1. Nama L= P=
2. Tempat Lahir
3. Tanggal Lahir
5. Jenis Suara
6. Alamat Jl.
7. No. HP / WA
8. eMail
Hormat Saya,
-----------------------------------
Verifikasi Team:
Diterima
Ditolak
PANITIA PENYIAPAN KONTINGEN KABUPATEN BARITO UTARA
MENGIKUTI PESPARAWI XVI TINGKAT PROVINSI KALIMANTAN TENGAH
TAHUN 2017 DI LAMANDAU
Sekretariat: Jl. Pramuka Simp. LP-1 No.144 HP/WA: 085428132456, 085390793959 eMail: esdi_pangganti@yahoo.com