LOGO DINAS KESEHATAN KABUPATEN

SURAT PENETAPAN TIM PEMICUAN STBM (SANITASI TOTAL

BERBASIS MASYARAKAT) PUSKESMAS PADA PROGRAM
KESEHATAN DAN GIZI BERBASIS MASYARAKAT (PKGBM)
UNTUK MENURUNKAN STUNTING
NO :

Berkenaandenganpelaksanaankegiatansanitasipada Program
KesehatandanGiziBerbasisMasyarakat (PKGBM) untukMenurunkan Stunting,
makaberdasarkanhasilkeputusan di forum Sosialisasidan Workshop
PerencanaanTeknisKegiatanSanitasi di Kabupatenpadatanggal
, yang diselenggarakan di .,
ditetapkansusunan Tim PemicuanPuskesmassebagaimanaterlampir.

Tim PemicuanPuskesmasinibertugasuntuk :
1. Melakukanadvokasikepadakepaladesauntukmenujupadadesa SBS (Stop
Buangair besarSembarangan)
2. Melakukankegiatanpemicuan di dusun / RW dengandukungandari Tim
PemicuanDesa
3. Mendampingi Tim
PemicuanDesadalammelakukankegiatanpascapemicuan
4. Memberikanmasukandalampemilihanteknologitepatguna,
khususnyadalamkonstruksipembangunanjamban
5. Melakukanevaluasirutinterhadapcapaianhasilkegiatanpemicuan di
desadandusundanmelaporkanhasilnyakepadaKepalaDinasKesehatanme
laluiCamatdanKepalaPuskesmassetempat

Sebelummelaksanakantugasnya, Tim PemicuanSTBM

PuskesmasakanmendapatkanPelatihanPemicuanSTBM di
tingkatkabupatenterlebihdahulu.
Demikiansuratpenetapaniniuntukdipergunakansebagaimanamestinya.

...., ..
.. 2015

KepalaDinasKesehatanKabupaten
.
 Nama:
NIP :

LOGO DINAS KESEHATAN KABUPATEN

SURAT PENETAPAN TIM PEMICUAN STBM (SANITASI TOTAL

BERBASIS MASYARAKAT) DESA PADA PROGRAM
KESEHATAN DAN GIZI BERBASIS MASYARAKAT (PKGBM)
UNTUK MENURUNKAN STUNTING
NO :

Berkenaandenganpelaksanaankegiatansanitasipada Program
KesehatandanGiziBerbasisMasyarakat (PKGBM) untukMenurunkan Stunting,
makaberdasarkanhasilkeputusan di forum
RapatKerjaPerencanaanTeknisKegiatanSanitasi di Kecamatan / Puskesmas
yang dilaksanakanpadabulan .., ditetapkansusunan Tim
PemicuanSTBM Desasebagaimanaterlampir.

Tim PemicuanPuskesmasinibertugasuntuk :
1. Bersama Tim PemicuanPuskesmasmelakukankegiatanpemicuan di
dusun / RW
2. Melakukankegiatanpascapemicuan
3. Melakukan proses
penyadarandansosialisasikemasyarakatmelaluikegiatan di posyandu,
pertemuan-pertemuan di masyarakat, ataukunjunganrumah.
4. Mendampingimasyarakatdalampembuatanjamban
5. Membantu Tim
PemicuanPuskesmasdalammelakukanadvokasikepadakepaladesauntuk
menujupadadesa SBS (Stop Buang air besarSembarangan)

Sebelummelaksanakantugasnya, Tim PemicuanSTBM

DesaakanmendapatkanPelatihanPemicuanSTBM di
tingkatkabupatenterlebihdahulu.
Demikiansuratpenetapaniniuntukdipergunakansebagaimanamestinya.

...., ..
.. 2015
 KepalaDinasKesehatanKabupaten
.

Nama:
NIP :
LampiranSuratPenetapanNo :

Susunan Tim PemicuanSTBM Puskesmas

N Puskesmas Kecamatan NamaAnggota Tim Jabatan

o
1.
2.
3.
4.

1.
2.
3.
4.

Dst.
 LampiranSuratPenetapanNo :

Susunan Tim PemicuanSTBM Desa

N Desa Puskesmas Kecamatan NamaAnggota Jabatan

o Tim
1. Kader
2. Kader Mas
3. Staf Desa

1.
2.
3.

1.
2.
3.

Dst.