PERSETUJUAN UMUM/GENERAL CONSENT

IDENTITAS PASIEN

Nama Pasien : .....................................................

Nomor Rekam Medis : .....................................................
Tanggal Lahir : .....................................................
Alamat : .....................................................
No Telp : .....................................................

PASIEN ATAU WALI HUKUM HARUS MEMBACA,

MEMAHAMI DAN MENGISI INFORMASI BERIKUT

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Selaku Pasien/Wali hukum .................. dengan menyatakan persetujuan :

I. PERSETUJUAN UNTUK PERAWATAN DAN PENGOBATAN

Saya menyetujui untuk perawatan di RSIA Kendangsari Merr sebagai pasien rawat
jalan atau rawat inap tergantung kepada kebutuhan medis. Pengobatan dapat meliputi
pemeriksaan x-ray radiologi, tes darah, perawatan rutin dan prosedur seperti cairan infus
atau suntikan dan evaluasi (contohnya wawancara dan pemeriksaan fisik). Persetujuan
yang saya berikan tidak termasuk persetujuan untuk prosedur/tindakan invasif (misalnya
operasi) atau tindakan yang mempunyai resiko tinggi. Jika saya memutuskan untuk
menghentikan perawatan medis untuk diri saya sendiri. Saya memahami dan menyadari
bahwa RSIA Kendangsari Merr atau dokter tidak bertanggungjawab atas hasil yang
merugikan saya.

II. PERSETUJUAN PELEPASAN INFORMASI

Saya memahami informasi yang ada dalam diri saya, termasuk diagnosis, hasil
laboratorium dan hasil tes diagnostik yang akan digunakan untuk perawatan medis, RSIA
Kendangsari Merr yang akan menjamin kerahasiaannya.
Saya memberi wewenang kepada Rumah Sakit untuk memberikan informasi tentang
diagnosis, hasil pelayanan dan pengobatan bila diperlukan untuk memproses klaim
asuransi atau perusahaan dan lembaga pemerintah.
Saya memberi wewenang kepada Rumah Sakit untuk memberikan informasi tentang
diagnosis, hasil pelayanan dan pengobatan saya kepada anggota keluarga say dan kepada :
1. _______________
2. _______________
3. _______________

III. HAK DAN TANGGUNG JAWAB PASIEN

 Saya memiliki hak untuk mengambil bagian dalam keputusan mengenai penyakit
saya dan dalam hal perawatan medis dan rencana pengobatan. Saya telah mendapat
informasi tentang Hak dan tanggungjawab pasien di RSIA Kendangsari Merr melalui
leaflet dan banner yang disediakan oleh petugas
Saya memahami bahwa RSIA Kendangsari Merr tidak bertanggung jawab atas
kehilangan barang barang pribadi dan barang berharga yang dibawa ke Rumah Sakit.

IV. INFORMASI RAWAT INAP

Saya tidak diperkenankan untuk membawa barang barang berharga ke ruang rawat
inap, jika ada anggota keluarga atau teman harus diminta untuk membawa pulang uang
atau perhiasan. Apabila tidak ada anggota keluarga, Rumah Sakit menyediakan tempat
penitipan barang milik pasien ditempat resmi yang telah disediakan Rumah Sakit.
Saya telah menerima informasi tentang peraturan yang diberlakukan oleh Rumah
Sakit dan saya beserta keluarga bersedia untuk mematuhinya, termasuk akan mematuhi
jam berkunjung pasien sesuai dengan aturan di Rumah Sakit.
Anggota keluarga saya yang menunggu saya, bersedia untuk selalu memakai tanda
pengenal khusus yang diberikan oleh Rumah Sakit dan demi keamanan seluruh pasien
setiap keluarga dan siapapun yang akan mengunjungi saya diluar jam berkunjung,
bersedia untuk diminta/diperiksa identitasnya dan memakai identitas yang diberikan oleh
Rumah Sakit.

V. PRIVASI
Saya mengijinkan / tidak mengijinkan (Coret salah satu) Rumah Sakit memberi
akses bagi keluarga dan handaitaulan serta orang orang yang akan menengok saya
(Sebutkan nama bila ada permintaan khusus yang tidak di ijinkan) :__________________

VI. INFORMASI BIAYA

Saya memahami tentang informasi biaya pengobatan atau biaya tindakan yang dijelaskan
oleh petugas Rumah Sakit

TANDA TANGAN

Dengan tanda tangan saya dibawah, saya menyatakan bahwa saya telah membaca dan
memahami item pada persetujuan Umum/General Consent.

Tanda Tangan dan Nama

(Wali jika pasien < 18 tahun) Tanggal :

Tanda Tangan dan Nama

(Saksi) Tanggal :