SGD 11 LBM 4

STEP 1
1. Paralisis : gerakan suka rela/fungsi motorik yang mempengaruhi 1 otot.
STEP 2
1. Howistheanatomyandphysiologioftheaffectedtissue?
2. Whydoesthepatientcouldsufferfacialmuscleweakness?
3. Whatisthecorelationbetweenhersymtomsandtravelusingher motor
cyclewihtouthelmet ?
4. What are the DD fromthescenario ?
5. Whatisriskfactorofthescenario ?
6. What are theetiologyfromthescenario ?
7. Whatisthephatofisiologyfromthescenario ?
8. Whatisthedifferentbetweencentralparalysisandperipheralpalalysis (n. Facial
)?
9. Whatissupportingexaminationofthescenario ?
10.What are thetreatmentfromthescenario ?
11.Whatisthe prognosis diseasefromthescenario ?
STEP 3
1. Howistheanatomyandphysiologioftheaffectedtissue?
anatomi
N VII motorik dan sensorik, motorik di
ventrolateraltegmentumpontissobbota 308, dan punya radix dalam batang
otak dan memutari n VI membentuk genueenternus n cranialis terus
membentuk tonjolan, berkas padat dan keluar dari cerebelopontis masuk
ke meatusausticus bersama n intermedius dan n VII berjalan terpisah pada
n cranialis, terus berlanjut ke ganglion dan menurun genueeksterum n
fasialis keluar mllstylomastoideus dan menuju seluruh wajah, (m
levatorpalpebra , dll )

2. Whydoesthepatientcouldsufferfacialmuscleweakness?
N fasialis ada 2 inti motorik dan sensorik (intermedius) selain itu dibagi
atas sama bawah, kalo dibagian atas dapat dr 2 buah korteks somato
motorik , bawah hanya dapat 1 innervasikontralateral kalo ada
paralysisumn maka yang paretik hanya bagian bawah saja, kalo
lmninfranuklearis dua duany
Serabut n VII
1. Serabut somatosensorik
2. Serabut viserosensorik
3. Serabut somatomotorik
4. Serabut visero motorik

3. Whatisthecorelationbetweenhersymtomsandtravelusingher motor
cyclewihtouthelmet ?
Terkena hembusan angin masuk melalui foramen stylomastoideus
bengkak pasokan darah terganggu sel mati pergerakan wajah
terganggu kelumpuhan lmn
4. What are the DD fromthescenario ?
 Bellspalsy: In bellspalsy maksimal weaknessbeingattainedby 48 hour
Tidak mampu menutup mata
Mulut tertarik kesisi sehat
Bisa atau tidak dan kapan bellspalsy dapat terjadi gangguan
pendengaran?
Viralinfections
Sometimesoften herpes simpleks thatcauseswealing VII
Cerberal aneurisme
Tumor in temporal bone
Ramsayhuntsindrome : Herpes zooster
Gg pendengaran dan keseimbangan

SGB

5. Whatisriskfactorofthescenario ?
1. Wanita hamil : ?
2. Penderita DM : ?
3. Anak anak>2th : ?
4. Riwayat keluarga : ?
5. Udara dingin : ?
6. What are theetiologyfromthescenario ?
Iskemik vaskular : dapat menjadi lumpuh karena gangguan sirkulasi darah
di canalisfalopi,kerusakan akibat tekanan saraf perifer yang
behubungandgokulsipemb darah yang mengahiri saraf tsb,
Virus : herpes simpleks virus, sistem imun yang turun
Virus herpes zooster menyebar mlli sel satelit ganglion
genitukulatum melewati nervus 7
Tahapan
1. Akut 0-3 minggu, inflamasi saraf kranialis akibat infx herpes zooster
2. Sub akut 4-9 minggu, inflamasi dan edem saraf fasialis mulai
berkurang
3. Kronik >10 minggu edemanpd saraf menghilang, pada bbrp orang
dginfx berat dapat menyebablkaninfx saraf tetap hingga atrofi dan
fibrosis
7. Whatisthephatofisiologyfromthescenario ?
Genetik auto imun infx virus inflamasi, vaskular, iskemik edem
penjepitan kerusakan saraf bellspalsy
8. Whatisthedifferentbetweencentralparalysisandperipheralpalalysis (n. Facial
)?
9. Whatissupportingexaminationofthescenario ?
Elektromyografi : untuk menggambarkan fungsi otot wajah .
CT Scan : untuk menentukan keterlibatan SSP
Tes topognostik : untuk tahu fungsi kelenjar lakrima, aliran saliva dan
pengecapan
 Tes pendengaran : untuk tahu adanya gg pendengaran
Tes laboratorium : pasien dg tanda tanda keterlibatan sistemik tanpa
perbaikan >4 minggu
10.What are thetreatmentfromthescenario ?
11.Whatisthe prognosis diseasefromthescenario ?
Step 7
1. Howistheanatomyandphysiologioftheaffectedtissue?

Saraf otak ke VII mengandung 4 macam serabut, yaitu :

1. Serabut somato motorik, yang mensarafi otot-otot wajah (kecuali m. levator
palpebrae (n.III), otot platisma, stilohioid, digastrikus bagian posterior dan
stapedius di telinga tengah).
2. Serabut visero-motorik (parasimpatis) yang datang dari nukleus salivatorius
superior. Serabut saraf ini mengurus glandula dan mukosa faring, palatum,
rongga hidung, sinus paranasal, dan glandula submaksilaris serta sublingual dan
lakrimalis.
3. Serabut visero-sensorik, yang menghantar impuls dari alat pengecap di dua
pertiga bagian depan lidah.
4. Serabut somato-sensorik, rasa nyeri (dan mungkin juga rasa suhu dan rasa raba)
dari sebagian daerah kulit dan mukosa yang dipersarafi oleh nervus trigeminus.
Nervus fasialis (N.VII) terutama merupakan saraf motorik yang menginervasi
otot- otot ekspresi wajah. Di samping itu saraf ini membawa serabut parasimpatis ke
kelenjar ludah dan air mata dank ke selaput mukosa rongga mulut dan hidung, dan
juga menghantarkan sensasi eksteroseptif dari daerah gendang telinga, sensasi
pengecapan dari 2/3 bagian depan lidah, dan sensasi visceral umum dari kelenjar
ludah, mukosa hidung dan faring, dan sensasi proprioseptif dari otot yang disarafinya.
Secara anatomis bagian motorik saraf ini terpisah dari bagian yang menghantar
sensasi dan serabut parasimpatis, yang terakhir ini sering dinamai saraf intermedius
atau pars intermedius Wisberg. Sel sensoriknya terletak di ganglion genikulatum, pada
lekukan saraf fasialis di kanal fasialis. Sensasi pengecapan daru 2/3 bagian depan
lidah dihantar melalui saraf lingual korda timpani dan kemudian ke ganglion
genikulatum. Serabut yang menghantar sensasi ekteroseptif mempunyai badan selnya
di ganglion genikulatum dan berakhir pada akar desenden dan inti akar decenden dari
saraf trigeminus (N.V). hubungan sentralnya identik dengan saraf trigeminus.
Inti motorik nervus VII terletak di pons. Serabutnya mengitari nervus VI, dan
keluar di bagian leteral pons. Nervus intermedius keluar di permukaan lateral pons, di
antara nervus V dan nervus VIII. Nervus VII bersama nervus intermedius dan nervus
VIII memasuki meatus akustikus internus. Di sini nervus fasialis bersatu dengan
nervus intermedius dan menjadi satu berkas saraf yang berjalan dalam kanalis fasialis
dan kemudian masuk ke dalam os mastoid. Ia keluar dari tulang tengkorak melalui
foramen stilomastoid, dan bercabang untuk mersarafi otot- otot wajah.

2. Why does the patient could suffer facial muscle weakness?

3. Whatisthecorelationbetweenhersymtomsandtravelusingher motor
cyclewihtouthelmet?
4. What are the DD fromthescenario ?
1. Lesi struktural di dalam telinga atau kelenjar parotid (seperti
cholesteatoma, tumor saliva) Pasien dengan tumor memiliki perjalanan
penyakit yang panjang, dan berprogresif secara lambat dalam
beberapa minggu atau bulan dan gejala sering bertahan tanpa ada
penyembuhan. Terlibatnya hanya satu atau dua cabang distal dari
saraf fasialis juga menduga tumor, penyakit telinga tengah yang aktif
 atau suatu massa di kelenjar parotid (Ronthal dkk, 2012; May dkk,
1987). Universitas Sumatera Utara

2. Guillain Barre Syndrome (GBS) Guillain Barre Syndrome merupakan

suatu poliradikuloneuropati inflamasi yang bersifat akut. Gangguan
berupa paralisis fasialis bilateral dapat dijumpai pada 50% kasus
GBS. Klinis lainnya adalah kelumpuhan pada saraf motorik ekstremitas,
dan pernafasan. Refleks tendon negatif pada daerah yang terlibat (May
2000).

3. Lyme disease Pasien dengan Lyme disease juga memiliki riwayat

terpapar dengan kutu, adanya ruam- ruam di kulit dan arthralgia. Saraf
fasialis yang sering terlibat adalah bilateral. Penyakit ini endemis di
daerah tertentu, seperti di negara- negara bagian utara dan timur
Amerika Serikat, di pertengahan barat (Minnesota dan Wisconsin), atau
di Califomia atau Oregon selama musim panas dan bulan- bulan
pertama musim gugur. Di daerah- daerah ini merupakan lokasi
geografis dimana vektor kutu ditemukan. Gangguan ini juga dikenali
dengan baik di Eropa dan Australia (Tiemstra dkk, 2007; Kanerva
2008).

4. Otitis media Otitis media memiliki onset yang lebih bertahap,

dengan disertai nyeri telinga dan demam (Tiemstra dkk, 2007).

5. Ramsay Hunt Syndrome (komplikasi herpes zoster) Pasien dengan

Ramsay Hunt Syndrome memiliki suatu prodromal nyeri dan sering
berkembang erupsi vesikel pada kanal telinga dan Universitas
Sumatera Utara faring. Penyakit ini disebabkaan oleh virus herpes
zoster, dengan klinis berupa paralisis fasialis, atau gangguan
pendengaran atau keseimbangan (Ronthal dkk, 2012; Tiemstra dkk,
2007).

6. Sarcoidosis Pasien dengan sarcoidosis memiliki gejala paralisis

fasialis bilateral dan uveitis. Sarcoidosis merupakan penyakit
granulomatosa dari asal yang tidak ditentukan yang melibatkan
banyak sistem organ. Diagnosis dibuat berdasarkan temuan klinis
beserta dengan biopsi jaringan yang terlibat oleh sarcoid (May 2000;
Tiemstra dkk, 2007)

7. Melkerson Rosenthal Syndrome (MRS)

Melkerson Rosenthal Syndrome merupakan suatu trias dari gejala
edema orofasial berulang, paralisis fasialis berulang, dan lingua
plicata (fissured tongue). Edema orofasial merupakan gambaran yang
selalu dijumpai pada pasien MRS, sedangkan yang lainnya
masingmasing
terjadi pada setengah pasien. Trias lengkap ini hanya dijumpai
pada seperempat kasus. Penyakit ini umumnya dimulai pada dekade
kedua, dan manifestasi biasanya terjadi secara berurutan dan jarang
terjadi secara bersamaan (May 2000).
Bisa atau tidak dan kapan bellspalsy dapat terjadi gangguan
pendengaran?
5. Whatisriskfactorofthescenario ?
6. What are theetiologyfromthescenario ?
1) Teori Ischemic Vasculer Nervus facialis dapat menjadi lumpuh secara
tidak langsung karena gangguan sirkulasi darah di canalis falopi.
Kerusakan yang ditimbulkan oleh tekanan pada saraf perifer, terutama
berhubungan dengan oklusi dari pembuluh darah yang mengaliri saraf
tersebut, tidak karena akibat tekanan langsung pada sarafnya
( Tamrinsyam, 1991 ).

2) Teori Virus Teori ini banyak dikemukakan oleh Adour dkk pada tahun
1978, virus ini yang paling banyak menjadi penyebab adalah herpes
simplex virus ( HSV ). Dibuktikan melalu penelitiannya mengatakan
bahwa 9 dari penderita Bells Palsy yang diperiksa serumnya
didapatkan hasil 100% positif antibody HSV ( Tamrinsyam, 1991 ). 5

3) Teori Herediter Bahwa Bells Palsy bersifat herediter, umumnya

diketahui jika berhubungan dengan kelainan anatomis berupa
terdapatnya canalis facialis yang kecil yang herediter ( Tamrinsyam,
1991 ).

4) Teori Immunologi Teori ini mengatakan bahwa Bells Palsy terjadi

akibat immunologi terhadap infeksi virus yang timbul sebelum atau
sesudah pemberian imunisasi.

1) Teori Infeksi Virus Herpes Zoster

Salah satu penyebab munculnya Bells Palsy adalah karena adanya infeksi virus
herpes zoster. Herpes zoster hidup didalam jaringan saraf. Apabila radang herpes
zoster ini menyerang ganglion genikulatum, maka dapat melibatkan paralisis pada
otot-otot wajah sesuai area persarafannya. Jenis herpes zoster yang menyebabkan
kelemahan pada otot-otot wajah ini sering dikenal dengan Sindroma Ramsay-
Hunt atau Bells Palsy
2) Teori Iskemia Vaskuler
Menurut teori ini, terjadinya gangguan sirkulasi darah di kanalis falopii, secara
tidak langsung menimbulkan paralisis pada nervus facialis. Kerusakan yang
ditimbulkan berasal dari tekanan saraf perifer terutama berhubungan dengan
oklusi dari pembuluh darah yang mengaliri saraf tersebut, bukan akibat dari
tekanan langsung pada sarafnya. Kemungkinan terdapat respon simpatis yang
berlebihan sehingga terjadi spasme arterioral atau statis vena pada bagian bawah
dari canalis fasialis, sehingga menimbulkan oedema sekunder yang selanjutnya
menambah kompresi terhadap suplai darah, menambah iskemia dan menjadikan
parese nervus facialis.
3) Teori herediter
Teori herediter mengemukakan bahwa Bells Palsy yang disebabkan karena faktor
herediter berhubungan dengan kelainan anatomis pada canalis facialis yang
 bersifat menurun yang sempit dan menyebabkan perdisposisi untuk terjadinya
paresis facials
4) Pengaruh udara dingin
Udara dingin menyebabkan lapisan endotelium dari pembuluh darah leher atau
telinga rusak, sehingga terjadi proses transdusi dan mengakibatkan foramen
stilomastoideus bengkak. Nervus facialis yang melewati daerah tersebut terjepit
sehingga rangsangan yang dihantarkan terhambat yang menyebabkan otot-otot
wajah mengalami kelemahan atau lumpuh.

7. Whatisthedifferentbetweencentralparalysisandperipheralpalalysis (n.
Facial ) ?
8. Whatissupportingexaminationofthescenario ?
9. What are thetreatmentfromthescenario ?

a. Antivirus

Meskipun pada penelitian yang pernah dilakukan masih kurang

menunjukkan efektifitas obat-obat antivirus pada Bells palsy, hampir
semua ahli percaya pada etiologi virus. Penemuan genom virus
disekitar nervus fasialis memungkinkan digunakannya agen-agen
antivirus pada penatalaksanaan Bells palsy. Oleh karena itu, zat
antiviral merupakan pilihan yang logis sebagai penatalaksaan
farmakologis dan sering dianjurkan pemberiannya. Acyclovir 400 mg
selama 10 hari dapat digunakan dalam penatalaksanaan Bells palsy.
Acyclovir akan berguna jika diberikan pada 3 hari pertama dari onset
penyakit untuk mencegah replikasi virus.

Nama obat Acyclovir (Zovirax) menunjukkan aktivitas hambatan

langsung melawan HSV-1 dan HSV-2, dan sel yang
terinfeksi secara selektif.

Dosis dewasa 4000 mg/24 jam peroral selama 7-10 hari.

Dosis < 2 tahun : tidak dianjurkan.

pediatrik
> 2 tahun : 1000 mg peroral dibagi 4 dosis selama 10
hari.
Kontraindikas Pernah dilaporkan adanya hipersensitivitas.
i
Interaksi obat Penggunaan bersama dengan probenecid atau
zidovudine dapat memperpanjang waktu paruh dan
 meningkatkan toksisitas acyclovir terhadap SSP.
Kehamilan C keamanan penggunaan selama kehamilan belum
pernah dilaporkan.
Perhatian Hati-hati pada gagal ginjal atau bila menggunakan
obat yang bersifat nefrotoksik.

b. Kortikosteroid.

Pengobatan Bells palsy dengan menggunakan steroid masih

merpakan suatu kontroversi. Berbagai artikel penelitian telah
diterbitkan mengenai keuntungan dan kerugian pemberian steroid
pada Bells palsy. Para peneliti lebih cenderung memilih menggunakan
steroid untuk memperoleh hasil yang lebih baik. Prednison dengan
dosis 40-60 mg/ hari per oral atau 1 mg/ kgBB/ hari selama 3 hari,
diturunkan perlahan-lahan selama 7 hari kemudian, dimana
pemberiannya dimulai pada hari kelima setelah onset penyakit,
gunanya untuk meningkatkan peluang kesembuhan pasien.

c. Perawatan mata.

Mata sering tidak terlindungi pada pasien-psien dengan Bells

palsy. Sehingga pada mata beresiko terjadinya kekeringan kornea dan
terpapar benda asing. Atasi dengan pemberian air mata pengganti,
lubrikan, dan pelindung mata.

Air mata pengganti: digunakan selama pasien terbangun untuk

mengganti air mata yang kurang atau tidak ada.
Lubrikan digunakan saat sedang tidur. Dapat juga digunakan saat
terbangun jika air mata pengganti tidak cukup melindungi mata.
Salah satu kerugiannya adalah pandangan kabur selama pasien
terbangun.
Kaca mata atau pelindung yang dapat melindungi mata dari jejas
dan mengurangi kekeringan dengan menurunkan jumlah udara
yang mengalami kontak langsung dengan kornea.
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ISLAM AL-AZHAR

A. PENATATA LAKSANA (1, 8)

1). Istirahat terutama pada keadaan akut
2). Medikamentosa
i. Kortikosteroid
 Pemberian kortikosteroid (perdnison dengan dosis 40 -60 mg/hari per oral
atau 1 mg/kgBB/hari selama 3 hari, diturunkan perlahan-lahan selama 7
hari kemudian), dimana pemberiannya dimulai pada hari kelima setelah
onset penyakit, gunanya untuk meningkatkan peluang kesembuhan
pasien.Dasar dari pengobatan ini adalah untuk menurunkan kemungkinan
terjadinya kelumpuhan yang sifatnya permanen yang disebabkan oleh
pembengkakan nervus fasialis di dalam kanal fasialis yang sempit.
ii. Penggunaan obat- obatantivirus .
Acyclovir (400 mg selama 10 hari) dapat digunakan dalam penatalaksanaan
Bells palsy yang dikombinasikan dengan prednison atau dapat juga
diberikan sebagai dosis tunggal untuk penderita yang tidak dapat
mengkonsumsi prednison.Penggunaan Acyclovir akan berguna jika
diberikan pada 3 hari pertama dari onset penyakit untuk mencegah replikasi
virus.
iii. Perawatan mata:
Air mata buatan: digunakan selama masa sadar untuk menggantikan
lakrimasi yang hilang.
Pelumas digunakan saat tidur: Dapat digunakan selama masa sadar jika air
mata buatan tidak mampu menyedikan perlindungan yang adekuat. Satu
kerugiannya adalah pandangan kabur.
Kacamata atau tameng pelindung mata dari trauma dan menurunkan
pengeringan dengan menurunkan paparan udara langsung terhadap kornea.

Penatalaksanaan Fisioterapi

a. Infra Red Penyinaran dengan sinar infra merah diusahakan tegak

lurus dengan daerah yang diobati dengan jarak lampu antara 45 60
cm. Lama waktu penyinaran antara 10 30 menit / disesuaikan dengan
kondisi penyakitnya ( Sujatno, dkk 1993 ).

b. Stimulasi Electrik dengan Faradic Indeferent electrode yang dilapisi

pad lembab dipasang di daerah leher dan difiksasi dengan tekanan
berat badan dari pasien. Sedangkan untuk active electrode berupa disk
electrode kecil dilapisi pad yang lembab juga, dipegang terapis dan
diberikan sesuai distribusi motor point pada wajah sehingga
didapatkan kontraksi otot. Durasi pulsa yang digunakan 100 ms,
frekuensi 60 Hz, dan interval pulse 1000, intensitas diatas 6 Ma sampai
timbul kontraksi 30x tiap motor point, pindah dan diulangi sampai 3x.

c. Massage Wajah Pemberian massage ini diberikan pada seluruh

permukaan wajah. Posisi terapis di sebelah atas kepala pasien.
Sebelum massage dimulai, pelicin dituangkan ke telapak tangan
terapist terlebih dahulu. Massage dapat dimulai 8 dengan pemberian
 efflurage ke segala arah untuk meratakan pelicin, dilanjutkan dimulai
dari dagu menuju ke arah telinga. Dilanjutkan dengan finger kneading
pada sisi otot wajah yang sehat dengan arah gerakan menuju ke arah
telinga dimulai dari dagu sampai dahi. Dan diberikan tappotement
dengan teknik tapping dengan tepukan ringan dari ujung ujung jari
yang dilakukan secara cepat dan berirama. Tapping diberikan pada sisi
yang sakit. Setiap penggantian teknik diselingi efflurage. Massage
diberikan selama 10 15 menit, dengan pengulangan 7 10 kali untuk
setiap teknik.
Teknik
Teknik ini dapat diterapkan secara luas pada pasien-pasien dengan
gangguan muskoloskletal (ekstremitas, leher, tubuh) dan wajah. Pada
wajah, secara rasional teknik ini dapat digunakan karena serabut-
serabut ototnya paling banyak berjalan secara diagonal, dengan suatu
penyebaran yang mudah ke daerah wajah bagian atas karena inervasi
saraf fasialis yang menyilang. Pada teknik ini, terdapat tiga fulcra yang
diperhatikan, yaitu atas, tengah dan bawah. Fulcra atas (dahi dan
mata) dihubungkan melalui suatu aksis vertikal menuju fulcra
pertengahan (hidung), sedangkan fulcra yang lebih bawah (mulut)
untuk mengunyah dan artikulasi terletak disepanjang aksis horizontal.
Karenanya, kerja fulcra atas wajah juga melibatkan 2 fulcra lainnya
(Barbara dkk, 2010).
Selama rehabilitasi, terapis memfasilitasi kontraksi neuromuskular dari
otot yang terganggu dengan menerapkan suatu regangan yang global
kemudian tahanan pada keseluruhan atot dan memotivasi kerja
dengan input verbal dan kontak manual. Pada fulcra atas, pengaktifan
dari otot frontal, corrugators dan orbicularis oculi dilakukan dengan
traksi keatas atau ke bawah, yang selalu berada pada bidang vertikal
tergantung pada fungsi khusus yang harus diaktifkan. Pada fulcra
tengah, pengaktifan dari otot elevator communis dari ala nasi dan
bagian atas bibir juga dikerjakan dengan gerakan traksi, mengikuti
garis vertikal.
Untuk fulcra bawah, manuver dikerjakan pada m. orbicularis oris dan
risorium pada bidang horizontal dan m. mentalis pada bidang vertikal
(Barbara dkk, 2010). Secara sistematis, teknik rehabilitasi kabat dapat
dilakukan dengan cara sebagai berikut (gambar 10):
1. Melatih m. orbicularis oris Pada posisi awal, jari telunjuk dan jari
tengah terapis diletakkan pada sudut mulut kiri/kanan A. Dilakukan
peregangan pada m. orbicularis oris dengan menarik sudut mulut ke
arah samping kiri/ kanan B. Pasien disuruh mencucu sambil diberi
tahanan oleh terapis dan ditahan selama 8 kali hitungan

2. Melatih m. zygomaticus mayor dan levator labii Pada posisi awal, jari
telunjuk dan jari telinga tengah diletakkan pada sudut mulut kiri/ kanan A.
Dilakukan peregangan pada m. zygomaticus mayor dan m. levator labii
dengan menekan sudut mulut ke arah medial. B. Pasien disuruh untuk
menarik sudut mulut ke arah luar sambil diberi tahanan oleh terapis
selama 8 kali hitungan Universitas Sumatera Utara A B A B 1 2 3 4 5 6 7 8
Gambar 10. Teknik Rehabilitasi Kabat
 Dikutip dari: Al- mohana, A., Al-Ramezi, K., Abdulkareem,L., Al-Jwer,N., Al-
Ajmi, M., Mohammed,S. 2007. Physical therapy management for facial
nerve paralysis. Committee of Physical Therapy Protocols. Office of
Physical Therapy Affairs. Ministry of Health Kuwait
d. Terapi Latihan dengan Mirror Exercise Pasien diminta melakukan
gerakan gerakan dari wajah seperti : mengangkat alis dan dahi ke
atas, menutup mata, tersenyum, menarik sudut mulut ke samping
kanan atau kiri, bersiul dan mencucu, menutup mata dengan rapat,
memperlihatkan gigi seri dan mengangkat bibir ke atas,
mengembang kempiskan cuping hidung, mengucap kata kata
labial : l, m, n. Latihan dilakukan selama 10 20 menit dengan
pengulangan 4 5 kali setiap latihan, dan dilakukan 2 3 kali
sehari. PEMBA

Sumber : usu
10.Whatisthe prognosis diseasefromthescenario ?