Penggunaan Obat Antipsikotik Atipikal pada Pasien dengan Demensia

CHARLES D. MOTSINGER, CAPT, USAF, MC, GREGORY A. PERRON, CAPT, USAF,

MC, dan TIMOTHY J. LACY, LTCOL, USAF, MC, Andrews Air Force Base, Maryland

Semakin meningkat, obat antipsikotik atipikal yang diresepkan untuk pasien usia
lanjut dengan gejala psikosis dan gangguan perilaku. Gejala-gejala ini sering terjadi
pada pasien dengan penyakit Alzheimer, demensia lainnya, atau penyakit Parkinson.
Karena rata-rata usia orang Amerika meningkat, prevalensi penyakit Alzheimer dan
penyakit Parkinson akan meningkat. Meskipun pengobatan nonfarmakologis untuk
gangguan perilaku sebaiknya dicoba terlebih dahulu, obat seringkali diperlukan untuk
memungkinkan pasien dirawat. Pedoman saat ini menyarankan penggunaan
risperidone dan olanzapine untuk mengobati psikosis pada pasien dengan demensia
Alzheimer. Quetiapine dan clozapine direkomendasikan untuk pengobatan psikosis
pada pasien dengan penyakit Parkinson. Penelitian tambahan diperlukan untuk agen
yang disetujui saat ini, ziprasidone. Untuk meminimalkan efek samping, obat-obat ini
sebaiknya dimulai pada dosis rendah yang ditingkatkan secara bertahap. Interaksi
obat, terutama yang melibatkan sistem sitokrom P450, harus dipertimbangkan. Efek
samping potensial yang mematikan clozapine dibatasi penggunaannya pada pengaturan
pelayanan primer. Informasi penggunaan obat antipsikotik atipikal memungkinkan
dokter keluarga untuk lebih meningkatkan kualitas hidup pada pasien usia lanjut
dengan demensia dan gangguan perilaku. (Am Fam Physician 2003; 67:. 2335-40
Copyright 2003 American Academy of Family Physicians)

Sebagian besar dokter keluarga nyaman meresepkan antidepresan, tapi pengobatan

antipsikotik yang kurang sering diresepkan dan karena itu kurang familiar. Obat antipsikotik
secara efektif mengobati psikosis yang disebabkan oleh berbagai kondisi (Tabel 1). Gejala
psikotik diklasifikasikan sebagai positif atau negatif. Gejala positif termasuk halusinasi,
delusi, gangguan pikiran (dimanifestasikan dengan inkoherensi khas, derailment,
tangensialitas), dan perilaku bizzare atau disorganisasi. Gejala negatif termasuk anhedonia,
afek datar, apatis, dan penarikan sosial.1

Gejala psikotik pada pasien usia lanjut sebaiknya selalu diselidiki secara menyeluruh,
dan kondisi medis yang mendasari harus diidentifikasi dan diobati. Meskipun dokter keluarga
kurang untuk mengelola skizofrenia pada pasien usia lanjut, sangat umum untuk dokter
keluarga untuk mengobati pasien yang memiliki penyakit Alzheimer dan penyakit Parkinson.
Pasien-pasien ini sering memiliki gejala psikotik yang diobati tanpa bantuan spesialis.

Obat antipsikotik tipikal, seperti haloperidol (Haldol), secara tradisional telah

digunakan untuk mengontrol gangguan psikotik dan perilaku pada pasien usia lanjut, namun
obat ini memiliki efek samping mengganggu. Gejala ekstrapiramidal dapat menyebabkan
kekakuan, imobilitas, dan jatuh dan berkaitan dengan morbiditas yang signifikan. Obat
antipsikotik atipikal yang lebih baru menawarkan keuntungan yang berbeda dibanding agen
sebelumnya, termasuk penurunan gejala ekstrapiramidal dan peningkatan manfaat dalam
pengobatan gejala negatif psikosis. Dokter keluarga sebaiknya menjadi familiar dengan
penggunaan obat antipsikotik atipikal pada pasien usia lanjut (Tabel 2).

Tabel 1

Beberapa Penyebab Gejala Psikotik pada Pasien Usia Lanjut

Kondisi Psikiatrik primer
Skizofrenia
Gangguan mood dengan fitur psikotik
Penyalahgunaan zat atau intoksikasi
Delirium*
Demensia *
Lesi intrakranial
Tumor
Pukulan
hematoma subdural
* -Sindrom dengan beberapa etiologi potensial.

Obat antipsikotik atipikal terutama berguna dalam mengobati gejala yang

berhubungan dengan gangguan neuropsikiatri pada umumnya, seperti penyakit Alzheimer
dan penyakit Parkinson.2-4 Karena jumlah orang lanjut usia di Amerika Serikat meningkat,
penggunaan obat antipsikotik atipikal diharapkan untuk meningkat secara substansial. Institut
Kesehatan Nasional memperkirakan bahwa akan ada 8,5 juta orang Amerika dengan penyakit
Alzheimer pada tahun 2030.5 Gejala psikotik yang timbul setidaknya 25 persen dari pasien
gila ringan dengan Penyakit Alzheimer dan 50 persen pasien dengan penyakit Alzheimer
hebat.6 Di antara orang-orang yang lebih tua dari 65 tahun, kejadian penyakit Parkinson
adalah 2 persen.7 Halusinasi terjadi hingga 20 persen pada pasien dengan penyakit Parkinson;
delusi, paranoia, dan demensia subkortikal juga dapat terjadi.8,9

Tabel 2
Ringkasan Obat Antipsikotik Atipikal yang Digunakan pada Pasien Usia Lanjut

Obat Bukti Bukti Dosis Efek samping Sistem Harga

penggunaa penggunaa pada umum atau mayor* sitokrom per
n pada n pada usia P450 bulan
pasien pasien lanjut
dengan dengan
penyakit penyakit
Alzheimer Parkinson
Clozapine Terbatas Ya 6.5 Agranulositosis, 1A2 $11
(Clozaril) sampai hipotensi, kejang, 2D6 sampai
75 mg sialorrhea, berat $132
per badan bertambah,
hari takikardi,
hipertermia,
hiperglikemia
(Zyprexa) Ya Tidak 1.25 Berat badan 1A2 $78
Olanzapine sampai bertambah, sampai
5 mg hipotensi, kejang, $184
per hiperglikemia
hari
Quetiapine Tidak Ya 1,25 Hipotensi, sakit 3A4// $22
(Seroquel) sampai kepala, berat badan sampai
200 mg bertambah, $151
per pembentukan
hari katarak
Risperidon Ya Tidak 0,25 Gejala 2D6 $84
e sampai ekstrapiramidal, sampai
(Risperdal) 3 mg hipotensi, $164
per hiperprolaktinemia,
hari insomnia, berat
badan bertambah
Ziprasidone Tidak Tidak Tidak Pemanjangan QT, 3A4// N/A
(Geodon) diteliti ruam, hipertensi
N / A = tidak tersedia.
* -Semua obat ini dapat menyebabkan sedasi. Semua agen antipsikotik atipikal dapat
menyebabkan hiperglikemia (kontribusi untuk diabetes mellitus tipe II), meskipun hal ini
paling sering terjadi dengan olanzapine dan clozapine.
 -Estimasi biaya untuk apoteker berdasarkan harga grosir rata-rata dalam buku merah.
Montvale, N.J.: Medical Economic Data, 2002. Cost to the patient will be higher, depending
on prescription-filling fee.
-1A2 inhibitor: cimetidine (Tagamet), fluoroquinolones, fluvoxamine (Luvox); dapat
meningkatkan efek dari agen antipsikotik.
-2D6 inhibitor: celecoxib (Celebrex), amiodarone (Cordarone), cimetidine, paroxetine
(Paxil), fluoxetine (Prozac); dapat meningkatkan efek agen antipsikotik.
ll -3A4 inhibitor: ciprofloxacin (Cipro), fluoxetine, jus jeruk, eritromisin, ketoconazole
(Nizoral), diltiazem (Cardizem); bisa meningkatkan efek dari agen antipsikotik. 3A4
enhancer: fenitoin (Dilantin); dapat meningkatkan metabolisme clozapine dan quetiapine.

Pengobatan Gangguan Perilaku

Intervensi awal untuk gangguan perilaku sebaiknya mencakup kognitif, lingkungan,

dan teknik sosial. Banyak pasien gila dengan gangguan perilaku tidak akan membutuhkan
pengobatan psikotropika tetapi dapat berhasil dikelola dengan teknik nonfarmakologis,
seperti penggunaan objek familiar, pemeliharan siklus tidur-bangun, pengalihan, dan sering
reorientasi (secara lisan atau dengan posting kalender di kamar mereka).

Ada banyak perbedaan pendapat tentang kapan pengobatan diindikasikan. Bahkan ada
bukti yang bertentangan tentang kemanjuran pengobatan dalam mengobati gejala perilaku
pada dementia.10,11 Oleh karena itu, keputusan untuk menggunakan obat-obat ini sebaiknya
dibuat berbasis kasus demi kasus. Sebagian besar pedoman untuk penggunaan pengobatan
hanya ketika metode lain telah gagal. Administrasi Keuangan Pelayanan Kesehatan telah
menghasilkan peraturan yang mengatur penggunaan pengobatan psikotropika di nursing
homes. Beberapa penulis telah mengadaptasi peraturan ini menjadi pedoman yang bermanfaat
secara klinis (Tabel 3). 12,13

Agen Antipsikotik Tipikal

Gejala psikotik secara tradisional telah diobati dengan obat yang disebut antipsikotik
"tipikal"-agen yang lebih tua seperti haloperidol dan thioridazine (Mellaril). Pengobatan ini
memiliki berbagai aksi farmakologis. Kemampuan obat tersebut untuk memblokir reseptor
dopamin (D2) di sistem mesolimbik mengurangi gejala positif psikosis. Blokade D2 di jalur
nigrostriatal menyebabkan gejala ekstrapiramidal, yang meliputi obat yang menginduksi
parkinsonisme, akatisia, distonia akut, dan tardive dyskinesia. Blokade reseptor D2 di jalur
tuberoinfundibular meningkatkan kadar serum prolaktin, yang dapat terjadi secara klinis
sebagai nyeri payudara, galaktore, atau disfungsi ereksi.1 Pasien yang lebih muda dapat
mengalami amenore.

Aksi farmakodinamik obat antipsikotik atipikal dikaitkan dengan aksi obat tersebut baik pada
sistem serotonergik dan dopaminergik.

Tabel 3
Penggunaan yang Sesuai Agen Antipsikotik pada Usia Lanjut*

Gunakan hanya satu agen antipsikotik pada suatu waktu.

Gunakan obat antipsikotik hanya jika salah satu catatan dokumen klinis dari kondisi berikut:
Skizofrenia
Gangguan delusi
Episode psikotik akut
Gangguan skizofreniform
Sindrom Tourette
Gangguan skizo-afektif
Gangguan psikotik mood
Psikosis reaktif singkat singkat
Psikosis Atipikal
Penyakit Huntington
Sindrom mental organik terkait dengan fitur psikotik atau fitur gelisah seperti didefinisikan
dengan setidaknya salah satu dari berikut:
Perilaku tertentu (menggigit, menendang, menggaruk), secara kuantitatif didokumentasikan
oleh fasilitas, yang menyebabkan warga untuk menimbulkan bahaya untuk dirinya / dirinya
sendiri atau yang lain (termasuk staf) atau yang mengganggu kemampuan staf untuk
memberikan pelayanan
Terus menerus menangis, menjerit, berteriak, atau mondar-mandir, jika perilaku ini
mengganggu kapasitas fungsional dan jika mereka secara kuantitatif didokumentasikan oleh
fasilitas
Gejala psikotik (halusinasi, paranoia, delusi) tidak dipamerkan sebagai perilaku tertentu pada
skizofrenia dan gangguan skizofrenia-afektif, jika perilaku ini mengganggu kapasitas
fungsional
Pengurangan dosis bertahap sebaiknya dicoba setiap enam bulan setelah terapi dimulai.
Pengurangan dosis bertahap sebaiknya ditargetkan untuk dosis kemungkinan terendah untuk
mengontrol gejala.
Penggunaan obat antipsikotik yang terdaftar sebaiknya dihindari jika salah satu atau lebih
dari perilaku berikut adalah satu-satunya indikasi untuk penggunaannya:
Berkeliaran
Kegelisahan
Kecemasan
Insomnia
Ketidakpedulian lingkung
Gugup
Agitasi yang tidak ditentukan
Perawatan diri kurang
Gangguan Memori
Depresi
Ansosial
Gelisah
Tidak kooperatif

* -Recommendations didasarkan pada standar dari Health Care Financing

Administration.
Diadaptasi dengan izin dari Ruby CM, Kennedy DH. Penggunaan obat
Psikofarmakologi pada home care nursing: indikator untuk penilaian surveyor
dari kinerja ulasan rejimen obat, rekomendasi untuk monitoring, dan alternatif
non-farmakologis. Clin Fam Pract 2001; 3: 577-98, dengan informasi dari
referensi 13.

Agen Antipsikotik Atipikal

Aksi farmakodinamik dari obat antipsikotik atipikal dikaitkan dengan aksi obat
tersebut pada sistem serotonergik dan dopaminergik. Beberapa ahli berpendapat bahwa efek
relatif beragam ini pada dopamin dan serotonin memungkinkan obat antipsikotik atipikal
untuk mengobati gejala positif maupun negatif psikosis sementara menimbulkan lebih sedikit
gejala ekstrapiramidal dan menurunkan hiperprolaktinemia iatrogenik.14

Terdapat kekhawatiran atas laporan saat ini dari pasien hiperglikemia yang
mengkonsumsi obat antipsikotik atipikal tertentu. Tingkat hiperglikemia yang meningkat
menimbulkan berat badan yang meningkat. Temuan ini telah menyebabkan beberapa peneliti
untuk merekomendasikan skrining untuk diabetes dua kali setahun pada pasien yang
mengkonsumsi obat antipsikotik atipikal.15

RISPERIDONE

Penggunaan Risperidone (Risperdal) pada Penyakit Alzheimer dan penyakit

Parkinson memiliki hasil beragam. Bukti signifikan menunjukkan manfaat risperidone dalam
pengobatan psikotik dan gejala perilaku pada pasien dengan dementia. 10,16,17 [Referensi 10 dan
17-Bukti Tingkat A, uji coba terkontrol secara acak (RCT)] Namun, risperidone
memperburuk gangguan gerak pada pasien dengan penyakit Parkinson dan telah terbukti
kurang efektif daripada clozapine (Clozaril) dalam mengendalikan psikosis pada pasien ini. 18-
20

Dosis awal 0,25 mg per hari dititrasi perlahan meningkat untuk mencapai efek yang
diinginkan. Dalam dua penelitian10,17 mendokumentasikan manfaat risperidone pada pasien
dengan demensia, dosis rata-rata adalah 1,1 mg per hari dan 1,2 mg per hari. Risperidone
menyebabkan gejala ekstrapiramidal pada dosis ketergantungan, sehingga dosis efektif
terendah digunakan.

Efek samping signifikan dari risperidone termasuk insomnia, hipotensi, berat badan
bertambah, dan gejala ekstrapiramidal. Gejala ekstrapiramidal lebih mungkin terjadi ketika
dosis lebih dari 6 mg per day.21 Risperidone dimetabolisme oleh sistem sitokrom P450 2D6.
Setiap obat yang mempengaruhi enzim ini (mis, celecoxib [Celebrex], amiodarone
[Cordarone], cimetidine [Tagamet], fluoxetine [Prozac], paroxetine [Paxil]) dapat mengubah
manfaat risperidone. Risperidone menyebabkan elevasi signifikan pada tingkat prolaktin.
Peringatan sebaiknya digunakan ketika meresepkan risperidone dengan pengobatan lain yang
menyebabkan hipotensi.

OLANZAPINE

Penelitian menunjukkan bahwa olanzapine (Zyprexa) merupakan pengobatan efektif

untuk psikotik dan gejala perilaku pada pasien dengan penyakit Alzheimer.22,23 [Referensi 22-
Bukti Tingkat A, RCT] Namun, pada pasien dengan penyakit Parkinson, olanzapine
ditemukan meningkatkan gejala motorik dan menjadi kurang efektif dibanding clozapine.
Oleh karena itu, rekomendasi saat ini mencegah penggunaan olanzapine pada pasien dengan
penyakit Parkinson.24 [Bukti tingkat B, penelitian tidak terkontrol]

Pada pasien dengan penyakit Alzheimer dan gejala psikotik, dosis sebaiknya mulai di
1,25-2,5 mg per hari dan meningkat menjadi 5 mg per hari, jika perlu. Anehnya, dosis 10 atau
15 mg per hari kurang efektif dibandingkan dosis 5 mg per day.22-26 Efek samping yang umum
dari olanzapine termasuk sedasi dan berat badan bertambah. Pertimbangan khusus pada
pasien usia lanjut meliputi risiko hipotensi ortostatik dan kejang. Pada pengujian pra-
pemasaran, olanzapine dikaitkan dengan tingkat kejang 0,9 persen. Kejang terjadi pada
pasien dengan faktor pembaur; karena itu, pengobatan ini sebaiknya digunakan dengan hati-
hati pada pasien yang memiliki ambang kejang rendah. 21 Olanzapine dimetabolisme oleh
sistem sitokrom P450 1A2, serta beberapa jalur hati lainnya, dan karena itu memiliki potensi
rendah untuk interaksi obat.

QUETIAPINE

Quetiapine (Seroquel) telah menjanjikan dalam pengobatan psikosis pada pasien usia
lanjut dengan penyakit Alzheimer dan penyakit Parkinson. Quetiapine memperbaiki psikosis
pada pasien dengan penyakit Parkinson tanpa memperburuk gangguan pergerakan. Fitur ini
telah menyebabkan beberapa ahli untuk merekomendasikan Quetiapine sebagai agen lini
pertama untuk pengobatan psikosis pada pasien dengan penyakit Parkinson. 27,28 [Referensi
28- bukti tingkat B, penelitian tidak terkontrol] Quetiapine telah terbukti aman pada pasien
dengan penyakit Alzheimer, tetapi uji coba terkontrol lebih diperlukan sebelum
penggunaannya pada pasien ini dapat disahkan.29

Quetiapine sebaiknya dimulai pada dosis 12,5 saat waktu tidur dan dititrasi setiap tiga
sampai lima hari sampai efek yang diinginkan tercapai atau efek samping muncul. Efek
samping yang umum termasuk sedasi, sakit kepala, dan hipotensi ortostatik. Pembentukan
katarak diketahui pada penelitian pra-pemasaran, tetapi hubungan kausal belum ditemukan.
Skrining untuk pembentukan katarak dianjurkan pada terapi inisiasi dan pada interval enam
bulan kemudian.21 Quetiapine dimetabolisme oleh sistem sitokrom P450 3A4. Tingkat serum
quetiapine dapat dipengaruhi oleh induser atau inhibitor dari sistem enzim ini (misalnya,
ketoconazole [Nizoral], eritromisin, diltiazem [Cardizem], fluoxetine, ciprofloxacin [Cipro],
jus jeruk, dan fenitoin [Dilantin]). 21

ZIPRASIDONE
Karena ziprasidone (Geodon) saat ini dirilis, data klinis kurang untuk mendukung
penggunaannya pada pasien dengan penyakit Parkinson atau penyakit Alzheimer. Efek
samping ziprasidone termasuk ruam, hipertensi, dan (jarang) pemanjangan interval QT pada
dosis tidak tergantung. Ziprasidone sebaiknya dihindari pada pasien yang berisiko untuk
kelainan elektrolit yang signifikan dan pada pasien dengan riwayat penyakit kardiovaskular
yang signifikan, infark miokard akut saat ini, gagal jantung tak terkompensasi, dan aritmia
jantung. Ziprasidone dimetabolisme oleh sistem sitokrom P450 3A4.21
CLOZAPINE
Penelitian tentang clozapine pada populasi geriatri telah memiliki hasil yang beragam.
Clozapine sangat efektif dalam mengobati psikosis pada pasien dengan penyakit Parkinson. 30
[Bukti Tingkat A, RCT] The American Academy of Neurologi menyatakan bahwa clozapine
tampaknya menjadi agen yang paling efektif dalam pengobatan psikosis yang diinduksi obat
pada pasien dengan penyakit Parkinson.18,30 Clozapine telah menunjukkan beberapa manfaat
dalam mengendalikan psikosis dan gangguan perilaku pada pasien dengan penyakit
Alzheimer.16,31 Dosis awal bisa dimulai serendah 6,5 mg per hari dan dititrasi meningkat.
Clozapine terkenal dengan efek sampingnya, yang meliputi agranulositosis (dengan
tingkat fatalitas setinggi 30 persen), sedasi, kejang, sialorrhea, hipotensi, berat badan
bertambah, takikardia, dan hyperthermia.21 Darah lengkap harus dicek secara rutin pada
pasien yang minum obat ini. Karena sifatnya dan efek samping yang berpotensi mematikan,
clozapine umumnya digunakan hanya setelah pilihan lain telah gagal. Clozapine
dimetabolisme oleh sistem sitokrom P450 1A2 dan 2D6.

Ada kekhawatiran atas laporan terbaru dari hiperglikemia pada pasien yang mengkonsumsi
obat antipsikotik atipikal tertentu.