BAB I

PENDAHULUAN

A. LATAR BELAKANG
Efusi pleura karena keganasan merupakan kelainan efusi
pleura eksudatif terbanyak setelah efusi pleura jenis parapneumonik.
Efusi pleura karena keganasan dapat menyebabkan terkumpulnya
cairan eksudat hingga menjadi efusi pleura masif. 1
Studi dari Baltimore (AS) menunjukan bahwa 42% dari 102
eksudat disebabkan oleh malignansi. Secara epidemiologi yang
dilakukan oleh Republik Ceko menyatakan bahwa efusi pleura yang
disebabkan oleh malignansi sebesar 24%. Karsinoma dari paru,
payudara dan limfoma adalah keganasan yang menyumbang 75%
terjadinya Efusi Pleura Ganas (EPG). Metastasis karsinoma ovarium
merupakan penyebab ke-empat dari EPG, disamping itu sarkoma
dan melanoma menyumbang 1% dari EPG. Sedangkan 6% dari efusi
pleura akibat keganasan primer masih belum diketahui. 1

Di Indonesia, keganasan merupakan penyebab efusi pleura

terbanyak sesudah tuberkulosis paru. Dari hasil penelitian di
poliklinik BP4 dan RS. Dr. Pringadi Medan (Sinaga; 1988) dijumpai
EPG 24% dari seluruh kasus efusi pleura eksudatif yang terjadi.
Dalam kurun waktu 3 tahun (1994-1997) di RS.Persahabatan Jakarta
ditemukan EPG sebanyak 120 dari 229 kasus efusi pleura.
Sementara di RS.Dr.Sutomo Surabaya (1999) kejadian EPG tercatat
sebanyak 27,23% dengan hanya 25% diantaranya yang
menunjukkan sitologi positif. 1

B. RUMUSAN MASALAH
Rumusan masalah dalam referat ini adalah sebagai berikut :
1. Apakah definisi EPG?
2. Bagaimana patofisiologi EPG?
3. Bagaimana diagnosis EPG?

Efusi Pleura Ganas

1
 4. Bagaimana penatalaksanaan EPG?

C. TUJUAN PENULISAN
Tujuan penulisan referat ini adalah mengerti definisi,
patofisiologi, cara diagnosis, dan penatalaksanaan EPG.

BAB II
TINJAUAN PUSTAKA

Efusi Pleura Ganas

2
 A. DEFINISI
Efusi pleura ganas (EPG) adalah efusi pleura yang secara
histopatologis ditemukan sel ganas pada cairan atau jaringan
pleura. Bila tidak ditemukan sel ganas pada jaringan atau cairan
pleura baik secara biopsi maupun torakoskopi namun ditemukan
gejala-gejala efusi pleura berulang seperti yang biasa ditunjukan
oleh efusi pleura akibat keganasan, keadaan tersebut dikenal
dengan Efusi Pleura Paramalignan. 2

B. INSIDEN
Jumlah kasus terbanyak kanker paru adalah kanker paru jenis
karsinoma bukan sel kecil (KPKBSK) sekitar 75% dari seluruh kasus
kanker paru.

1. Kanker Paru
Merupakan penyebab terbanyak terjadinya efusi pleura
karena letak anatomisnya yang dibatasi oleh rongga pleura.
Pasien dengan kanker paru yang tidak dievaluasi dengan
cermat 15% akan datang dalam keadaan efusi pleura. Ada
tidaknya efusi pleura pada kanker paru bergantung pada tipe
dan letak tumor di paru, akan tetapi sebab yang paling banyak
adalah adenokarsinoma. Insiden efusi pleura yang disebabkan
oleh karsinoma sel kecil adalah 10%. 2
2. Karsinoma Payudara
Penyebab yang kedua dari EPG adalah metastasis dari
kanker payudara. Menurut Fracchia, dari 601 pasien dengan
kanker payudara didapatkan 48% memiliki efusi pleura yang
buruk. Penangan efusi pleura merupakan terapi yang paling
banyak dilakukan pada pasien dengan kanker payudara, yang
menandakan seringnya terjadi efusi pleura pada kanker
payudara. Menurut Goldsmith, yang melakukan otopsi pada
365 pasien yang meninggal karena kanker payudara
didapatkan bahwa 46% diantara jumlah tersebut ditemukan
efusi pleura. Efusi pleura merupakan akibat tersering dari

Efusi Pleura Ganas

3
 kanker payudara, sebab matastasis lebih banyak terjadi secara
limfatik (63%) dibandingan secara non-limfatik (41%). Pada
kasus ini efusi pleura biasanya terjadi pada sisi paru yang sama
dengan payudara yang tekena kanker (Ipsilateral 70%,
kontralateral 20% dan bilateral 10%). 2
3. Limfoma
Limfoma yang menyebar melalui pembuluh darah limfa,
keganasan ini menempati posisi ke-tiga dari penyebab
terjadinya efusi pleura. Menurut Viata dari 355 pasien Limfoma
Hodkin dilaporkan bahwa 16% memiliki manifestasi berupa
efusi pleura. Dari hasil otopsi 51 kasus dari 335 pasien tadi di
dapatkan 39% penyebab kematiannya adalah efusi pleura.
Dalam cairan efusi tidak terlalu banyak terdapat sel-sel ganas
seperti pada neoplasma lainnya. Biasanya ditemukan sel-sel
limfosit karena sel-sel ini ikut ke dalam aliran darah dan aliran
kelenjar getah bening melintasi rongga pleura. Diantara sel-sel
yang bermigrasi inilah kadang-kadang ditemukan sel-sel ganas
limfoma malignum. 2
4. Mesotelioma

Mesotelioma adalah tumor primer yang berasal dari

lapisan pleura dan merupakan tumor yang jarang ditemukan.
Bila tumor ini masih terlokalisir, biasanya tidak akan
menimbulkan efusi pleura dan dapat dikatakan sebagai tumor
jinak. Namun bila sudah bermetastasis atau tersebar (difus)

Efusi Pleura Ganas

4
 maka dapat dikategorikan sebagai tumor ganas, keadaan ini
malignant. 2

C. PATOFISIOLOGI
Cairan pada rongga pleura secara normal diproduksi melalui
filtrasi dari pembuluh darah perifer yang terjadi karena perbedaan
tekanan osmotik plasma dan jaringan interstisial sub-mesotelial,
kemudian melalui sel mesotelial masuk ke dalam rongga pleura.
Selain itu cairan pleura juga didapat melalui pembuluh limfe di sekitar
pleura. 2
Cairan pleura akan diserap kembali ke tubuh oleh pleura
parietal melalui pembuluh limfe dan oleh pleura viseral melalui
pembuluh darah mikro. Produksi cairan pleura normal kurang lebih
sekitar 0,01 ml/KgBB/jam hampir sama dengan penyerapannya
kembali oleh tubuh dan dapat dikatakan bahwa sekitar 10-20 ml
cairan pleura bersirkulasi setiap harinya. Mekanisme ini mengikuti
Hukum Starling yaitu jumlah pembentukan dan pengeluaran
seimbang, sehingga volume pada rongga pleura tetap. Cairan pleura
berperan sebagai pelumas agar paru dapat bergerak dengan leluasa
saat bernapas. 3
Berikut adalah keadaan yang dapat mengganggu
keseimbangan cairan dalam rongga pleura yang disebabkan oleh
keganasan : 2
1. Menumpuknya sel-sel tumor akan meningkatkan kadar protein
dalam rongga pleura sehingga permeabilitas kapiler meningkat
dan terjadi perpindahan cairan dari dalam vaskuler ke rongga
pleura.
2. Masa atau tumor dapat menyebabkan tersumbatnya aliran
pembuluh darah vena dan pembuluh limfe sehingga rongga
pleura gagal dalam memindahkan cairan dan protein.
3. Tumor dapat mempermudah terjadinya infeksi dan selanjutnya
timbul hipoproteinemia. Akibatnya keseimbangan kadar protein
darah dan rongga pleura terganggu dan akan menyebabkan

Efusi Pleura Ganas

5
 perpindahan cairan ke rongga pleura akibat tekanan osmotik
yang tinggi.

Neoplasma primer maupun sekunder dapat menyerang pleura

dan umumnya menyebabkan efusi pleura. Keluhan yang paling
banyak ditemukan adalah sesak napas dan nyeri dada. Gejala lain
yang ditemukan adalah akumulasi cairannya kembali dengan cepat
walaupun sudah dilakukan torakosintesis berkali-kali. Efusi bersifat
eksudat, tapi sebagian kecil (10%) bisa sebagai transudat. Warna
efusi dapat berupa sero-santokrom ataupun hemoragik (terdapat
lebih dari 100.000 sel eritrosit per cc). 2
Efusi pleura karena neoplasma biasanya terjadi secara
unilateral, tapi bisa juga secara bilateral karena obstruksi saluran
getah bening, metastasis dapat menyebabkan pengaliran cairan
pleura melalui diafragma. 2
Tumor primer paru atau metastasis tumor di paru yang
menginfiltrasi pleura viseral dan parietal dapat juga mengakibatkan
inflamasi sehingga permeabilitas pembuluh darah akan meningkat.
Studi postmortem (otopsi) menyebutkan bahwa metastasis tumor
lebih banyak terjadi di pleura viseral daripada pleura parietal. Deposit
tumor pada pleura parietal akan menyebabkan tersumbatnya
pembuluh limfe yang bertugas mengalirkan cairan pleura, sehingga
terjadi penumpukan cairan di rongga pleura. Mekanisme
biomolekuler yang mendasari kejadian ini belum diketahui
sepenuhnya. Diperkirakan produksi sitokin intrapleura seperti tumor
necrosing factor- (TNF-), tumor growth factor- (TGF-) dan
peningkatan endotelial vascular growth factor (VEGF) yang bersifat
meningkatkan permeabilitas pembuluh darah sehingga terjadi
ekstravasasi cairan. Selain faktor di atas, beberapa penelitian juga
menghubungkan hipoproteinemia yang disebabkan oleh nafsu
makan yang berkurang pada pasien penderita kanker hingga terjadi
malnutrisi. Keadaan ini dapat menurunkan tekanan osmotik
intravaskular sehingga memudahkan cairan masuk ke jaringan
interstisial, termasuk rongga pleura. 2

Efusi Pleura Ganas

6
 D. GEJALA
Seperti pada penderita efusi pleura yang lain, efusi pleura
ganas memberikan gejala napas pendek, batuk, sakit dada dan isi
dada serasa penuh. Pada pemeriksaan fisik didapatkan gerakan
dinding dada berkurang dan terjadi pergeseran trakea kontralateral
bila efusinya banyak, fremitus melemah, perkusi redup dan suara
napas melemah. 2
Penderita keganasan yang mengalami hipoproteinemia berat
juga dapat mengalami efusi pleura. Dalam keadaan ini yang
terbentuk adalah transudat. Tansudat juga dapat tejadi pada
obstruksi aliran getah bening atau vena. 2
Pada kanker paru, infiltrasi sel tumor ke rongga pleura dapat
terjadi secara sekunder akibat perluasan langsung, terutama pada
tumor jenis adenokarsinoma yang letaknya perifer. Namun dapat
juga terjadi metastasis melalui pembuluh darah atau pembuluh
limfe. Bila efusi pleura terjadi akibat metastasis, cairan pleura dapat
mengandung banyak sel ganas sehingga pemeriksaan hasil sitologi
2
cairan pleura akan memberikan hasil positif.

E. DIAGNOSIS
Berikut adalah temuan-temuan yang dapat diperoleh dari
pasien efusi pleura yang disebabkan oleh proses keganasan.

1. Anamnesis
Sesak napas adalah keluhan tersering dari efusi pleura ganas
pada lebih dari 50% penderita, terutama pada saat beraktivitas dan
berkurang pada saat istirahat. Mekanisme sesak dapat disebabkan
reflek neurogenik paru dan dinding dada akibat penurunan
keteregangan paru (Pulmonal Compliance), penurunan volume paru
ipsi-lateral, pendorongan mediastinum kontralateral efusi dan
penekanan diafragma ipsi-lateral. 3
Keluhan lain biasanya berupa nyeri dada (terutama pada
mesotelioma), dada terasa penuh, batuk kering dan batuk darah
yang mengindikasikan keganasan intrabronkial. Anamnesis untuk

Efusi Pleura Ganas

7
 mencari asal tumor riwayat kanker dan pembedahan sebelumnya
untuk meyakinkan apakah tumor primer berasalkan dari organ
intratoraks atau ekstratoraks. 3
2. Pemeriksaan Jasmani
Kelainan pada pemeriksaan jasmani timbul pada efusi pleura
yang mencapai volume 300 ml. Kelainan tersebut meliputi penurunan
suara napas yang ditandai dengan perkusi redup, penurunan vokal
fremitus, pleural friction rub dan penggeseran batas mediastinum ke
arah kontralateral efusi. 3
3. Pemeriksaan penunjang
a. Pencitraan
Gambar perselubungan homogen disertai pendorongan trakea
dan mediastinum ke arah kontra lateral merupakan gambaran khas
efusi pada foto X-Ray thorax. Pemeriksaan ini dapat mendeteksi
cairan dengan volume sekitar 150-200 ml atau lebih. Apabila jumlah
cairan kurang dari 300 ml posisi dekubitus lateral dapat membantu
memastikan keadaan cairan. 2
Ultrasonografi thorax lebih sensitif dari foto thorax karena
mampu mendeteksi cairan dengan volume sedikit (5-50 ml) 3.

Gambar 2.1 Gambaran Rontgen Thorak pada pasien dengan

efusi pleura ganas sinistra

Efusi Pleura Ganas

8
 Pemeriksaan lain seperti Computerized Tomography Scan (CT-
Scan), Magnetic Resonance Imaging (MRI), Positron Emition
Tomography Scan (PET-Scan) dapat digunakan untuk menilai efusi
pleura sekaligus mendapatkan tumor intratoraks atau dinding dada. 3

Gambar 2.2. Gambaran CT-Scan pasien Efusi Pleura Ganas.

b. Torakosentesis diagnostik
Aspirasi cairan pleura dapat dilakukan sebagai uji diagnostik
dan terapeutik. Prosedur dilakukan dengan tehnik steril dan anastesi
lokal dengan menggunakan jarum disposable nomer 16 atau 18
gauge pada garis axilaris posterior sela iga ke-7. 2
Analisis cairan pleura dilakukan secara makroskopis,
mikroskopis, biokimia dan sitologi menunjukan karakteristik efusi
pleura ganas sebagai berikut 3:
1) Makroskopis, bersifat jernih, sero-hemoragis
2) Mikroskopis, ditemukan eritrosit >100.000/mm 3 dan limfositosis
(>50%)
3) Sitologi, ditemukan sel ganas pada sediaan apus cairan efusi
pleura. Pemeriksaan dengan cairan pleura yang lebih banyak
akan meningkatkan hasil positif. Ketetapan pemeriksaan sitologi
berkisar 40 87%.
4) Biokimia, bersifat eksudat dengan memakai kriteria Light yaitu
rasio protein cairan plura dan serum > 0,5; lactat dehidrogenase
(LDH) > 200 IU; rasio LDH cairan pleura dan serum > 0,6.

Efusi Pleura Ganas

9
 Kriteria lain yaitu kadar pH < 7,3; glukosa < 60 mg/dl atau rasio
glukosa cairan pleura dan darah < 0,5; kadar amilase lebih tinggi
daripada serum; rasio bilirubin cairan pleura dan serum 0,6;
gradien albumin (kadar albumin serum cairan pleura) >1,2 mg/dl. 3
Kadar pertanda tumor Carsinome Embrionik Antigen (CEA)
meningkat > 10 mg/dl curiga keganasan tapi bukan merupakan
diagnosa pasti. Pertanda tumor lain yang dapat digunakan adalah
lisozim, makroglobulin beta dan alfa feto protein (AFP). 3
c. Biopsi Pleura
Pemeriksaan histopatologi pleura dapat menegakkan diagnosis
efusi pleura ganas sekitar 50 - 70% dengan penemuan sel ganas
pada jaringan pleura. Bila dicurigai tumor primer dinding dada
(mesotelioma) dapat dilakukan biopsi dengan tuntunan CT-Scan. 3
d. Torakoskopi
Pemeriksaan ini memiliki ketepatan diagnosis 90% tetapi
memiliki resiko yang cukup besar seperti pneumothoraks,
hematotoraks dan empiema. Saat ini telah berkembang tehnik baru
yang lebih baik dan kurang invasif dengan menggunakan Video-
Assisted Thoracic Surgery (VATS) yang memudahkan diagnosis
sekaligus tatalaksana. 4

Gambar 2.3 Torakoskopi

Efusi Pleura Ganas

10
 5
Alur Diagnosis Efusi Pleura Ganas

F. PENATALAKSANAAN
Beberapa efusi pleura ganas mempunyai respon terhadap
pemberian kemoterapi sistemik, tetapi banyak juga penderita yang
memerlukan tindakan intervensi lokal untuk menghilangkan gejala
seperti torakosintesis, pleurodesis, shunt peritonial dan pleurektomi.
Jika proses keganasan tersebut sensitif dengan kemoterapi seperti
limfoma dan karsinoma sel kecil, pengobatan akan dapat mengontrol

Efusi Pleura Ganas

11
 efusi pleura. Livingstone dkk., melaporkan 36% penderita dengan
karsinoma sel kecil yang dilakukan kemoterapi dapat mencegah
berulangnya pembentukan cairan dengan pemberian kemoterapi
sistemik. 2,3,4
Penatalaksanaan efusi pleura ganas tergantung dari beberapa
faktor antara lain penyakit dasar, jenis sel, stadium, luas penyakit,
tampilan dan angka harapan hidup. Banyak penderita yang
memerlukan penatalaksanaan invasif untuk menghilangkan gejala
seperti torasentesis, pleurodesis, bedah pintas, pleuroperitonial dan
pleurektomi. 3,4
1. Torakosentesis
Pasien dengan efusi pleura masif harus selalu dilakukan
pengeluaran cairan karena cairan pleura akan menekan organ
intratoraks. Tindakan tersebut dilakukan pada selaiga ke enam
atau ke tujuh pada garis mid axilaris atau aksilaris posterior.
Chest tube atau kateter dimasukkan ke dalam rongga pleura
yang dihubungkan dengan sistem WSD atau negatif continuous
suction dengan tekanan -15 sampai -20 CmH 2O. Pengeluaran
cairan pleura dianjurkan tidak sekaligus (maksimal 1,5 liter)
karena akan terjadi peningkatan permeabilitas kapiler sehingga
menyebabkan edema paru re-ekspansif. Komplikasi lain adalah
cedera paru, hematotoraks, pneumotoraks, emfisema sub-kutis,
reflek vasovagal, hipotensi, gagal jantung dan infeksi sekunder.2

Efusi Pleura Ganas

12
 Gambar 2.4 Water Sealed Drainage
2. Pleurodesis
Pleurodesis adalah penyatuan pleura viseralis dengan
parietalis baik secara kimiawi, mineral, ataupun mekanik,
secara permanen untuk mencegah akumulasi cairan maupun
udara dalam rongga pleura. Pleurodesis telah diterima sebagai
terapi paliatif pada efusi pleura ganas yang berulang dengan
memasukkan bahan tertentu ke dalam rongga pleura. Telah
banyak penelitian tentang keberhasilan penggunaan berbagai
5
bahan kimia, anti kanker, talk, bakteri, steroid dan bahan lain.
Keberhasilan terapi didapat dengan cara mengukur
3
pengurangan produksi cairan dan menilai reakumulasi cairan.
a) Pleurodesis dengan tetrasiklin, dosisiklin dan minosiklin.
b) Pleurodesis dengan providon Iodine
c) Pleurodesis dengan talk
d) Pleurodesis dengan anti kanker
e) Pleurodesis dengan bahan lain

3. Bedah Pintas Pleuro-Peritoneal

Tindakan ini merupakan pilihan pada pasien dengan efusi
yang menetap setelah dilakukan tindakan pleurodesis. Pintas
pleuroperitoneal dengan pompa Denver dilakukan dengan
bantuan torakoskopi atau torakotomi mini. Komplikasi prosedur
ini yaitu infeksi dan penyebaran tumor ke peritonium walaupun
jarang terjadi. 5
4. Pleurektomi
Pleurektomi adalah tindakan dengan membuang pleura
parietal yang menutupi daerah iga dan mediastinum.
Pleurektomi dengan VATS lebih aman walaupun belum banyak
digunakan. Perhimpunan dokter paru indonesia telah
merumuskan alur diagnosis dan penatalaksanaan efusi pleura
ganas. 3,5

Efusi Pleura Ganas

13
 Alur Penatalaksanaan Efusi Pleura Ganas 5

Efusi Pleura Ganas

14
 BAB III
KESIMPULAN

1. Efusi pleura ganas (EPG) adalah efusi yang terjadi

berhubungan dengan keganasan yang dibuktikan
dengan penemuan sel ganas pada pemeriksaan sitologi
cairan pleura, biopsi pleura atau otopsi.
2. Penatalaksanaan efusi pleura ganas tergantung dari
beberapa faktor antara lain penyakit dasar, jenis sel,
stadium, luas penyakit, tampilan, dan angka harapan
hidup.
3. Penatalaksanaan EPG adalah dengan torakosintesis,
biopsi pleura parieto-viseral, pleurodesis, dan
pleurektomi.

Efusi Pleura Ganas

15
 DAFTAR PUSTAKA

1. Thabrani Rab, Prof. Dr. H. Penyakit Pleura. Edisi Pertama. Hal 142-
144. Trans Info Media : Jakarta. 2010

2. Departemen Ilmu Penyakit Dalam FK-UI. Buku Ajar Ilmu Penyakit

Dalam. Edisi ke IV. Pusat Penerbitan Ilmu Penyakit Dalam : Jakarta.
2006.

3. Perhimpunan Dokter Paru Indonesia Cabang Banten. Diagnosis dan

Tatalaksana Kegawatdaruratan Paru. Hal 55-63. CV Sagung Seto :
Jakarta. 2008

4. Bouros, Demosthenes. Pleural Diesase-Lung Biology in Health and

Disease. Volume 186. Halaman 406-407. Marcel Dekker : New York.
2004
5. Perhimpunan Dokter Paru Indonesia. Kanker paru ( kanker paru
karsino bukan sel kecil). Pedoman diagnosis dan penatalaksanaan di
Indonesia. Perhimpunan Dokter Paru Indonesia.; 2001.

Efusi Pleura Ganas

16