Nomor : 001/A/BEMF/FK/II/2015

Lampiran : 1 (satu) lembar

Perihal : Permohonan Bantuan Dana

Yth. Dekan Fakultas Kedokteran

Universitas Islam Bandung
Prof. Dr. Ieva B. Akbar, dr., AIF
di Tempat

Segala Puja dan Puji hanya untuk Allah SWT. Shalawat dan Salam semoga tercurah kepada
junjungan kita Nabi Muhammad SAW, keluarganya, sahabatnya, dan kita sebagai pengikutnya.
Aamiin.
Sehubungan dengan akan diselenggarakannya kegiatan Yarsi Medical Fair 2015 maka
dengan ini kami selaku Departemen Pengembangan Minat dan Bakat BEM Fakultas Kedokteran
Unisba Periode 2014-2015 bermaksud memohon bantuan dana sejumlah Rp.2.200.000,00 (Dua
juta dua ratus ribu rupiah) untuk biaya pendaftaran delegasi FK Unisba. Kegiatan Yarsi medical
Fair 2015 Insya Allah akan dilaksanakan pada:

Hari/Tanggal : 1. Futsal : Sabtu Minggu 7-8, 14-15 Februari 2015

2. Basket : Sabtu Minggu 14-15, 21-22 Februari 2015
Tempat: GOR Citos dan GOR Cemput

Demikianlah surat permohonan bantuan dana kami ajukan, besar harapan semoga Ibu dapat
memenuhinya. Atas segala perhatian dan kerjasama Ibu kami ucapkan Jazaakumullah Khoiron
Katsira

Bandung, 26 Januari 2015

Badan Eksekutif Mahasiswa Fakultas Kedokteran

Universitas Islam Bandung Periode 2014-2015

Kepala Departemen Sekretaris

Pengembangan Minat dan Bakat

xxxxxxxxxxxxxx xxxxxxxxxxxxx
NPM.0000000000 NPM.00000000000
Mengetahui,

Ketua DAM FK Unisba Ketua BEM FK Unisba

Periode 2014-2015 Periode 2014-2015

M. Bardan Hanif Kipyatullizam

NPM.10100112166 NPM.10100112062
 Kasie. Kemahasiswaan FK Unisba

R. Anita Indriyanti, dr.,M.Kes

Menyetujui,
Wakil Dekan I FK Unisba

Dr. Wawang S. Sukarya, dr.,SpOG(K).,MARS.,MH.Kes

 Delegasi Yarsi Medical Fair 2015
7-8, 14-15, 21-22 Februari 2015

A. Tim Futsal : 12 orang

B. Tim Basket : 15 orang

Rencana Anggaran Biaya

Rencana Pemasukan
Iuran Tim Futsal Rp.2.200.000,00
Iuran Tim Basket Rp.2.200.000,00
Dana Kemahasiswaan Fakultas Rp.2.200.000,00
Total Rp.6.600.000,00

Rencana Pengeluaran
1. Biaya Pendaftaran
a. Tim Futsal Rp.1.100.000,00
b. Tim Basket Rp.1.100.000,00
Jumlah Rp.2.200.000,00
2. Biaya Akomodasi
a. Hotel (Rp.300.000,00/kamar) x 6 Rp.3.600.000,00
kamar x 2 hari

b. Transportasi
Rp.800.000,00
Jumlah
Rp.4.400.000,00

Total Rp.6.600.000,00