Nutrisi pada Hepatobilier

By
Dr.dr.Delmi Sulastri,MS, SpGK
 Sirosis Hati
• Def : suatu penyakit hati menahun yang
ditandai dengan proses peradangan,
nekrosis hati, usaha regenerasi dan
penambahan jaringan ikat difus dengan
terbentuknya nodul yang mengganggu
susunan lobulus hati.
 Sirosis Hati

• Etiologi
• Peminum alkohol
• laki-laki 80-90 gr/hr, wanita 30-60 gr/hr
• bila 150 gr/hr --------- SH
– Infeksi virus, malnutrisi berat, Gross obesity
• Etio : Yang plg sering adalah hepatitis
virus dan alkoholisme
 Sirosis Hati
• Insiden : laki2 > wanita = 1,5 - 2 : 1
• Usia terbanyak 31 - 50 thn
• Pada SH tjd perubahan metabolisme KH,
lemak dan protein
• Kelainan metabolisme protein lbh penting
– Turnover protein aktif mll hidrolisis dan
resintesis protein endogen
– hati & otot menggunakan aa endogen < 50% ,
bila asupan protein kurang bisa sp 95%
 Sirosis Hati

• Fungsi hati
– menghasilkan enzim (met KH, P, Fat)
– Pusat metabolisme tubuh
– Sekresi garam empedu,
– Detoksifikasi, sintesis plasma prot
– Penyimpanan vit ADEK, Zn, Mg
 Sirosis Hati
• Gejala- gejala :
– tidak bugar, mual, muntah, perdarahan,
udema/asites, spider naevi, palmar eritem,
hematemesis/melena, ensefalohepatik
• Fase dekompensata bila terdapat 5 dari 7
gejala
– spider naevi, asites, splenomegali, hipoalbumin,
erithema palmaris, hematemesis/melena, vena
kolateral
 Sirosis Hati
• Gejala- gejala :
– tidak bugar, mual, muntah, perdarahan,
udema/asites, spider naevi, palmar eritem,
hematemesis/melena, ensefalohepatik
• Fase dekompensata bila terdapat 5 dari 7
gejala
– spider naevi, asites, splenomegali, hipoalbumin,
erithema palmaris, hematemesis/melena, vena
kolateral
 Patogenesis EH

– Neorotransmiter
• feniletanolamin dan oktapamin , dopamin
danadrenalin
– Glukagon
– Perubahan sawar otak
 Objektif penatalaksanaan
1. Mempertahankan imbang nitrogen
2. Mempertahankan fungsi hati seoptimal
makanan
3. Memberi makan secukupnya u/
mempercepat penyembuhan tanpa
membebani hati
4. Memingkatkan daya tahan tubuh
5. Mencegah komplikasi
 Sifat makanan
• Kalori cukup (40-45 kkal/kgBBI/hr)
– KKB = Rumus Harris Benedict
• L Kkal = 66 + ( 13,7 x BB }+( 5 xTB )-( 6,8 xU )
• P Kkal = 655 + (9,6 x BB) + (1,7 x TB) - ( 4,7 x U )
– KKT=KKB + KS + Akt + SDA
• Tinggi KH
– KH 60 - 70 % (KH komplek),
– Glikogen tersedia dalam hati
– Mencegah penggunaan lemak u/ energi
 Manajemen nutrisi

• Protein 0,8 - 2 gr/kgBB/hr

• Pemberian protein mula2 0,5 - 0,8 gr/kgBB/hr
naikkan sp imbang nitrogen N +, 60-70%
protein dgn nilai biologis tinggi
• Bila ada tanda 2 koma hindari glisin, serin,
treonin, glutamin yang tdp pd mentega,
bawang, kecap, keju dan anggur
 Manajemen nutrisi

• Protein dengan komposisi ratio BCAA :

AAA = 3-3,5 : 1 (Fischer ratio)
• BCAA (Leusin, isoleusin, tryptopan)
• Bila sudah sampai fase EH
– Protein hentikan 3 - 5 hari, tambahkan secara
bertahap 10-20 gr/hr kmd 30 gr/hr dengan porsi
kecil tapi sering
• Lemak dibatasi sp 20% tu MCFA/SCFA
 Manajemen nutrisi

• Suplementasi vitamin (vit larut lemak, Zn,

folat & vitamin B komplek)
• Batasi copper, iron dan mangan
• Hindari alkohol
• Batasi cairan bila udem/asites 1 - 1,5 L/hr &
asupan Na sp 200-500 mg/hr kec bila pakai
diuretik
• Mkn mdh dicerna & tidak menghasilkan gas
 SH & Hematemesis Melena
• Pasien dipuasakan
• Fase ebb berikan sesuai KKB, fase flow
berikan KKT
• Bila perdarahan sudah minimal dan >72
Jam , sebaiknya berikan nutrisi enteral
dalam btk drip tetesan lambat (+25% dr
kebutuhan basal) untuk gut feeding &
mencegah sepsis ok translokasi bakteri
akibat overgrowth bakteri kolon
 Nutrisi parenteral
• Dektrose
– kecepatan pemberian tidak boleh lebih dari 5
mg/kg/min
• Asam amino
– konsentrasi standar 5% - 15%
• lipid
– mencegah def.asam lemak essensial
– TDD LCt , MCT dgn konsentrasi 10%, 20%
dan 30%
 Nutrisi Enteral
• Perdarahan sudah berkurang dan atau > 72
jam
• Gut feeding
• continuous or intermittent
• Methode gravity or infusion pump
NUTRISI PADA PANKREATITIS
 PANKREAS
• Organ kecil berukuran 6 x 1,5 inci
• Berat 40 - 180 gr
• Letak retroperitoneal, terlindung dari organ
lain
• Tdd 3 segmen : Kaput, Korpus & Kauda
• Kelenjar komplek berbentuk tubuloalveolar,
cabang-cabang tubulus bermuara pd duktus
pankreatikus utama (duktus Wirsungi)
 PANKREAS
• Sebelum bermuara pd duodenum bersatu
dengan duktus koledokus pada ampula
vateri
• Duktus tambahan Santorini
• Terlindung oleh :
– Vetebra, duodenum, kolon dan lambung
– Arteri/vena lienalis, a.hepatika, aorta, v.cava
inferior, a/v.renalis
– Traktus biliaris ekstrahepatik, hati, limpa dan
ginjal
 Fungsi :
• Fungsi eksokrin
– Merupakan organ penting yang memproses
makanan menjadi nutrien yang siap diabsorpsi
– Peran utama adalah sekresi cairan eksokrin
yang bersifat isotonis
– Tiap hari produksi + 700 - 2500 ml cairan tdd +
7,5 gr protein, 90 % protein tsb adalah enzim
– Mempunyai 3 tipe sel : Asinar, Duktular &
Sentroasinar
 *. Fungsi endokrin
Zimogen Enterokinase
• Tripsinogen Tripsin

• Kimotripsinogen Kimotripsin

• Prokarbosipeptidase Karbosipeptidase

• Proelastase Elastase
 Sekresi cairan pankreas
• 1. Fase sefalik
– Melihat
– Membau Makanan Stimulasi vagal
– Mencicipi

Gastrin (Mediator) Pankreas sekresi

- Bikarbonat
- Enzim
2. Fase Gastrik
• Peregangan dinding lambung oleh makanan

Stimulasi vagal

Antrum Gastrin

Stimulasi sekresi pankreas

• Sekresi as. Lambung Pencernaan parsial
protein & lemak as. Ke duodenum

Hormon sekretin
2. Fase Gastrik

• Sel asinar menghasilkan enzim

a. Dlm btk aktif
Amilase, Lipase, Fosfolipase
b. Btk zimogen
Tripsinogen, kimotripsinogen,
Prokarbosipeptidase, Pronuklease,
Kolagenase, Nuklease
• Sel sentroasinar & duktular menghasilkan
– Bikarbonat & elektrolit
 Sekresi cairan pankreas
• Makanan dan hasil pencernaan
regulasi sekresi pankreas
• Pengosongan lambung
Menghambat sekresi pankreas
• Suasana asam merangsang sekresi pankreas
 Beberapa penelitian
• Konsumsi glukosa hipertonik menghambat
sekresi cairan pankreas
• Pemberian asam oleat pada bagian distal
usus kecil dan kolon, menurunkan sekresi
cairan pankreas
• Pemberian tripsin inhibitor oral,
pengeluaran enzim pankreas meningkat
• Pemberian tripsin & kimotripsin pada
duodenum, penurunan sekresi enzim dan
cairan
 Adaptasi diet dan hubungan dgn
sekresi pankreas
• Diit tinggi kasein, enzim proteolitik 
• Diet tinggi pati (Starch), enzim amilase 
• Proses adaptasi akan terjadi 5 - 28 hari

3. Fase Intestinal
– Diatur secara hormonal
– Polipeptida, oligopeptida, dan campuran as.
Amino Pankreozimin sekresi cairan
pankreas
3. Fase Intestinal
• Ca+ & garam empedu, merangsang sekresi
enzim & bikarbonat
• Protease dan pepton kolesistokinin
sekresi enzim jml besar
• Protein yang tdk dicerna tidak merangsang
pankreas
• Kondisi basal, sekresi pankreas + sedikit
 PANKREATITIS
 Peradangan / inflamasi pankreas :
- Edema, Eksudat selular
- Nekrosis
 Insiden bervariasi dari satu negara
ke negara lain
Keluhan ringan s/d berat
85% - 90% sembuh sendiri dlm 5 - 7 hr
Sebagian kecil tjd nekrosis
(pankreatitis berat)
 PANKREATITIS
• Nekrosis & perdarahan tjd krn autodigesti
oleh enzim protelitik. Diawali aktivasi
enzim tripsin kmd mengaktifkan enzim lain,
tjd peradangan, trombosis & perdarahan
• Elastase merusak pembuluh darah.
Fosfolipase merusak dinding sel. Lipase
menyebabkan nekrosis lemak sekitar
pankreas
PANKREATITIS

• Selain kerusakan lokal terjadi gangguan

sistemik.Fosfolipase dapat menyebabkan
gangguan pernafasan (ARDS)

Klasifikasi
• Pankreatitis akut
• Pankreatitis kronis
 Pangkreatitis akut
• Pankreatitis akut akibat lepasnya enzim
pankreas yang aktif sehingga tjd autodigesti
jaringan
• Faktor pencetus belum diketahui scr pasti
• 60 80% disebabkan alkohol dan batu
empedu
• 10 - 20% ideopati
• Penyebab lain diduga (tabel)
 Etiologi pangkreatitis akut
• Alkohol • Obs.duktus pankreas
• Peny.sal.empedu • Obs. Duodenum
• Hipertrigliserida • Infeksi virus
• Hiperkalsemia • Racun kalajengking
• Trauma • Obat
• Iskemi • Faktor genetik
• Idiopatik
 Gejala klinik
• Nyeri epigastrium yang menyebar ke
punggung dan bahu, Demam
• anoreksia, nausea, vomiting & kd2
hematemesis, berat : syok dan ggl organ
• Tanda Grey turner’s (ekimosis dipanggul)
dan tanda Gullen’s ( ekimosis umbilikus)
• Komplikasi sep : jantung, ginjal, paru dll
 Laboratorium
• Amilase serum  6 jam I menetap s/d 48
jam. Kadar s/d 200 IU/100 mL
• Lipase darah , lekositosis, anemia &
hiperghlikemia sekunder
• Tes amilase urin > 5000 IU/24 jam atau
kliren kadar amilase : kliren kreatinin = 5 -
10% pankreatitis
• Gangguan fungsi hati : hiperbilirubinemia,
transaminase  & hipoalbuminemia
 Kriteria Ranson
• A. Saat masuk RS • B. Selama 48 jam
– Usia > 55 tahun
– Leukositosis > 16000/UL
– Hiperglikemia > 10
mMol/L (>200 mg%)
– LDH serum > 400 IU/L
– SGOT serum > 250 IU/dL
perawatan
– Hematokrit  > 10%
– Sekuestrasi cairan > 6L
– Hipokalsemia < 2
mMol/L (8 mg/dL)
– PO2 arteri < 60 mmHg
– BUN  > 5mg/dL
(>2,9 mmol/L)
– Hipoalbuminemia
 Penatalaksanaan nutrisi
• Energi expenditure , perlu dukungan
nutrisi yang adekuat
• Dukungan nurtisi masih kontroversial
• Aspek makanan, produksi pencernaan,
cairan lambung dan pengosongan lambung
yang sempurna mempunyai peranan penting
dalam regulasi produksi dan sekresi cairan
pankreas, hal ini kurang diterima oleh
banyak peneliti
 Penatalaksanaan nutrisi
• Aspek berkurangnya asupan makanan
peroral mengurangi rangsangan produksi
cairan pankreas parsial.Aspek ini yang
merupakan dasar mempuasakan pasien dan
pemasangan NGT. NGT juga merupakan
rangsangan sekresi lambung dan pankreas
serta adanya fase sefalik dan gastrik tanpa
adanya asupan makanan, sekresi tetap ada.
 Objektif penatalaksanaan nutrisi
• Mengurangi aktivitas pankreas dan sekresi
enzim untuk mengurangi rasa sakit &
menekan proses destruksi
• Memperbaiki keseimbangan asam-basa
• Memperbaiki keseimbangan cairan &
elektrolit
• Memperbaiki keseimbangan nitrogen
• Mencegah atau mengatasi komplikasi
• Keadaan akut : mengistirahatkan pankreas
 Objektif penatalaksanaan nutrisi
• Kronik : mengatasi steatorrhea, mencegah
atau mengatasi tetani sekunder,
hiperglikemia, maldigestion dan diare
• Menurunkan morbiditas dengan :
– memberi nutrisi mll parenteral pada fase akut
– menghindari irritant thd pankreas, khususnya
alkohol dan kafein
– menghilangkan obstruksi
 Masalah nutrisi
• Autodigesti jar.pankreas dan sekitarnya

– respons hemodinamik = sepsis

– Cardiac output meningkat
– Resisten perifer menurun
– O2 konsumsi meningkat
• Hipermetabolisme
– Perubahan met. KH, Fat, Protein
 Masalah nutrisi
– Peningkatan hormon glukagon, katekolamin,
glukokortikoid
– Glukoneogenesis, proteolisis dan lipolisis

* 80 % pasien penurunan kadar albumin

& transferin
* Tanpa dukungan nutrisi yang adekuat tjd
– malnutrisi
 Masalah nutrisi
• Hipermetabolisme
– Energi Expenditure meningkat 20 - 60%
– Kebutuhan protein meningkat > 20% (2 - 2,5
g/kgBB/hr)
– AARC menurun, AAA meningkat
 Managemen nutrisi
• Dukungan nutrisi untuk kasus berat dgn
komplikasi tu sesudah operasi.
• Dukungan nutrisi diberikan sesegera
mungkin setelah hemodinamik stabil
• Pada fase akut berikan nutrisi parenteral
dengan nutrisi lengkap.apabila ada
perbaikan dari gejala klinis dan lab bisa
diberi oral, dimulai dengan makanan cair
nokalori (100-300 ml) / 4 jam (24 jam)
 Managemen nutrisi
• Perbaikan + lanjutkan dgn MC dgn nutrien,
bila ditolerir dgn baik dapat dilanjutkan ke
ML setelah 3 - 4 hari. Volume dan frekuensi
dapat ditingkatkan sesuai dengan kondisi
pasien
• Bagi pasien yang belum bisa mentolerir
makanan per oral atau enteral gaster dapat
diberikan nutrisi elemental langsung ke
bagian ke bagian atas jejenum mll
 Managemen nutrisi
• Pada pankreatitis kronis, berikan diet
dengan proporsi lemak rendah s/d sedang,
protein sedang dan KH tinggi.Sebaiknya
rendah serat dan diberikan dengan porsi
kecil dan sering.
• Hindari makanan yang mengiritasi pankreas
dan gaster
• pada pasien dgn steatorrhea berat berikan
MCT
 Catatan
• Pankreatitis berat tkt stres = sepsis
• Dukungan nutrisi dapat memperbaiki status
gizi pada pasien pankreatitis berat tanpa
komplikasi
• Formula lipid dapat mengurangi kebutuhan
insulin & memberikan kondisi metabolik
yang lbh stabil
• Untuk mencegah syok perlu diberikan infus
cairan kristaloid
 Catatan
• Pemberian cairan lbh disukai NaCl 0,9%
daripada RL
• Pankreatitis hemoragik perlu packed red
cell agar hematokrit diatas 30%