSAAN FISIK

IDENTITAS RESPONDEN
1.Nama

2. Jenis kelamin :

3.Tanggal lahir :

(umur :

tahun)

5. a. Pekerjaan anda saat ini

b. Nama Tempat kerja/Perusahaan:

1. Tanda Vital
a. Nadi
b. Pernafasan

per menit - isi

:
irama ;
: per menit

cukup
teratur

c. Tekanan Darah (duduk)

tidak cukup
tidak teratur

d. Suhu Badan

: . .mm Hg
o

.. C

2. Status Gizi
a.Tinggi Badan : . . . . .cm

Berat Badan: . . . . . .Kg

IMT = ........

b. Lingkar Perut : ....... cm

c. Bentuk Badan

3. Tingkat Kesadaran dan keadaan umum

a. Kesadaran
b. Kualitas Kontak
c. Tampak kesakitan
d. Berjalan ada gangguan

:
:
:
:

4. Kelenjar Getah Bening

a. Leher
b. Submandibula
c. Ketiak
d. Inguinal

Astenikus

Piknikus

Keterangan

Compos Mentis
Baik
Tidak
Tidak

Kesadaran menurun
Tidak baik
Ya
Ya

Normal
Normal
Normal
Normal

Tidak Normal
Tidak Normal
Tidak Normal
Tidak Normal

Baik
Baik
Baik
Baik

Tidak baik
Tidak baik
Tidak baik
Tidak baik

jumlah, Ukuran, Perlekatan, Konsistensi

:
:
:
;

5. Kepala
a. Tulang
b. Kulit Kepala
c. Rambut
d. Bentuk wajah

Atletikus

Keterangan
:
:
:
:

6. Mata
a. Persepsi Warna

Normal

mata kanan

b..Kelopak Mata
c..Konjungtiva

Normal
Normal

d.Kesegarisan / gerak bola mata

e. Sklera
f. Lensa mata
g. Kornea
h. Bulu Mata
i. Tekanan Bola Mata
j. Penglihatan 3 dimensi
k. Visus mata

mata-kiri
Normal

Normal
Normal
Tidak keruh

Strabismus
Ikterik
Keruh

Normal
Normal
Tidak keruh

Strabismus
Ikterik
Keruh

Normal
Normal
Normal
Normal

Tidak normal
Tidak Normal
Tidak Normal
Tidak Normal

Normal
Normal
Normal
Normal

Tidak normal
Tidak Normal
Tidak Normal
Tidak Normal

7.Telinga

Normal
Normal

Telinga kanan

a.
b.

Daun Telinga
Liang Telinga
- Serumen

Normal
Normal
tidak ada

c.

Membrana Timpani

Intak

d.
e.
f.
g.
h.
i.

Test berbisik
Test Garpu tala

Normal

Tidak Normal
Tidak Normal
ada serumen
Menyumbat (prop)
Tidak intak
lainnya
Tidak Normal

Normal
Normal
Normal
Normal
Normal

Tidak Normal
Deviasi ke ........
Udem lubang hidung ........
Nyeri tekan positif di ..
Tidak Normal

Rinne
Weber
Swabach
Bing
Lain lain .

8. Hidung
a. Meatus Nasi
b. Septum Nasi
c. Konka Nasal
d. Nyeri Ketok Sinus
e. Penciuman

Prepared by DS & AS (Feb 2013)

Ket

Buta Warna Parsial

Buta Warna Total
Tidak Normal
Hiperemis
Sekret
Pucat
Pterigium

Buta Warna Parsial

Buta Warna Total
Tidak Normal
Hiperemis
Sekret
Pucat
Pterigium

Telinga kiri
Normal
Normal
tidak ada
Intak
Normal

Tidak Normal
Tidak Normal
ada serumen
Menyumbat (prop)
Tidak intak
lainnya ..
Tidak Normal

8
9. Mulut dan Bibir
a. Bib ir
b. Lidah
c. Gusi
d. Lain-lain ...............

Keterangan
Normal
Normal
Normal
Normal

Tidak Normal
Tidak normal
Tidak normal
Tidak normal

10. Gigi dan Gusi

11. Tenggorokan
a. Pharynx
b. Tonsil :
c.
d.

Ukuran

Palatum
Lain- lain

12. Leher
a. Gerakan leher
b. Otot-otot leher
c. Kelenjar Thyroid
d. Pulsasi Carotis
e. Tekanan Vena Jugularis
f.
Trachea
g. Lain-lain :
13. Dada
a. Bentuk
b. Mammae

c.

Terbatas
spasme / kontraksi
Tidak Normal
Bruit
Tidak Normal
Deviasi

Simetris
Normal

Asimetris
Tidak Normal

Tumor : Ukuran
Letak
Konsistensi

Lain lain

Perkusi

Keterangan
Normal
Kanan
Sonor

Auskultasi : - bunyi napas

- Bunyi Napas tambahan
- Bunyi Jantung

15. Abdomen
a. Inspeksi
b. Perkusi
c. Auskultasi:
d. Hati
e. Limpa
f.

Granulasi

Keterangan
Normal
Normal
Normal
Normal
Normal
Normal

Tidak Normal
Kiri
Redup

Iktus Kordis
:
Batas Jantung :
c.

Granulasi
Kiri : To T1 T2 T3
Normal
Hiperemis

Keterangan

14. Paru- Paru dan Jantung

a. Palpasi

b.

Normal
Hiperemis
Kanan : To T1 T2 T3
Normal
Hiperemis
Granulasi
Normal
Tidak Normal

Hipersonor

Sonor

Normal
Normal

Vesikular
Ronkhi

Bronchovesikular
Wheezing

Normal

Tidak Normal

Redup

Hipersonor

Tidak Normal , sebutkan .............

Tidak Normal , sebutkan
Vesikular
Ronkhi

Bronchovesikular
Wheezing

Sebutkan ....
Keterangan

Bising Usus

Ginjal

g.

Ballotement

h.

Nyeri costo vertebrae

16. Genitourinaria
a. Kandung Kemih
b. Anus /Rektum/ Perianal
c Genitalia Eksternal
d. Prostat (khusus Pria)
17. Vertebra

Prepared by DS, AS (Feb 2013)

Normal
Timpani
Normal
Normal
Normal
Kanan ;
Normal
Tidak Normal

Tidak Normal
Redup
Tidak Normal
Teraba.jbpx jbac
Teraba shoeffne ..
Kiri :
Normal
Tidak Normal

Kanan ;

Normal
Tidak Normal

Kiri :

Normal
Tidak Normal

Kanan ;

Normal
Tidak Normal

Kiri :

Normal
Tidak Normal

Normal
Normal

Tidak Normal
Tidak Normal ............

Normal

Tidak Normal

Normal

Tidak Normal

Normal

Skoliosis

Lordosis

Kiposis

lainnya.

9
Kanan
18.Tulang / Sendi Ekstremitas atas
- Simetri kanan dan kiri
- Gerakan
Range of Motion:
Abduksi
- Neers test
Adduksi
- Hawkins test
Drop arms test
Yergason test
Speed test
-

Tulang
Sensibilitas
Oedema
Varises
Kekuatan otot

Kiri

Ya

Tidak

Normal
Normal
Normal
Normal
tidak ada
tidak ada
tidak ada

tidak normal
tidak normal
tidak normal
tidak normal
ada
ada
ada

Normal
Normal
Normal
Normal
tidak ada
tidak ada
tidak ada

Normal
tidak normal
baik
tidak baik
tidak ada
ada
tidak ada
ada
/ ./ ...../ .....

Pin Prick test

Phallen test
Tinnel test
Finskelstein test

tidak
tidak
tidak
tidak

- vaskularisasi
- kelainan Kuku / jari

ada
ada
ada
ada

tidak
tidak
tidak
tidak

tidak baik
ada

ada
ada
ada
ada

- Gerakan
Tes Laseque
Tes Kernique
Tes Patrick
Tes Kontra Patrick
Nyeri tekan

Tulang
Sensibilitas
Oedema
Varises
vaskularisasi
kelainan Kuku/ jari

Ya

Tidak

Normal
tidak ada
tidak ada
tidak ada
tidak ada
tidak ada

tidak normal
ada
ada
ada
ada
ada

Normal
baik
tidak ada
tidak ada
baik
tidak ada

Normal
tidak ada
tidak ada
tidak ada
tidak ada
tidak ada

tidak normal
tidak baik
ada
ada
tidak baik
ada

Normal
baik
tidak ada
tidak ada
baik
tidak ada

Kanan
Normal
tidak normal
Normal
tidak normal
tidak ada

Normal
Normal
tic

21. Fungsi sensorik dan Otonom

Fungsi Sensorik
Fungsi Otonom

Normal
Normal

Kanan
tidak normal
tidak normal

Normal
Normal

Orientasi

tidak baik
tidak baik

waktu
Orang
Tempat

baik
baik
baik

tidak baik
tidak baik
tidak baik

21. Refleks
a. Refleks Fisiologis patella,
lainnya
B Refleks Patologis: Babinsky
lainnya

Prepared by DS & AS (Feb 2013)

baik
baik
baik
baik
baik
baik

tidak normal
tidak normal
ataxia

lainya ..

Kiri

baik
baik

:
:
:

tidak normal
tidak baik
ada
ada
tidak baik
ada

Kiri

Segera
:
Jangka menengah :

Kesan Saraf Otak: N I (Penciuman)

N II (penglihatan)
N III
N IV
N V (Trigeminus)
N VI

tidak normal
ada
ada
ada
ada
ada

/ ./ ...../ .....

20. Otot motorik (secara keseluruhan)

- Trofi
- Tonus
- Gerakan abnormal :

21. Saraf dan Fungsi Luhur

Daya Ingat :

tidak baik
ada
Kiri

/ ./ ...../ .....

- Kekuatan otot

ada
ada
ada
ada

baik
tidak ada

Kanan
19.Tulang / Sendi Ekstremitas bawah
- Simetri kanan dan kiri

tidak normal
tidak normal
tidak normal
tidak normal
ada
ada
ada

Norma l
tidak normal
baik
tidak baik
tidak ada
ada
tidak ada
ada
/ ./ ...../ .....

ada
ada
ada
ada

baik
tidak ada

Keterangan

tidak baik
tidak baik
tidak baik
tidak baik
tidak baik
tidak baik

tidak normal
tidak normal

Jangka pendek :
Jangka panjang :

N
N
N
N
N
N

VII (Facialis):
VIII
IX
X
XI
XII

kanan
Normal

Tidak Normal

Normal

kiri
Tidak Normal

negatif

Positif

negatif

Positif

baik
baik
baik
baik
baik
baik

baik
baik

tidak baik
tidak baik

tidak baik
tidak baik
tidak baik
tidak baik
tidak baik
tidak baik

10
22. Kulit
a. Kulit
b. Selaput Lendir
c. Kuku
d. Lain lain

Kulit: Efloresensi dan Lokasi nya

Normal
Normal
Normal

Tidak Normal
Tidak Normal
Tidak Normal

23. Status Lokalis:

Gambar lokasi kelainan kulit

24. Pemeriksaan Fisik Khusus (sesuai indikasi, misal pemeriksaan fisik neurology)

25. RESUME KELAINAN YANG DIDAPAT:

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG (pemeriksaan Lab, spirometri, audiometri, rontgen, USG, EKG, dll)
tuliskan bila ada, bila lembar tidak cukup, lampirkan ke lembar lain.

V. Hasil Body Map :

VI. Hasil Brief Survey ;

VII. DIAGNOSIS KERJA

jelaskan

Prepared by DS, AS (Feb 2013)

11

VIII. DIAGNOSIS DIFERENSIAL

jelaskan

IX. DIAGNOSIS OKUPASI

: Bila

tempat menulis kurang, silakan gunakan kertas kosong

Tulislah nama penyakit akibat kerja atau nama diagnosis kerjanya, kemudian et causal yang menjadi penyebab timbulnya masalah
kesehatan tersebut (perhatikan potensial bahaya dipekerjaan/lngkungan kerja dan faktor kecelakaan kerja yang ada
Dibuat untuk setiap Diagnosis kerja yang ada. Misal ada 3 Diagnosis kerja, maka harus dibuat langkah-langkah penentuan diagnosis
untuk tiap diagnosis kerja (akan ada 3 Diagnosis Okupasi)
Langkah
1. Diagnosis Klinis
Dasar diagnosis
(anamnesis, pemeriksaan fisik,
pemeriksaan penunjang, body
map, brief survey)

2. Pajanan di tempat kerja

Fisik

Kimia

Biologi
Ergonomi (sesuai brief survey)

Psikososial

3 . Evidence Based (sebutkan

secara teoritis) pajanan di tempat
kerja yang menyebabkan
diagnosis klinis di langkah 1.
Dasar teorinya apa?

Prepared by DS & AS (Feb 2013)

Diagnosis kesatu

Diagnosis kedua

Diagnosis Ketiga

12
Langkah

Diagnosis kesatu

Diagnosis kedua

Diagnosis Ketiga

Diagnosis kedua

Diagnosis Ketiga

4. Apa pajanan cukup menimbulkan diagnosis klinis ??

masa kerja
Jumlah jam terpajan per hari
Pemakaian APD
Konsentrasi pajanan
Lainnnya...........
Kesimpulan jumlah pajanan
dan dasar perhitungannya

5. Apa ada faktor individu yang

berpengaruh thd timbulnya
diagnosis klinis? Bila ada,
sebutkan.

6 . Apa terpajan bahaya

potensial yang sama spt di
langkah 3 di luar tempat kerja?
Bila ada, sebutkan

7 . Diagnosis Okupasi
Apa diagnosis klinis ini termasuk
penyakit akibat kerja?
Bukan penyakit akibat kerja
(diperberat oleh pekerjaan atau
bukan sama sekali PAK)_
Butuh pemeriksaan lebih lanjut)?

KATEGORI KESEHATAN (pilih salah satu)

a.
b.
c.
d.

Kesehatan baik
Kesehatan cukup baik dengan kelainan yang dapat dipulihkan
Kemampuan fisik terbatas untuk pekerjaan tertentu
Tidak fit dan tidak aman untuk semua pekerjaan

XI. PROGNOSIS
Prognosis
1. Klinik : advitam
Ad sanationam
Ad fungsionam
2. Okupasi

Prepared by DS, AS (Feb 2013)

Diagnosis kesatu

13

XII. PERMASALAHAN PASIEN & RENCANA PENATALAKSANAAN

No

Jenis permasalahan
(diagnosis klinis, bahaya potensial
tersering/terbanyak, high risk pada
brief survey)

Persetujuan Pembimbing
Tanda Tangan :
Nama Jelas

Tanggal

Prepared by DS & AS (Feb 2013)

Rencana Tindakan (materi & metoda)

Tatalaksana medikamentosa,
Target waktu
non medika mentosa(nutrisi, olahraga,
konseling dan OKUPASI)

Hasil yang diharapkan

keterangan