Anda di halaman 1dari 1

Kegiatan : Pemicuan STBM

Desa : Kurma
Tanggal :
Hasil Kegiatan :

a. Jumlah Peserta : Orang


b. Natural Leader : ........................ No. HP. .................
........................ No. HP. .................
c. Yang Terpicu :

N Nama Alamat Waktu Tanda Tangan


o

d. Tim Kerja Dusun


Ketua :
Wakil :
Sekretaris :
Anggota :

Anda mungkin juga menyukai