Identitas

Dusun:
RW :
RT :
Nama :
Umur :
Jenis kelamin : P/L
Status : belum menikah / menikah / janda atau duda
Pekerjaan :
Pendapatan tiap bulan :
Tingkat pendididkan :
Jumlah anak :
Pendidikan

1.Apakah dalam hunian tetap ini terdapat fasilitas pendidikan

Pendidikan taman kanak-kanak (ada) (tidak ada)
Pendidikan sekolah dasar (ada) (tidak ada)
Pendidikan SMP (ada) (tidak ada)
Pendidikan SMA (ada) (tidak ada)
2.Bagaimana menurut anda kenyamanan fasilitas pendidikan yang
diberikan dihuntap ini
Kurang memuaskan
Biasa saja
Memuaskan
Sangat memuaskan
3.Apakah terdapat tempat ibadah di pemukiman ini
(Ada)
(Tidak ada)
4.Apakah ada sekolah minggu (TPA) di pemukiman ini
(ada)
(Tidak ada)
5.Berapa jumlah warga yang beragama muslim di pemukiman ini?
5-10
10-15
15-20
20-30
>30
6.Berapa jumlah warga yang beragama non muslim di pemukiman ini?
5-10
10-15
15-20
20-30
>30
7.Apakah di pemukiman ini ada fasilitas pendidikan non formal (sekolah
minggu) ?
Ada
Tidak ada
8.Apakah di pemukiman ini ada fasilitas pendidikan non formal (tempat
mengaji) ?
Ada
Tidak ada
9.Apakah tenaga pengajar disini sudah dirasakan cukup jumlahnya untuk
mengajar siswa-siswi?
Kurang cukup
 Cukup
Lebih dari cukup

Budaya

1.Saat kemarin tanggal 17 agustus apakah ada acara yang dilakukan di desa ini?
Apa saja?

2.Apakah ada perkumpulan ibu-ibu PKK di desa ini? Kegiatannya kapan & apa
saja yang dilakukan?

3.Apabila ada berita duka, apa yang dilakukan oleh warga di desa ini? Apakah
semuanya pergi melayat?

4. Bagaimana dengan acara adat untuk di sekitar desa ini? Apakah ada acara
khusus?

5.Apa yang dilakukan oleh warga sekitar untuk mempersiapkan pernikahan di

daerah ini? Apakah ada acara / tradisi khusus?

Sosial
1. Berapa luas wilayah dan berapa rumah hunian tetap ini ?

2. Ada berapa KK yang terdapat di huntap ini ?

3. Apakah disetiap huntap terdapat RT/RW ?

4. Dari mana saja asal setiap KK di huntap ini ? Jika berasal dari wilayah yang
berbeda sebelumnya, apakah ada masalah dalam interaksi sosial
(komunikasi) antar warga ?

5. Apa saja kegiatan yang sering dilakukan secara rutin oleh antar warga ?

6. Bagaimana dengan keadaan sosial di wilayah asal sebelum terjadi erupsi

merapi ? Apakah terdapat perbedaan ?

7. Kalau ada perbedaan bagaimana cara menyikapi / beradaptasi dengan

lingkungan yang baru ?

8. Apakah ada harapan kedepannya untuk kegiatan-kegiatan antar warga di

huntap ini ?

Kesehatan

1. Fasilitas kesehatan apa saja yang terdapat didaerah ini?

2. Bagaimana pelaksanaan pelayanan kesehatan oleh fasilitas kesehatan

yang telah disebutkan didaerah ini?

3. Apakah ada kegiatan yang terkait kesehatan seperti senam bersama atau
sebagainya yang rutin dilakukan masyarakat didaerah ini? Bisa dijelaskan
bentuk kegiatannya?
 4. Bagaimana usaha kegiatan kesehatan yang dilakukan pemerintah
setempat?

5. Bagaimana keadaan pelayanan kesehatan didaerah ini bila dibandingkan

dengan daerah sebelum bencana dulu?

Persiapan tanggap bencana

1. Apa persiapan yang dilakukan di daerah ini bila ada bencana ?

2. Apakah ada edukasi terhadap tanggap bencana di daerah ini ? Bisa

dijelaskan seperti apa ?

3. Apakah usaha dari masyarakat sendiri dalam menghadapi bencana ?

4. Mengapa masyarakat masih banyak tinggal, padahal disini daerah yang

rawan bencana ?

5. Bagaimana dengan usaha ( ternak dsb ) bila terjadi bencana ? Apakah

pemerintah bertindak sesuatu ?

Lingkungan

1. Bagaimanakah perbedaan lingkungan yang sekarang dan yang

sebelumnya?

2. Apakah lingkungan hunian ini sesuai dengan yang diharapkan? Jika iya/tdk
jelaskan.

3. Apakah masih ada sisa dari dampak letusan gn merapi di lingkungan yang
baru ini? Berikan contoh.

4. Apa yang belum dapat diperoleh dari lingkungan ini dimana di lingkungan
sebelumnya didapatkan?

5. Bagaimanakah kondisi keasrian disini? apakah sudah cukup banyak

tanaman yang membuat lingkungan menjadi rindang?

6. Apakah terdapat taman dan siapa yang mengelola?

7. Bagaimanakah partisipasi warga dalam mengelola taman dan kerindangan

setempat?

8. Bagaimanakah kondisi jalan? Terbuat dari apa jalanannya?

9. Apakah masih ada jalan yang buruk sehingga mengakibatkan kecelakaan?

10.Apakah transportasi kebanyakan d lingkungan sini?

11.Apakah transportasi mengganggu proses kegiatan warga?

12.Apakah transportasi membuat polusi baik udara ataupun suara?

 13.Bagaimanakah kondisi rumah yang dibangun? Apakah terlalu
berdempetan dengan tetangga?

14.Apakah masih sering terjadi bencana alam d lingkungan? Seperti tanah

longsor dll

15.Apakah ada pelatihan tanggap bencana?

16.Siapakah yang mengadakan dan berapa kali sudah dilakukan? Rutin?

17.Bagaimana antusias warga terhadap pelatihan tanggap bencana?

18.Apakah tidak takut ada bencana letusan atau bencana lainnya lagi?

19.Hal apa yang ada dalam lingkungan yang membuat bertahan?

20.Bagaimana harapan untuk lingkungan baru ini?

Faktor rumah

a. Status Kepemilikan

( ) sendiri ( ) sewa ( ) numpang

b. Dinding rumah
( ) permanen ( ) semi permanen ( ) kayu
c. Lantai
( ) semen ( ) tanah ( ) papan
d. Langit langit
( ) eternit ( ) kayu ( ) bambu ( ) tidak
ada
e. Atap rumah
( ) seng ( ) genteng ( ) ilalang
f. Ventilasi : ada / tidak
g. Keadaan ventilasi : cukup / tidak cukup
h. Penerangan : listrik /lampu tembok /
..
i. Ukuran rumah : x .. m
j. Kamar mandi : ada / tidak
di dalam / di luar rumah
k. Vektor : ada / tidak

Kebiasaan sehari hari

a. Keluarga memasak air hingga mendidih agar bisa diminum

: ( ) Ya ( ) Tidak
b. Sebelum menyiapkan makanan, terlebih dahulu mencuci tangan dengan
sabun
: ( ) Ya ( ) Tidak
c. Sebelum makan keluarga mencuci tangan dengan sabun.
: ( ) Ya ( ) Tidak
d. Mengkonsumsi buah buahan setiap hari
: ( ) Ya ( ) Tidak ( ) Kadang kadang

e. Mengkonsumsi sayuran setiap hari
: ( ) Ya ( ) Tidak ( ) Kadang kadang

f. Melakukan olahraga secara teratur
: ( ) Ya ( ) Tidak ( ) Kadang kadang

g. Kebiasaan merokok di rumah
: ( ) Ya ( ) Tidak ( ) Kadang kadang

Sumber Air

a. Sumber air : sumur gali / PAM / SPT / Sungai / Mata air /

b. Penampungan air : bak / ember / drum /
c. Jarak sumber air dg : 10 meter /
Septic tank
d. Kualitas air
- Warna :
- Bau :
- Rasa :
- Jentik jentik :
e. Apa yang dilakukan keluarga untuk menjaga kebersihan air ?

.

Sampah
a. Pembuangan sampah : ada / tidak
b. Tempat pembuangan sampah : bak sampah / lubang sampah /
halaman / kebun / sawah / sungai / diambil oleh petugas /
.
c. Letak pembuangan sampah : samping rumah / belakang rumah
/ depan rumah / ..
d. Pengelolaan sampah : masuk ke lubang sampah / ditimbun /
dibakar / kompos / ..

Jamban Keluarga
a. Pemilikan jamban : ada / tidak ada
Bila tidak ada maka BAB di sungai / kebun / kolam /
halaman
b. Jenis jamban :
c. Letak jamban : di dalam / di luar rumah