BAB II

TINJAUAN TEORI GASTRO ENTERITIS

A. Pengertian
Diare adalah kondisi dimana terjadi frekuensi defekasi yang
abnormal > 3 kali / hari, serta perubahan isi / volume (>200 gr/hari) dan
konsistensi feses cair. (Brunner dan Suddarth, 2002)
Diare adalah defekasi encer > 3 kali / hari dengan / tanpa darah dan atau
lendir dalam tinja. (Kapita Selekta Kedokteran, 2000)
Diare adalah kehilangan cairan dan elektrolit secara berlebihan yang
terjadi karena frekuensi satu kali atau lebih buang air besar dengan bentuk tinja
yang encer atau cair. (Suriadi, 2001)
Diare akut adal ah diare yang terjadi secara mendadak dan berlangsung

< 7 hari pada bayi dan anak yang sebelumnya sehat. (Kapita Selekta
Kedokteran, 2000)
Diare melanjut / berkepanjangan adalah episode diare akut yang melanjut
hingga berlangsung selama 7-14 hari. (Kapita Selekta Kedokteran, 2000)
Diare persisten / kronik adalah episode diare yang mula-mula bersifat
akut namun berlangsung selama 14 hari atau lebih. (Kapita Selekta Kedokteran,
2000).
Ada dua kategori diare kronik. Diare yang berhenti jika pemberian
makanan atau obat-obatan dihentikan disebut diare osmotik. Sedangkan diare
yang menetap walaupun penderita dipuasakan disebut diare sekretorik (Samih
Wahab, 2000)
Disentri adalah diare yang disertai darah dalam tinja. (Kapita Selekta
Kedokteran, 2000).

B. Etiologi
1. Infeksi virus (Rotavirus, Adenovirus), bakteri (E. Colli, Salmonella,
Shigella, Vibrio dll), parasit (protozoa : E. hystolitica, G. lamblia; cacing :
Askaris, Trikurus; Jamur : Kandida) melalui fecal oral : makanan,
minuman,yang tercemar tinja atau kontak langsung dengan tinja penderita.
2. Malabsorbsi : karbohidrat (intoleransi laktosa), lemak atau protein.
3. Makanan : alergi makanan, basi atau keracunan makanan

STIKES Muhammaiyah Kudus Progsus Blora 2016 12

 4. Imunodefisiensi / imunosupresi (kekebalan menurun) : Aids dll
5. Faktor lingkungan dan perilaku
6. Psikologi : rasa takut dan cemas (Kapita Selekta Kedokteran, 2000)

C. Patofisiologi
Spesies bakteri tertentu menghasilkan eksotoksin yang mengganggu
absorbsi usus dan dapat menimbulkan sekresi berlebihan dari air dan elektrolit.
Ini termasuk baik enterotoksin kolera dan E. Coli. Spesies E. Coli lain,
beberapa Shigella dan salmonella melakukan penetrasi mukosa usus kecil atau
kolon dan menimbulkan ulserasi mikroskopis. Muntah dan diare dapat
menyusul keracunan makanan non bakteri. Diare dan muntah merupakan
gambaran penting yang mengarah pada dehidrasi, akibat kehilangan cairan
ekstrvaskuler dan ketidakseimbangan elektrolit. Keseimbangan asam basa
terpengaruh mengarah pada asidosis akibat kehilangan natrium dan kalium dan
ini tercermin dengan pernafasan yang cepat. ( Sacharin, R.M, 1996)
Patogen usus menyebabkan sakit dengan menginvasi mukosa usus,
memproduksi enterotoksin, memproduksi sitotoksin dan menyebabkan
perlengketan mukosa yang disertai dengan kerusakan di menbran mikrovili.
Organisme yang menginvasi sel epitel dan lamina propria menimbulkan suatu
reaksi radang local yang hebat. Enterotoksin menyebabkan sekresi elektrolit
dan air dengan merangsang adenosine monofosfat siklik di sel mukosa usus
halus. Sitotoksin memicu peradangan dari sel yang cedera serta meluaskan zat
mediator radang. Perlengketan mukosa menyebabkan cedera mikrivili dan
peradangan sel bulat di lamina propria. Bakteri yang tumbuh berlebihan di
usus halus juga mengganggu mukosa usus. Bakteri menghasilkan enzim dan
hasil metabolisme untuk menghancurkan enzim glikoprotein pada tepi bersilia
dan menggangggu pengangkutan monosakarida dan elektrolit. Cedera vili
menyebabkan lesi mukosa di sana sini yang disertai dengan segmen atrofi vili
subtotal dan respon radang subepitel yang mencolok. (Wahab, A Samih, 2000).

STIKES Muhammaiyah Kudus Progsus Blora 2016 13

 Pathway

Infeksi Malabsorbsi Makanan

Kuman masuk Tekanan Toksin tidak

dan berkembang osmotik dapat diabsorbsi
dalam usus meningkat

Pergeseran air hiperperistaltik

Toksin dalam dan elektrolit
dinding usus ke rongga usus
halus

Hipersekresi air Isi rongga usus Kemampuan

dan elektrolit meningkat absorbsi
usus meningkat menurun

DIARE

BAB sering dengan Inflamasi saluran

konsistensi encer pencernaan

Kulit di Cairan yang Frekwensi Agen Mual dan

sekitar anus keluar defekasi pirogenic muntah
lecet dan banyak
iritasi
anoreksia
Kemerahan dehidrasi BAB encer Suhu tubuh
dan gatal dengan atau meningkat
tanpa darah
Ketidakseimb
Resiko Kekuranga angan nutrisi
kerusakan n volume diare hipertermia kurang dari
integritas cairan kebutuhan
kulit tubuh

STIKES Muhammaiyah Kudus Progsus Blora 2016 14

D. Manifestasi klinik
1 Sering buang air besar dengan konsistensi tinja cair atau encer
2 Kram perut
3 Demam
4 Mual
5 Muntah
6 Kembung
7 Anoreksia
8 Lemah
9 Pucat
10 Urin output menurun (oliguria, anuria)
11 Turgor kulit menurun sampai jelek
12 Ubun-ubun / fontanela cekung
13 Kelopak mata cekung
14 Membran mukosa kering
15 (Suriadi, 2001)
Cara Menentukan Derajat Dehidrasi
A B C
Yang dinilai
(Tanpa dehidrasi) (Dehidrasi Tak Berat) (Dehidrasi Berat)
I. Riwayat
Diare < 4 x/hari cair 4-10 x/hari cair > 10 x/hari cair
Muntah sedikit / tidak beberapa kali sangat sering
Rasa haus minum biasa haus sekali, rakus ingin tidak dapat minum
tidak haus minum banyak

Air kemih normal sedikit gelap tidak ada dalam 6 jam

II. Periksa
Keadaan sehat, aktif tampak sakit, mengan- sangat mengantuk, le-
umum tuk,lesu, rewel, gelisah mah, letargi, tidak sa-
dar / koma
Air mata ada tidak ada tidak ada
Mata normal cekung * kering, sangat cekung
Mulut/lidah basah kering ** sangat kering
Nafas normal agak cepat cepat dan dalam
III. Raba

STIKES Muhammaiyah Kudus Progsus Blora 2016 15

 Kulit kembali cepat kembali lambat*** kembali sangat lambat
(dicubit) normal agak cepat sangat cepat, lemah ti-
Denyut nadi dak teraba
normal cekung sangat cekung
Ubun-ubun
IV Kehilangan
Berat Badan < 40 g/KgBB 40-100g/KgBB >100 g/KgBB
Cairan < 5% BB 5-10 % BB > 10 % BB
Keterangan :
* Pada beberapa anak mata normalnya agak cekung : perlu dikonfirmasikan
dengan orang tua
** Kekeringan mulut dan lidah dapat diraba dengan jari bersih dan kering, mulut
selalu ke-ring pada anak yang biasa bernafas dengan mulut, mulut anak
dehidrasi dapat basah karena habis minum
*** Cubitan kulit kurang berguna pada anak dengan marasmus, kwashiorkor atau
anak ge-muk. (sangat lambat jika kembali > 2 detik)
A = Tidak / tanpa dehidrasi
B = Dehidrasi tidak berat : 2 atau lebih tanda dimana salah satu tanda adalah *
C = Dehidrasi berat : 2 atau lebih tanda dimana salah satu tanda adalah *
(SPM Kesehatan Anak IDAI, 2004 dan SPM Kesehatan Anak RSUD Wates, 2001)

E. Komplikasi
Kehilangan air dan elektrolit : dehidrasi, asidosis metabolic
Syok
Kejang
Sepsis
Gagal Ginjal Akut
Ileus Paralitik
Malnutrisi
Gangguan tumbuh kembang
(SPM Kesehatan Anak IDAI, 2004 dan SPM Kesehatan Anak RSUD
Wates, 2001)

F. Penatalaksanaan
1. Keperawatan

STIKES Muhammaiyah Kudus Progsus Blora 2016 16

 Mengganti cairan dan elektrolit yang hilang : mengelola plan A, B, C
Memonitor tanda dehidrasi, syok
Memenuhi kebutuhan nutrisi : anak tidak boleh dipuasakan, makanan
diberikan sedikit-sedikit tapi sering (lebih kurang 6 kali sehari),
rendah serat, buah-buahan diberikan terutama pisang.
Mengontrol dan mengatasi demam
Perawatan perineal
Penyuluhan kesehatan :
- Upayakan ASI tetap diberikan
- Kebersihan perorangan : cuci tangan sebelum makan
- Kebersihan lingkungan : buang air besar di jamban
- Imunisasi campak
- Memberikan makanan penyapihan yang benar
- Penyediaan air minum yang bersih
- Selalu memasak makanan
- Selalu merebus dot / botol susu sebelum digunakan
- Tidak jajan di sembarang tempat
2. Medis
a. Resusitasi cairan dan elektrolit
1) Rencana Pengobatan A, digunakan untuk :
Mengatasi diare tanpa dehidrasi
Meneruskan terapi diare di rumah
Memberikan terapi awal bila anak diare lagi
Tiga cara dasar rencana Pengobatan A :
Berikan lebih banyak cairan daripada biasanya untuk
mencegah dehidrasi (oralit, makanan cair : sup, air
matang). Berikan cairan ini sebanyak anak mau dan terus
diberikan hingga diare berhenti.

Kebutuhan oralit per kelompok umur

Umur Ddiberikan setiap Yang disediakan
bab
< 12 bulan 50-100 ml 400 ml / hari (2 bungkus)
1-4 tahun 100-200 ml 600-800 ml / hari (3-4
bungkus)

STIKES Muhammaiyah Kudus Progsus Blora 2016 17

 > 5 tahun 200-300 ml 800-1000 ml / hari (4-5
bungkus)
Dewasa 300-400 ml 1.200-2.800 ml / hari

Cara memberikan oralit :

o Berikan sesendok teh tiap 1-2 menit untuk anak < 2
tahun
o Berikan beberapa teguk dari gelas untuk anak lebih
tua
o Bila anak muntah, tunggu 10 menit, kemudian
berikan cairan lebih sedikit (sesendok teh tiap 1-2
menit)
o Bila diare belanjut setelah bungkus oralit habis,
beritahu ibu untuk memberikan cairan lain atau
kembali ke petugas untuk mendapatkan tambahan
oralit.
Beri anak makanan untuk mencegah kurang gizi :
o Teruskan pemberian ASI
o Untuk anak < 6 bln dan belum mendapatkan
makanan padat dapat diberikan susu yang dicairkan
dengan air yang sebanding selama 2 hari.
o Bila anak > / = 6 bulan atau telah mendapat
makanan padat :
Berikan bubur atau campuran tepung
lainnya, bila mungkin dicampur dengan
kacang-kacangan, sayur, daging, tam-
bahkan 1 atau 2 sendok teh minyak sayur
tiap porsi.
Berikan sari buah segar atau pisang halus
untuk menambah kalium
Dorong anak untuk makan berikan
sedikitnya 6 kali sehari
Berikan makanan yang sama setelah diare
berhenti dan berikan makanan tambahan
setiap hari selama 2 minggu.

STIKES Muhammaiyah Kudus Progsus Blora 2016 18

 Bawa anak kepada petugas bila anak tidak
membaik selama 3 hari atau anak
mengalami : bab sering kali, muntah
berulang, sangat haus sekali, makan minum
sedikit, demam, tinja berdarah

2) Rencana Pengobatan B
Dehidrasi tidak berat (ringan-sedang); rehidrasi dengan oralit 75
ml / kg BB dalam 3 jam pertama atau bila berat badan anak tidak
diketahui dan atau memudahkan dilapangan, berikan oralit
sesuai tabel :
Jumlah oralit yang diberikan 3 jam pertama :
Umur < 1 tahun 1-5 tahun > 5tahun Dewasa

Jumlah oralit 300 ml 600 ml 1.200 ml 2.400 ml

Setelah 3-4 jam, nilai kembali, kemudian pilih rencana A, B,

atau C untuk melanjutkan pengobatan :
Bila tidak ada dehidrasi ganti ke rencana A
Bila ada dehidrasi tak berat atau ringan/sedang, ulangi
rencana B tetapi tawarkan makanan, susu dan sari bu-ah
seperti rencana A
Bila dehidrasi berat, ganti dengan rencana C

3) Rencana Pengobatan C
Dehidrasi berat : rehidrasi parenteral / cairan intravena
segera. Beri 100 ml/kg BB cairan RL, Asering atau garam
normal (larutan yang hanya mengandung glukosa tidak
boleh diberikan).
Umur 30 ml/kg BB 70 ml/kg BB
< 12 bulan 1 jam pertama 5 jam kemudian
> 1 tahun jam pertama 21/2 jam kemudian
Rehidrasi parenteral :
o RL atau Asering untuk resusitasi / rehidrasi
o D1/4S atau KN1B untuk maintenan (umur < 3 bulan)
o D1/2S atau KN3A untuk maintenan (umur > 3 bulan)
(SPM Kesehatan Anak RSUD Wates, 2001)
STIKES Muhammaiyah Kudus Progsus Blora 2016 19
 Ulangi bila nadi masih lemah atau tidak teraba
Nilai kembali tiap 1-2 jam. Bila rehidrasi belum tercapai
percepat tetesan infuse
Juga berikan oralit 5 ml/kg BB/jam bila penderita bisa
minum. Biasanya setelah 3-4 jam (bayi) atau 1-2 jam (anak)
Setelah 3-6 jam (bayi) atau 3 jam (anak) nilai lagi,
kemudian pilih rencana A, B, C untuk melanjutkan
pengobatan.
b. Obat-obat anti diare meliputi antimotilitas (loperamid, difenoksilat,
kodein, opium), adsorben (norit, kaolin, smekta).
c. Obat anti muntah : prometazin , domperidon, klorpromazin
d. Antibiotik hanya diberikan untuk disentri dan tersangka kolera :
Metronidazol 50 mg/kgBB/hari
e. Hiponatremia (Na > 155 mEq/L), dikoreksi dengan D1/2S. Penurunan
kadar Na tidak boleh lebih dari 10 mEq per hari karena bisa
menyebabkan edema otak
f. Hiponatremia (Na < 130 mEq/L), dikoreksi dengan RL atau NaCl
g. Hiperkalemia (K > 5 mEq/L), dikoreksi dengan kalsium glukonas
perlahan-lahan 5-10 menit sambil memantau detak jantung
h. Hipokalemia (K , 3,5 mEq/L), dikoreksi dengan KCl
(Kapita Selekta Kedokteran, 2000 dan SPM Kesehatan Anak RSUD
Wates, 2001)

G. Asuhan Keperawatan
1. Pengkajian
Identitas : umur, alamat
Riwayat Kesehatan
Keluhan utama (keluhan yang dirasakan pasien saat pengkajian) :
muntah, diare, kembung, demam.
Riwayat kesehatan sekarang (riwayat penyakit yang diderita
pasien saat masuk rumah sakit)
Riwayat kesehatan yang lalu (riwayat penyakit yang sama atau
penyakit lain yang pernah diderita oleh pasien) : diare, alergi
makanan, intoleransi, riwayat operasi.

STIKES Muhammaiyah Kudus Progsus Blora 2016 20

 Riwayat kesehatan keluarga (riwayat penyakit yang sama atau
penyakit lain yang pernah diderita oleh anggota keluarga yang lain
baik bersifat genetik atau tidak)
Riwayat Imunisasi : imunisasi campak ?
Riwayat tumbuh kembang
Pemeriksaan Fisik
Keadaan umum : kesadaran, vital sign, status nutrisi (BB, PB, Usia)
Pemeriksaan persistem :
1) Sistem persepsi sensori :
a) Penglihatan : air mata ada / tidak, cekung / normal
b) Pengecapan : rasa haus meningkat/tidak, lidah lembab /
kering
2) Sistem persyarafan : kesadaran, kejang.
3) Sistem pernafasan : kusmaul, sianosis, cuping hidung
4) Sistem kardiovaskuler : takikardi, nadi lemah dan cepat / tak teraba,
kapilary refill lambat, akral hangat/dingin, sianosis perifer.
5) Sistem Gastrointestinal :
a) Mulut : membrane mukosa lembab/kering, bibir
lembab/kering
b) Perut : turgor ?, kembung / meteorismus, distensi, peristaltik
meningkat, nyeri
c) Informasi tentang tinja : warna, volume, bau, konsistensi,
lendir, darah, sisa makanan
6) Sistem integumen : kulit kering/lembab, ubun-ubun cekung/tidak,
turgor ?, bibir kering/tidak, diaper rash/iritasi di daerah perineal, ada
lipatan kulit/keriput ?
7) Sistem perkemihan : bak 6 jam terakhir, oliguria/anuria
Pola Fungsi Kesehatan
1) Pola persepsi dan pemeliharaan kesehatan : kebiasaan bab di wc /
jamban / sungai / kebun, personal hygiene ?, sanitasi ?, sumber air
minum ?
2) Pola nutrisi dan metabolisme : anoreksia, mual, muntah, makanan /
minuman terakhir yang dimakan, makan makanan yang tidak biasa /
belum pernah dimakan, alergi, minum ASI atau susu formula, baru

STIKES Muhammaiyah Kudus Progsus Blora 2016 21

 saja ganti susu, salah makan, makan berlebihan, efek samping obat,
jumlah cairan yang masuk selama diare, makan / minum di warung?
3) Pola eleminasi
a) Bab : frekuensi, warna, konsistensi, bau, lendir, darah
b) Bak : frekuensi, warna, bak 6 jam terakhir ?, oliguria, anuria
4) Pola aktifitas dan latihan : travelling
5) Pola tidur dan istirahat
6) Pola kognitif dan perceptual
7) Pola toleransi dan koping stress
8) Pola nilai dan keyakinan
9) Pola hubungan dan peran
10) Pola persepsi diri dan konsep diri
11) Pola seksual dan reproduksi

2. Diagnosa Keperawatan
1) Diare berhubungan dengan factor psikologis (tingkat stress dan cemas
tinggi), faktor situasional ( keracunan, penyalahgunaan laksatif, pemberian
makanan melalui selang efek samping obat, kontaminasi, traveling), factor
fisiologis (inflamasi, malabsorbsi, proses infeksi, iritas, parasit)
2) Hipertermi berhubungan dengan peningkatan metabolic, dehidrasi, proses
infeksi, medikasi
3) Kekurangan volume cairan berhubungan dengan kehilangan volume
cairan aktif, kegagalan dalam mekanisme pengaturan.
4) PK : Syok hipovolemik b.d dehidrasi
5) Cemas orang tua b.d proses penyakit anaknya
6) Takut b.d tindakan invasive, hospitalisasi, pengalaman yang kurang
menyenangkan.
7) Kurang pengetahuan tentang penyakit diare b.d kurang informasi,
keterbatasan kognisi, tidak familiar dengan sumber informasi
8) Resiko kelebihan volume cairan b.d overhidrasi

9) Penurunan cardiac output b.d penurunan suplai cairan/darah

10) Perubahan pola nafas b.d hiperventilasi
11) Intoleransi aktivitas b.d suplai oksigen kurang

STIKES Muhammaiyah Kudus Progsus Blora 2016 22

STIKES Muhammaiyah Kudus Progsus Blora 2016 23
3. Rencana Asuhan Keperawatan Diare

No Diagnosa Kep NOC / Tujuan NIC / Intervensi

1. Diare b.d faktor psiko- Setelah dilakukan tindakan perawatan Manajemen Diare
logis (stress, cemas), selama X 24 jam pasien tidak me- 1. Identifikasi faktor yang mungkin me-nyebabkan diare
faktor situasional (kera- ngalami diare / diare berkurang, dengan (bakteri, obat, makanan, selang makanan, dll )
cunan, kontaminasi, criteria : 2. Evaluasi efek samping obat
pem-berian makanan 3. Ajari pasien menggunakan obat diare dengan tepat
melalui selang, Bowel Elemination (smekta diberikan 1-2 jam setelah minum obat yang
penyalahgunaan laksatif, - Frekuensi bab normal < 3 kali / hari lain)
efek samping obat, - Konsistensi feses normal (lunak dan 4. Anjurkan pasien / keluarga untuk men-catat warna,
travelling, malab-sorbsi, berbentuk) volume, frekuensi, bau, konsistensi feses.
proses infeksi, parasit, - Gerakan usus tidak me-ningkat (terjadi 5. Dorong klien makan sedikit tapi sering (tambah
iritasi) tiap 10 -30 detik) secara bertahap)
Batasan karakteristik : - Warna feses normal 6. Anjurkan klien menghindari makanan yang
- Bab > 3 x/hari - Tidak ada lendir, darah berbumbu dan menghasilkan gas.
- Konsistensi encer / - Tidak ada nyeri 7. Sarankan klien untuk menghindari ma-kanan yang
cair - Tidak ada diare banyak mengandung laktosa.
- Suara usus hiperaktif - Tidak ada kram 8. Monitor tanda dan gejala diare
- Nyeri perut - Gambaran peristaltic tidak tampak 9. Anjurkan klien untuk menghubungi pe-tugas setiap
- Kram - Bau fese normal (tidak amis, bau busuk) episode diare
10. Observasi turgor kulit secara teratur

STIKES Muhammaiyah Kudus Progsus Blora 2016 24

 11. Monitor area kulit di daerah perianal dari iritasi dan
ulserasi
12. Ukur diare / keluaran isi usus
13. Timbang Berat Badan secara teratur
14. Konsultasikan dokter jika tanda dan gejala diare
menetap.
15. Kolaborasi dokter jika ada peningkatan suara usus
16. Kolaborasi dokter jika tanda dan gejala diare
menetap.
17. Anjurkan diet rendah serat
18. Anjurkan untuk menghindari laksatif
19. Ajari klien / keluarga bagaimana meme-lihara
catatan makanan
20. Ajari klien teknik mengurangi stress
21. Monitor keamanan preparat makanan

Manajemen Nutrisi
1. Hindari makanan yang membuat alergi
2. Hindari makanan yang tidak bisa di-toleransi oleh
klien
3. Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan
kebutuhan kalori dan jenis makanan yang dibutuhkan

STIKES Muhammaiyah Kudus Progsus Blora 2016 25

 4. Berikan makanan secara selektif
5. Berikan buah segar (pisang) atau jus buah
6. Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi yang
dibutuhkan kien dan ba-gaimana cara makannya

Bowel Incontinence Care

1. Tentukan faktor fisik atau psikis yang menyebabkan
diare.
2. Terangkan penyebab masalah dan alasan dilakukan
tindakan.
3. Diskusikan prosedur dan hasil yang diharapkan
dengan klien / keluarga
4. Anjurkan klien / keluarga untuk mencatat keluaran
feses
5. Cuci area perianal dengan sabun dan air dan
keringkan setiap setelah habis bab
6. Gunakan cream di area perianal
7. Jaga tempat tidur selalu bersih dan kering

Perawatan Perineal
1. Bersihkan secara teratur dengan teknik aseptik
2. Jaga daerah perineum selalu kering

STIKES Muhammaiyah Kudus Progsus Blora 2016 26

 3. Pertahankan klien pada posisi yang nyaman
4. Berikan obat anti nyeri / inflamasi dengan tepat
2. Hipertermi b.d dehidrasi, Setelah dilakukan tindakan perawatan Pengaturan Panas
peningkatan metabolik, selama X 24 jam suhu badan klien 1. Monitor suhu sesuai kebutuhan
inflamasi usus normal, dengan criteria : 2. Monitor tekanan darah, nadi dan respirasi
3. Monitor suhu dan warna kulit
Batasan karakteristik : Termoregulasi 4. Monitor dan laporkan tanda dan gejala hipertermi
- Suhu tubuh > normal - Suhu kulit normal 5. Anjurkan intake cairan dan nutrisi yang adekuat
- Kejang - Suhu badan 35,9C- 37,3C 6. Ajarkan klien bagaimana mencegah panas yang
- Takikardi - Tidak ada sakit kepala tinggi
- Respirasi meningkat - Tidak ada nyeri otot 7. Berikan obat antipiretik
- Diraba hangat - Tidak ada perubahan war-na kulit 8. Berikan obat untuk mencegah atau mengontrol
- Kulit memerah - Nadi, respirasi dalam ba-tas normal menggigil
- Hidrasi adekuat Pengobatan Panas
- Pasien menyatakan nya-man 1. Monitor suhu sesuai kebutuhan
- Tidak menggigil 2. Monitor IWL
- Tidak iritabel / gragapan / kejang 3. Monitor suhu dan warna kulit
4. Monitor tekanan darah, nadi dan respirasi
5. Monitor derajat penurunan kesadaran
6. Monitor kemampuan aktivitas
7. Monitor leukosit, hematokrit
8. Monitor intake dan output

STIKES Muhammaiyah Kudus Progsus Blora 2016 27

 9. Monitor adanya aritmia jantung
10. Dorong peningkatan intake cairan
11. Berikan cairan intravena
12. Tingkatkan sirkulasi udara dengan kipas angin
13. Dorong atau lakukan oral hygiene
14. Berikan obat antipiretik untuk mencegah pasien
menggigil / kejang
15. Berikan obat antibiotic untuk mengobati penyebab
demam
16. Berikan oksigen
17. Kompres dingin diselangkangan, dahi dan aksila bila
suhu badan 39C atau lebih
18. Kompres hangat diselangkangan, dahi dan aksila bila
suhu badan < 39C
19. Anjurkan klien untuk tidak memakai selimut
20. Anjurkan klien memakai baju berbahan dingin, tipis
dan menyerap keringat
Manajemen Lingkungan
1. Berikan ruangan sendiri sesuai indikasi
2. Berikan tempat tidur dan kain / linen yang bersih dan
nyaman
3. Batasi pengunjung

STIKES Muhammaiyah Kudus Progsus Blora 2016 28

 Mengontrol Infeksi
1. Anjurkan klien untuk mencuci tangan sebelum makan
2. Gunakan sabun untuk mencuci tangan
3. Cuci tangan sebelum dan sesudah melakukan
kegiatan perawatan
4. Ganti tempat infuse dan bersihkan sesuai dengan
SOP
5. Berikan perawatan kulit di area yang odem
6. Dorong klien untuk cukup istirahat
7. Lakukan pemasangan infus dengan teknik aseptik
8. Anjurkan koien minum antibiotik sesuai advis dokter

3. Kekurangan volume ca- Setelah dilakukan tindakan perawatanM Monitor Cairan

iran b.d intake kurang, selama X 24 jam kebutuhan cairan dan 1. Tentukan riwayat jenis dan banyaknya intake cairan
kehilangan volume elektrolit adekuat, dengan kriteria : dan kebiasaan eleminasi
cairan aktif, kegagalan 2. Tentukan faktor resiko yang menyebabkan
dalam mekanisme Hidrasi ketidakseimbangan cairan (hipertermi, diu-retik,
pengaturan - Hidrasi kulit adekuat kelainan ginjal, muntah, poliuri, diare, diaporesis,
- Tekanan darah dalam ba-tas normal terpapar panas, infeksi)
Batasan karakteristik : - Nadi teraba 3. Menimbang BB secara teratur
- Kelemahan - Membran mukosa lembab 4. Monitor vital sign

STIKES Muhammaiyah Kudus Progsus Blora 2016 29

 - Haus - Turgor kulit normal 5. Monitor intake dan output
- Penurunan turgor - Berat badan stabil dan dalam batas 6. Periksa serum, elektrolit dan membatasi cairan bila
kulit normal diperlukan
- Membran mucus / - Kelopak mata tidak ce-kung 7. Jaga keakuratan catatan intake dan output
kulit kering - Fontanela tidak cekung 8. Monitor membrane mukosa, turgor kulit dan rasa
- Nadi meningkat, te- - Urin output normal haus
kanan darah menu- - Tidak demam 9. Monitor warna dan jumlah urin
run, tekanan nadi - Tidak ada rasa haus yang sangat 10. Monitor distensi vena leher, krakles, odem perifer
menurun - Tidak ada napas pendek / kusmaul dan peningkatan berat badan.
- Penurunan pengisian 11. Monitor akses intravena
kapiler Balance Cairan 12. Monitor tanda dan gejala asites
- Perubahan status - Tekanan darah normal 13. Catat adanya vertigo
mental - Nadi perifer teraba 14. Pertahankan aliran infuse sesua advis dokter
- Penurunan urin out- - Tidak terjadi ortostatik hypotension
put - Intake-output seimbang dalam 24 jam Manajemen Cairan
- Peningkatan konsen- - Serum, elektrolit dalam batas normal. 1. Timbang berat badan dan monitor ke-
trasi urin - Hmt dalam batas normal cenderungannya.
- Peningkatan suhu - Tidak ada suara napas tambahan 2. Timbang popok
tubuh - BB stabil 3. Pertahankan keakuratan catatan intake dan output
- Hematokrit mening- - Tidak ada asites, edema perifer 4. Pasang kateter bila perlu
kat - Tidak ada distensi vena leher 5. Monitor status hidrasi (kelembaban membrane
- Kehilangan berat ba- - Mata tidak cekung mukosa, denyut nadi, tekanan darah)

STIKES Muhammaiyah Kudus Progsus Blora 2016 30

 dan mendadak. - Tidak bingung
- Rasa haus tidak berlebih-an
- Membrane mukosa lem-bab
- Hidrasi kulit adekuat
STIKES Muhammaiyah Kudus Progsus Blora 2016
6. Monitor vital sign
7. Monitor tanda-tanda overhidrasi / ke-lebihan cairan
(krakles, edema perifer, distensi vena leher, asites,
edema pulmo)
8. Berikan cairan intravena
9. Monitor status nutrisi
10. Berikan intake oral selama 24 jam
11. Berikan cairan dengan selang (NGT) bila perlu
12. Monitor respon pasien terhadap terapi elektrolit
13. Kolaborasi dokter jika ada tanda dan gejala kelebihan
cairan
Manajemen Hipovolemia
1. Monitor status cairan intake dan output
2. Pertahankan patensi akses intravena
3. Monitor Hb dan Hct
4. Monitor kehilangan cairan (muntah dan diare)
5. Monitor tanda vital
6. Monitor respon pasien terhadap perubahan cairan
7. Berikan cairan isotonic / kristaloid (Na-Cl, RL,
Asering) untuk rehidrasi eks-traseluler
8. Monitor tempat tusukan intravena dari tanda infiltrasi
atau infeksi
31
 9. Monitor IWL (misalnya : diaporesis)
10. Anjurkan klien untuk menghindari meng-ubah posisi
dengan cepat, dari tidur ke duduk atau berdiri
11. Monitor berat badan secara teratur
12. Monitor tanda-tanda dehidrasi ( turgor kulit
menurun, pengisian kapiler lambat, membrane
mukosa kering, urin output menurun, hipotensi, rasa
haus meningkat, nadi lemah.
13. Dorong intake oral (distribusikan cairan selama 24
jam dan beri cairan diantara waktu makan)
14. Pertahankan aliran infus
15. Posisi pasien Trendelenburg / kaki elevasi lebih tinggi
dari kepala ketika hipotensi jika perlu

Monitoring Elektrolit
1. Monitor elektrolit serum
2. Kolaborasi dokter jika ada ketidak-seimbangan
elektrolit
3. Monitor tanda dan gejala ketidak-seimbangan
elektrolit (kejang, kram perut, tremor, mual dan
muntah, letargi, cemas, bingung, disorientasi, kram
otot, nyeri tulang, depresi pernapasan, gangguan ira-

STIKES Muhammaiyah Kudus Progsus Blora 2016 32

 ma jantung, penurunan kesadaran : apa-tis, coma)

Manajemen Elektrolit
1. Pertahankan cairan infuse yang me-ngandung
elektrolit
2. Monitor kehilangan elektrolit lewat suc-tion
nasogastrik, diare, diaporesis
3. Bilas NGT dengan normal salin
4. Berikan diet makanan yang kaya kalium
5. Berikan lingkungan yang aman bagi klien yang
mengalami gangguan neurologis atau neuromuskuler
6. Ajari klien dan keluarga tentang tipe, penyebab, dan
pengobatan ketidakse-imbangan elektrolit
7. Kolaborasi dokter bila tanda dan gejala
ketidakseimbangan elektrolit menetap.
8. Monitor respon klien terhadap terapi elektrolit
9. Monitor efek samping pemberian su-plemen
elektrolit.
10. Kolaborasi dokter pemberian obat yang mengandung
elektrolit (aldakton, kalsium glukonas, Kcl).
11. Berikan suplemen elektrolit baik lewat oral, NGT,
atau infus sesuai advis dokter

STIKES Muhammaiyah Kudus Progsus Blora 2016 33

4. PK: Syok hipovolemia Setelah dilakukan tindakan perawatanM Monitor Cairan
b.d dehidrasi selama X 24 jam , klien tidak 1. Tentukan riwayat jenis serta banyaknya intake cairan
mengalami syok / syok teratasi dan kebiasaan eleminasi
2. Tentukan faktor resiko yang meyebabkan ketidak
Kriteria hasil : seimbangan cairan (hipertermi, diuretik, kelainan
- Hidrasi kulit adekuat ginjal, muntah, poliuri, diare, diaporesis, terpapar
- Tekanan darah dalam ba-tas normal panas, infeksi)
- Akral hangat 3. Monitor perdarahan
- Nadi teraba 4. Kaji adanya vertigo atau posturnal hipotension
- Membran mukosa lem-bab 5. Menimbang BB
- Turgor kulit normal 6. Monitor vital sign
- Berat badan stabil dan da-lam batas 7. Monitor intake dan output
normal 8. Periksa serum, elektrolit dan membatasi cairan bila
- Kelopak mata tidak ce-kung diperlukan
- Urin out put normal 9. Jaga keakuratan catatan intake dan output
- Tidak demam 10. Monitor membrane mukosa, turgor kulit dan rasa

STIKES Muhammaiyah Kudus Progsus Blora 2016 34

 - Fontanela tidak cekung
- Tidak ada rasa haus yang sangat
- Tidak ada napas pen-dek / kusmaul
STIKES Muhammaiyah Kudus Progsus Blora 2016
haus
11. Monitor warna dan jumlah urin
12. Monitor distensi vena leher, krakles di paru, odem
perifer dan peningkatan berat badan.
13. Monitor akses intravena
14. Monitor tanda dan gejala asites
15. Berikan cairan
16. Pertahankan aliran infus sesuai advis
Manajemen Cairan
1. Timbang berat badan dan monitor ke-cenderungan-
nya.
2. Timbang popok
3. Pertahankan keakuratan catatan intake dan output
4. Pasang kateter bila perlu
5. Monitor status hidrasi (kelembaban membrane
mukosa, denyut nadi, tekanan darah)
6. Monitor vital sign
7. Monitor tanda-tanda overhidrasi / kele-bihan cairan
(krakles, edema perifer, distensi vena leher, asites,
edema pulmo)
8. Berikan cairan intravena
35
 9. Kelola pemberian produk darah / tranfusi
10. Monitor status nutrisi
11. Berikan cairan intravena
12. Berikan intake oral selama 24 jam
13. Berikan cairan dengan selang (NGT) bila perlu
14. Monitor respon pasien terhadap terapi elektrolit
15. Kolaborasi dokter jika ada tanda dan gejala
kelebihan cairan

Manajemen Hipovolemia
1. Monitor status cairan termasuk intake dan output
2. Pertahankan patensi akses intravena
3. Monitor Hb dan Hct
4. Monitor kehilangan cairan (muntah dan diare)
5. Monitor tanda vital
6. Monitor respon pasien terhadap perubahan cairan
7. Berikan cairan isotonik / kristaloid (Na Cl, RL,
Asering) untuk rehidrasi intravas-kuler
8. Monitor tempat tusukan intravena dari tanda infiltrasi
atau infeksi
9. Monitor IWL (misal : diaporesis)
10. Kaji adanya vertigo atau posturnal hypotension

STIKES Muhammaiyah Kudus Progsus Blora 2016 36

 11. Kaji orientasi terhadap orang, tempat dan waktu.
12. Anjurkan pasien untuk menghindari mengubah
posisi dengan cepat, dari tidur ke duduk atau berdiri
13. Posisi pasien Trendelenburg atau kaki pasien
elevasi / lebih tinggi dari kepala ketika hipotensi
bila perlu
14. Monitor berat badan
15. Monitor tanda-tanda dehidrasi ( turgor kulit
menurun, pengisian kapiler lambat, membrane
mukosa kering, urin output menurun, hipotensi, rasa
haus meningkat, nadi lemah
16. Dorong intake oral (distribusikan cairan selama 24
jam dan beri cairan diantara waktu makan)
17. Pertahankan tetesan infus sesuai advis

5. Takut b.d tindakan inva- Setelah dilakukan tindak-an keperawatan Coping enhancement
sif, hospitalisasi, penga- selama X 24 jam rasa takut klien 1. Kaji respon takut pasien : data objektif dan subyektif
laman lingkungan yang berkurang, dengan criteria : 2. Jelaskan klien / keluarga tentang proses penyakit
kurang bersahabat. 3. Terangkan klien / keluarga tentang semua
(00148) Fear control : pemeriksaan dan pengobatan
- Klien tidak menyerang atau 4. Sampaikan sikap empati (diam, memberikan sen-
Batasan karakteristik : menghindari sumber yang menakutkan tuhan, mengijinkan mena-ngis, berbicara dll)

STIKES Muhammaiyah Kudus Progsus Blora 2016 37

 - Panik - Klien menggunakan tek-nik relaksasi 5. Dorong orang tua untuk selalu menemani anak
- Teror untuk me-ngurangi takut 6. Berikan pilihan yang realistis tentang aspek perawatan
- Perilaku menghindar - Klien mampu mengontrol respon takut 7. Dorong klien untuk melakukan aktifitas sosial dan
atau menyerang - Klien tidak melarikan diri komunitas
- Impulsif - Durasi takut menurun 8. Dorong penggunaan sumber spiritual
- Nadi, respirasi, TD - Klien kooperatif saat di-lakukan
sistolik meningkat perawatan dan pengobatan Anxiety Reduction
- Anoreksia 1. Jelaskan semua prosedur termasuk perasaan yang
- Mual, muntah Anxiety control mungkin dialami selama menjalani prosedur
- Pucat - Tidur pasien adekuat 2. Berikan objek yang memberikan rasa aman
- Stimulus sebagai an- - Tidak ada manifestasi fisik 3. Berbicara dengan pelan dan tenang
caman - Tidak ada manifestasi perilaku 4. Membina hubungan saling percaya
- Lelah - Klien mau berinteraksi sosial 5. Jaga peralatan pengobatan di luar penglihatan klien
- Otot tegang 6. Dengarkan klien dengan penuh perhatian
- Keringat meningkat 7. Dorong klien mengungkapkan perasaan, persepsi dan
- Gempar takut secara verbal
- Ketegangan mening- 8. Berikan aktivitas / peralatan yang meng-hibur untuk
kat mengurangi ketegangan
- Menyatakan takut 9. Anjurkan klien menggunakan teknik relaksasi
- Menangis 10. Anjurkan orang tua untuk membawakan mainan
- Protes kesukaan dari rumah
- Melarikan diri 11. Mengusahakan untuk tidak mengulang pengambilan

STIKES Muhammaiyah Kudus Progsus Blora 2016 38

 darah
12. Libatkan orang tua dalam perawatan dan pengobatan
13. Berikan lingkungan yang tenang
14. Batasi pengunjung
6. Cemas orang tua b.d Setelah dilakukan tindakan keperawatan Coping enhancement
perkembangan penyakit selama X per-temuan kecemasan orang 1. Kaji respon cemas orang tua
anaknya (diare, muntah, tua berkurang, dengan criteria : 2. Jelaskan orang tua tentang proses penyakit anaknya
panas, kembung) 3. Bantu orang tua untuk mengenali penyebab diare.
Anxiety control 4. Terangkan orang tua tentang prosedur pemeriksaan
Batasan karakteristik : - Tidur adekuat dan pengobatan
- Orang tua sering - Tidak ada manifestasi fisik 5. Beritahu dan jelaskan setiap perkem-bangan penyakit
bertanya - Tidak ada manifestasi perilaku anaknya
- Orang tua meng- - Mencari informasi untuk mengurangi 6. Dorong penggunaan sumber spiritual
ungkapkan perasaan cemas
cemas - Menggunakan teknik re-laksasi untuk Anxiety Reduction
- Khawatir mengurangi cemas 1 Jelaskan semua prosedur termasuk pera-saan yang
- Kewaspadaan me- - Berinteraksi sosial mungkin dialami selama men-jalani prosedur
ningkat 2 Berikan objek yang dapat memberikan ra-sa aman
- Mudah tersinggung Aggression Control 3 Berbicara dengan pelan dan tenang
- Gelisah - Menghindari kata yang meledak-ledak 4 Membina hubungan saling percaya
- Wajah tegang, me- - Menghindari perilaku yang merusak 5 Dengarkan dengan penuh perhatian
merah - Mampu mengontrol ung-kapan verbal 6 Ciptakan suasana saling percaya

STIKES Muhammaiyah Kudus Progsus Blora 2016 39

 - Kecenderungan me- 7 Dorong orang tua mengungkapkan pera-saan,
nyalahkan orang lain Coping persepsi dan cemas secara verbal
- Mampu mengidentifikasi pola koping 8 Berikan peralatan / aktivitas yang meng-hibur untuk
yang efektif dan tidak efektif mengurangi ketegangan
- Mampu mengontrol ver-bal 9 Anjurkan untuk menggunakan teknik re-laksasi
- Melaporkan stress / ce-masnya 10 Berikan lingkungan yang tenang, batasi pengunjung
berkurang
- Mengungkapkan mene-rima keadaan
- Mencari informasi ber-kaitan dengan
penyakit dan pengobatan
- Memanfaatkan dukungan social
- Melaporkan penurunan stres fisik
- Melaporkan peningkatan kenyamanan
psikisnya
- Mengungkapkan membu-tuhkan
bantuan
- Melaporkan perasaan ne-gatifnya
berkurang
- Menggunakan strategi ko-ping efektif
7 Kurang pengetahuan kli- Setelah dilakukan penjelasan selama X Teaching : Disease Process
en / orang tua tentang pertemuan klien / orang tua mengetahui dan 1. Berikan penilaian tentang tingkat pengetahuan klien /
diare b.d kurang memahami tentang penya-kitnya, dengan orang tua tentang proses penyakitnya

STIKES Muhammaiyah Kudus Progsus Blora 2016 40

 informa-si, keterbatasan criteria : 2. Jelaskan patofisiologi diare dan ba-gaimana hal ini
kognisi, tak familier berhubungan dengan ana-tomi dan fisiologi dengan
dengan sum-ber Knowledge : Disease Process : cara yang sesuai.
informasi. - Mengetahui jenis / nama penyakitnya 3. Gambarkan tanda dan gejala yang biasa muncul pada
- Mampu menjelaskan pro-ses penyakit diare dengan cara yang sesuai
Batasan Karakteristik : - Mampu menjelaskan fak-tor resiko 4. Gambarkan proses penyakit diare dengan cara yang
- Mengungkapkan ma- - Mampu menjelaskan efek penyakit sesuai
salah - Mampu menjelaskan tan-da dan gejala 5. Identifikasi kemungkinan penyebab de-ngan cara
- Tidak tepat mengiku- penyakit yang tepat
ti perintah - Mampu menjelaskan komplikasi 6. Bantu klien / orang tua mengenali faktor penyebab
- Tingkah laku yang - Mampu menjelaskan ba-gaimana diare
berlebihan (histeris, mencegah kom-plikasi 7. Berikan informasi upaya-upaya mencegah diare :
bermusuhan, agitasi, selalu merebus air minum, mencuci tangan sebelum
apatis) Knowledge : Health be-havors makan, tidak makan di sembarang tempat, merebus
- Mampu menjelaskan pola nutisi yang dot / botol susu sebelum digunakan, memperhatikan
sehat kebersihan lingkungan dll
- Mampu menjelaskan ak-tifitas yang 8. Berikan informasi pada klien / orang tua tentang
bermanfaat kondisi / perkembangan kesehatan dengan tepat
- Mampu menjelaskan cara pencegahan 9. Sediakan informasi tentang pengukuran diagnostik
diare yang tersedia
- Mampu menjelaskan tek-nik manajemen 10. Diskusikan perubahan gaya hidup yang mungkin
stress diperlukan untuk mencegah komplikasi di masa yang

STIKES Muhammaiyah Kudus Progsus Blora 2016 41

 - Mampu menjelaskan efek zat kimia akan datang dan atau proses pengontrolan penyakit
- Mampu menjelaskan ba-gaimana 11. Diskusikan pilihan terapi atau penanganan
mengurangi re-siko sakit 12. Gambarkan pilihan rasional rekomendasi manajemen
- Mampu menjelaskan ba-gaimana terapi / penanganan
menghindari lingkungan yang berba- 13. Dukung klien/ orang tua untuk meng-eksplorasikan
haya (sanitasi kurang) atau mendapatkan second opinion dengan cara yang
- Mampu menjelaskan cara pemakaian tepat
obat sesuai resep 14. Eksplorasi kemungkinan sumber atau dukungan
dengan cara yang tepat
15. Instruksikan klien / orang tua mengenai tanda dan
gejala untuk melaporkan pada pemberi perawatan
16. Kuatkan informasi yang disediakan tim kesehatan
yang lain dengan cara yang tepat
Teaching Procedur / Treatment
1. Informasikan kepada klien dan orang tua kapan
prosedur pengobatan akan di-laksanakan
2. Informasikan seberapa lama prosedur pengobatan
akan dilakukan
3. Informasikan tentang peralatan yang akan digunakan
dalam pengobatan
4. Informasikan kepada orang tua siapa yang akan
melakukan prosedur pengobatan

STIKES Muhammaiyah Kudus Progsus Blora 2016 42

 5. Jelaskan tujuan dan alasan dilakukan prosedur
pengobatan
6. Anjurkan kepada klien untuk kooperatif saat
dilakukan prosedur pengobatan
7. Jelaskan tentang perasaan yang mungkin akan
dialami selama dilakukan prosedur pengobatan
8. Pola nafas tidak efektif Setelah dilakukan tindakan perawatan Airway manajemen
b.d perubahan selama X 24 jam pola nafas efektif, 1 Buka jalan napas, gunakan teknik chin lift atau jaw
membrane alveoler dengan criteria : thrust bila perlu
2 Posisikan klien untuk memaksimalkan ventilasi
Batasan karakteristik : Respiratory status : Airway patency : 3 Identifikasi pasien perlunya pemasangan jalan napas
- Penurunan tekanan - Suara napas bersih buatan
inspirasi / ekspirasi - Tidak ada sianosis 4 Pasang mayo bila perlu
- Penurunan ventilasi - Tidak sesak napas 5 Lakukan fisioterapi dada bila perlu
per menit - Irama napas dan frekuensi napas dalam 6 Keluarkan secret dengan batuk atau suction
- Penggunaan otot na- rentang nor-mal 7 Auskultasi suara napas , catat adanya suara tambahan
fas tambahan - Pasien tidak merasa ter-cekik 8 Kolaborasi pemberian bronkodilator bila perlu
- Pernafasan nasal fla- - Tidak ada sianosis 9 Monitor respirasi dan status oksigen
ring - Tidak gelisah
- Dispneu - Sputum berkurang Respirasi Monitoring (3350)
- Ortopneu 1 Monitor rata-rata, ritme, kedalaman, dan usaha napas
- Penyimpangan dada Respiratory status : ventilation 2 Catat gerakan dada apakah simetris, ada penggunaan

STIKES Muhammaiyah Kudus Progsus Blora 2016 43

 - Nafas pendek - Respirasi dalam rentang normal otot tambahan, dan retraksi
- Posisi tubuh menun- - Ritme dalam batas normal 3 Monitor crowing, suara ngorok
jukkan posisi 3 poin - Ekspansi dada simetris 4 Monitor pola napas : bradipneu, takipneu, kusmaull,
- Nafas pursed-lip (de- - Tidak ada sputum di jalan napas apnoe
ngan bibir) - Tidak ada penggunaan otot-otot 5 Dengarkan suara napas : catat area yang ventilasinya
- Ekspirasi memanjang tambahan menurun / tidak ada dan catat adanya suara tambahan
- Peningkatan diame- - Tidak ada retraksi dada 6 K/p suction dengan mendengarkan suara ronkhi atau
ter anterior-posterior - Tidak ditemukan dispneu crakles
- Frekuensi nafas - Dispneu saat aktivitas ti-dak ditemukan 7 Monitor peningkatan gelisah, cemas, air hunger
Bayi : < 25 atau - Napas pendek-pendek ti-dak ditemukan 8 Monitor kemampuan klien untuk batuk efektif
> 60 - Tidak ditemukan taktil fremitus 9 Catat karakteristik dan durasi batuk
1-4 th : < 20 atau - Tidak ditemukan suara napas tambahan 10 Monitor secret di saluran napas
> 30 11 Monitor adanya krepitasi
5-14 th : < 14 12 Monitor hasil roentgen thorak

atau > 25 13 Bebaskan jalan napas dengan chin lift atau jaw thrust

> 14 th : < 11 bila perlu

atau > 24 14 Resusitasi bila perlu

- Kedalaman nafas 15 Berikan terapi pengobatan sesuai advis (oral, injeksi,

Volume tidal de- atau terapi in-halasi)

wasa saat istira-

hat 500 ml Cough Enhancement
1 Monitor fungsi paru-paru, kapasitas vital, dan

STIKES Muhammaiyah Kudus Progsus Blora 2016 44

 Volume tidal ba- inspirasi maksimal
yi 6-8 ml/kg BB 2 Dorong pasien melakukan nafas dalam, ditahan 2
- Penurunan kapasitas detik lalu batuk 2-3 kali
vital 3 Anjurkan klien nafas dalam beberapa kali,
- Timing rasio dikeluarkan dengan pelan-pelan dan ba-tukkan di
akhir ekspirasi

Terapi Oksigen
1. Bersihkan secret di mulut, hidung dan tra-khea /
tenggorokan
2. Pertahankan patensi jalan nafas
3. Jelaskan pada klien / keluarga tentang pentingnya
pemberian oksigen
4. Berikan oksigen sesuai kebutuhan
5. Pilih peralatan sesuai kebutuhan : kanul nasal 1-3
l/mnt, head box 5-10 l/mnt, dll
6. Monitor aliran oksigen
7. Monitor selang oksigen
8. Cek secara periodik selang oksigen, air humidifier,
aliran oksigen
9. Observasi tanda kekurangan oksigen : gelisah,

STIKES Muhammaiyah Kudus Progsus Blora 2016 45

 sianosis dll
10. Monitor tanda keracunan oksigen
11. Pertahankan oksigen selama dalam trans-portasi
12. Anjurkan klien / keluarga untuk menga-mati
persediaan oksigen, air humidifier, jika habis
laporkan petugas
9. Intoleransi aktivitas b.d Setelah dilakukan tindakan keperawatan Activity therapy
ketidakseimbangan selama x 24 jam, klien mampu 1 Catat frekuensi jantung irama, perubahan tekanan
suplai dan kebutuhan mencapai : activity toleransi , dengan darah sebelum, selama, setelah beraktivitas sesuai
O2, kelemahan indikator : indikasi
2 Tingkatkan istirahat, batasi aktivitas dan berikan
Batasan Karakteristik : Activity tolerance aktivitas senggang yang tidak berat
- Laporan kerja : kele- - Saturasi oksigen dalam batas normal 3 Batasi pengunjung
lahan dan kelemahan ketika beraktivitas 4 Monitor / pantau respon emosi, fisik, sosial dan
- Respon terhadap - HR dalam batas normal ketika spiritual
akti-vitas beraktivitas 5 Jelaskan pola peningkatan aktivitas secara bertahap
menunjukkan na-di - Respirasi dalam batas normal saat 6 Bantu klien mengenal aktivitas dengan penuh arti
dan tekanan darah beraktivitas 7 Bantu klien mengenal pilihan untuk baktivitas
abnormal - Tekanan darah sistolik dalam batas 8 Bantu klien mengenal dan memperoleh akal, sumber
- Perubahan EKG me- normal saat beraktivitas yang dibutuhkan untuk keinginan beraktivitas
nunjukkan aritmia / - Tekanan darah diastolik dalam batas 9 Tentukan kien komitmen untuk me-ningkatkan
disritmia normal saat beraktivitas frekuensi dan atau jarak un-tuk aktivitas

STIKES Muhammaiyah Kudus Progsus Blora 2016 46

 - Dispneu dan ketidak- - EKG dalam batas normal 10 Kolaborasi yang berhubungan dengan fisik, terapi
nyamanan yang - Warna kulit rekreasi, pengawasan program aktivitas yang tepat
sangat - Usaha bernafas saat beraktivitas 11 Bantu klien membuat rencana yang khusus untuk
- Gelisah - Berjalan di ruangan pengalihan aktivitas rutin tiap hari
- Berjalan jauh 12 Bantu klien / keluarga mengenal ke-kurangan mutu
- Naik tangga aktivitas
- Kekuatan ADL 13 Latih klien / keluarga mengenai peran fisik, sosial,
- Kemampuan berbicara saat latihan spiritual , pengertian aktivitas didalam pemeliharaan
kesehatan
14 Bantu klien / keluarga menyesuaikan ling-kungan
dengan keinginan aktivitas
15 Berikan aktivitas yang meningkatkan perhatian dalam
jangka waktu tertentu
16 Fasilitasi penggantian aktivitas ketika klien sudah
melewati batas waktu, energi dan pergerakan
17 Berikan lingkungan yang tidak berbahaya untuk
berjalan sesuai indikasi
18 Berikan bantuan yang positif untuk partisipasi
didalam aktivitas
19 Bantu klien menghasilkan motivasi sendiri
20 Bantu klien / keluarga monitor men-apatkan
kemajuan untuk mencapai tujuan

STIKES Muhammaiyah Kudus Progsus Blora 2016 47

 Dysrhythmia management
Aktivitas :
1. Mengetahui dengan pasti klien dan ke-luarga yang
mempunyai riwayat penyakit jan-ung
2. Monitor dan periksa kekurangan oksigen
keseimbangan asam basa, elektrolit.
3. Rekam EKG
4. Anjurkan istirahat setiap terjadi serangan.
5. Catat frekuensi dan lamanya serangan .
6. Monitor hemodinamik.

STIKES Muhammaiyah Kudus Progsus Blora 2016 48