BAB III

I. KETERANGAN UMUM PENDERITA

Nama : Jasmine Atika Rahmadanti

Umur : 19 bulan

Jenis Kelamin : Perempuan

Agama : Islam

Pekerjaan :

Alamat : jl. Membramo bunulrejo malang

No RM :

II. DATA MEDIS RUMAH SAKIT

A. DIAGNOSIS MEDIS

CTEV

B. CATATAN KLINIS
Tidak ada catatan mengenai rongsen, uji laboratorium, Ctscan, MRI,

EMG dan yang terkait dengan permasalahan fisioterapi

C. TERAPI UMUM ( GENERAL TREATMENT)

Fisioterapi

D. RUJUKAN FISIOTERAPI DARI DOKTER

Mohon diberikan tindakan fisioterapi kepada pasien dengan nama an Jasmine

Atika Rahmadanti dengan diagnosa CTEV.

III. SEGI FISIOTERAPI

15
16

TANGGAL: 8 maret 2014

A. ANAMNESIS ( AUTO ANAMNESIS )

1. KELUHAN UTAMA

Kedua pergelangan kaki tidak normal membengkok ke arah dalam

2. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Bayi lahir dengan proses kelahiran normal dengan usia kandungan 9 bulan

2 hari dengan bentik kedua pergelangan kaki membengkok ke arah dalam.

Setelah beberapara hari di rumah pasien mengalami muntah-muntah

kemudian pasien di bawa ke RST lalu pasien mendapat penanganan. Selain

mendapat penanganan muntah-muntahnya pasien juga di berikan

penanganan pada kakinya dengan menggunakan gips yang mana gips di

ganti tiap satu minggu sekali. Setelah pasien berusia 3 bulan pasien terapi

di YPAC malang samai sekarang

3. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

Tidak ada

4. RIWAYAT PENYAKIT PENYERTA

Tidak ada

5. RIWAYAT PRIBADI ( KETERANGAN

UMUM PENDERITA )
Pasien merupakan anak kedua dari dua bersaudara
6. RIWAYAT KELUARGA

Tidak ada anggota keluarga yang menderita penyakit seperti pasien.

7. ANAMNESIS SISTEM:
a. Kepala dan Leher

Leher pasien tidak terasa kaku dan kepala tidak terasa pusing.

b. Kardiovaskuler:
17

Pasien tidak merasakan nyeri dada dan tidak mengeluh dada berdebar-

debar.

c. Respirasi: (tidak ada batasan normal)

Pasien tidak merasakan sesak nafas dan tidak batuk.

d. Gastrointestinalis:

Pasien tidak merasakan mual dan muntah. BAB lancar dan terkontrol

e. Urogenitalis:

BAK lancar dan terkontrol

f. Muskuloskeletal:
Tidak adanya nyeri
g. Nervorum:

Pasien tidak mengalami nyeri menjalar.

B. PEMERIKSAAN

1. PEMERIKSAAN FISIK

1.1 TANDA-TANDA VITAL :

a. Tekanan Darah :
b. Denyut Nadi : 60X/menit
c. Penafasan :
d. Temperature :
e. Tinggi Badan : 70 cm
f. Berat badan : 7 kg

1.2 INSPEKSI

Kondisi umum pasien tampak baik, tapi kedua pergelangan kaki

membengkok ke arah plantar, inversi dan adduksi. Pasien datang

dengan orang tuanya dengan posisi di gendong ibunya dan kaki

terlihat memakai sepatu koreksi. Kulit pergelangan kaki bagian medial

tampak mengkerut dan bagian lateral mengkilat

18

1.3 PALPASI

Spasme pada ke dua otot gastrok

Tidak ada peningkatan suhu

Non pitting odem

Kontraktur pada ke dua tendon achiles

1.4 PERKUSI

Tidak dilakukan

1.5 AUSKULTASI

Tidak Dilakukan

1.6 GERAKAN DASAR

a. Gerak Aktif

Untuk gerakan aktif tidak di lakukan karena pasien masih berusia 19

bulan dan pasien sulit untuk di ajak komunikasi

b. Gerak Pasif
Tabel III.1 Gerak Pasif

Gerak ROM End Feel Nyeri

Dorsal Full ROM Soft Ada
Plantar Full ROM Soft Tidak Ada
Inversi Full ROM Soft Tidak Ada
Eversi Full ROM Soft Ada

c. Gerak Isometrik Melawan Tahanan

Gerakan isometrik melawan tahanan tidak di lakukan karena pasien

masih berusia 19 bulan dan pasien sulit untuk di ajak komunikasi

1.7 KOGNITIF, INTRA PERSONAL DAN INTER PERSONAL

19

a. Kognitif : kurang baik, karena pasien masih berusia 19 bulan sehingga

pasien tidak dapat menceritakan kronologi terjadinya penyakit.

b. Intra personal : baik, pasien memiliki semangat untuk sembuh
c. Interpersonal : kurang baik, karena pasien sulit diajak komunikasi dan

sulit memahami aba-aba yang di sampaikan terapis.

1.8 KEMAMPUAN FUNGSIONAL & LINGKUNGAN AKTIFITAS

a. Kemampuan fungsional dasar

Pasien mampu miring secara mandiri
Pasien mampu tengkurap secara mandiri
Pasien belum mampu dari posisi duduk ke berdiri secara mandiri
b. Aktifitas fungsional
Pasien belum mampu berjalan secara mandiri
c. Lingkungan aktifitas
Lingkungan aktifitas di rumah sangat mendukung bagi pasien untuk

melakukan latihan.
2. PEMERIKSAAN SPESIFIK (FT A/ FT B/ FT B/ FT C/ FT D/FT E* )
Pemeriksaan Nyeri dengan Wong Baker FACES Pain Rating Scale

Gambar III.1 pemeriksaan Nyeri

Keterangan :
Tabel III.2 Skala Nyeri

Gambar Interpretasi
0 Tidak Nyeri
1 Nyeri Sangat Ringan
2 Nyeri Ringan
3 Nyeri Cukup Berat
4 Nyeri Berat
5 Nyeri tak Tertahankan

Pda kasus ini didapatkan hasil sebagai berikut :

Tabel III.3 Hasil Pemeriksaan Nyeri

Gerakan Hasil
Dorsal 2
Plantar 0
20

Inversi 0
Eversi 2

C. DIAGNOSA FISIOTERAPI
1. Impairment
a. Adanya spasme pada kedua otot gastrok.
b. Adanya kontraktur pada ke dua tendon achiles
c. Adanya Nyeri pada gerakan dorsal dan eversi
2. Fungtional Limitations
Pasien belum mampu berdiri dan berjalan secara mandiri
3. Disability
Pasien bisa bermain di sekitar lingkungan rumah
D. PROGRAM / RENCANA FISIOTERAPI
1. TUJUAN
a. Jangka Pendek
Mengurangi spasme pada kedua otot gastrok
Menjaga agar kontraktur pada kedua tendon achiles tidak semakin

memburuk
Meningkatkan LGS pada ke dua ankle
b. Jangka Panjang
Melanjutkan tujuan jangka pendek.
Mengembalikan kemampuan fungsional pasien.
1. TINDAKAN

FISIOTERAPI
1.1 Teknologi Fisioterapi
a. Teknologi Alternatif
1) IR
2) Terapi latihan
3) Massage
c. Teknologi Yang Terpilih

1) Massage

Massage untuk rileksasi, melancarkan sirkulasi darah, dan

mengurangi spasme.

2) Terapi Latihan

Aktif dan pasif exercise untuk menambah LGS, menjaga agar

kontraktur tidak semakin memburuk.

1.2 Edukasi
21

a. Pasien dianjurkan untuk memakai sepatu koreksi saat beraktifitas

seperti berjalan
b. Meminta orang tua untuk melatih pasien dari posisi duduk ke berdiri.
c. Melatih untuk berjalan
4. RENCANA EVALUASI

Pemeriksaan Nyeri dengan Wong Baker FACES Pain Rating Scale

E. PROGNOSIS:
1. Quo Ad Vitam : Baik
2. Quo Ad Sanam : Cukup
3. Quo Ad Fungsionam : Cukup
4. Quo Ad Cosmeticam : Cukup
F. PELAKSANAAN FISIOTERAPI
1. Massage
Posisi pasien tidur terlentang, massage pada kedua tungkai yaitu

pada gastok dengan teknik efflurage dan strocking

Massage pada tendon achiles teknik dengan menggunakan teknik

strocking dan efflurage

2. Terapi Latihan
Pasive exercise, pasien posisi tidur terlentang kemudian terapis

berada di depan pasien dengan menggerakkan Hip ke arah Fleksi-

Ekstensi, Abduksi-Adduksi
Knee digerakkan Fleksi-ekstensi, Ankle ke arah dorsal-plantar

inversi-eversi
Kemudian posisi pasien tengkurap gerakan sama seperi pada saat

pasien posisi terlentang

3. Mobilisasi
Koreksi kaki bagian belakang
Attenborrogh : pasive ke eversi + dorsi flexi
Brown dan sharrad : Assisted aktif ke inversi
Streatching achiles tendon, calf muscle : ke lateral dan distal
Latihan keseimbangan di vestibular dengan posisi pasien berdiri

terapis di belakang pasien menfiksasi hipkemudian di goyang-

goyang perlahan.
22

Pasien menggunakan sepatu koreksi + splint.

EVALUASI
Tabel III.4 evaluasi

Gerakan T1 T2 T3 T4 T5 T6
Dorssi 2 2 2 2 2 2
Plantar 0 0 0 0 0 0
Inversi 0 0 0 0 0 0
Eversi 2 2 2 2 2 2

HASIL TERAPI AKHIR

Nyeri pada gerakan dorsi dan eversi selama 6 kali terapi tetap.