Lampiran II

DATA IMUNISASI DI PUSKESMAS BANDA RAYA

Hari/Tanggal JenisKelamin Imunisasi yang Keterangan

No. Nama Bayi BB (Kg) Umur
(L/P) diberikan (mis: KIPI, dll)

Senin, 6 Maret 2017

1. Aprilia Salsabila L 7,6 13 tahun Td -

Senin, 6 Maret 2017 6,8

2. Cut Mutia Sari P 44 tahun Td -

Senin, 6 Maret 2017 57

3. Julian Triansyah L 21 tahun Td

Senin, 6 Maret 2017 55

4. Dara Fazella P 22 tahun Td

Senin, 6 Maret 2017 Fatih Rizki 5

5. L 5 bulan Td
Mubarrak
Senin, 6 Maret 2017 54
6. Cut Rita Maharani P 22 tahun Td

Selasa, 7 Maret 2017 Zahiya Hana 7,4

7. P 9 bulan Campak
Nafisa
Selasa, 7 Maret 2017 3,2
8. Nada Indah P 1 bulan BCG, polio 1

Selasa, 7 Maret 2017 47,5

9. Nurfadhilah P 26 tahun Td

Selasa, 7 Maret 2017 45

10. Nabila P 8 tahun Konseling
 Selasa, 7 Maret 2017 56
11. Henny P 34 tahun Konseling

Selasa, 7 Maret 2017 58

12. Nurhayati P 60 tahun Td

Selasa, 7 Maret 2017 56

13. Fitria P 23 tahun Td

Selasa, 7 Maret 2017 50

14. Khaidir L 16 tahun Td

Selasa, 7 Maret 2017 5,7 Pentabio 2, polio

15. Dina Nabila P 7 bulan
2
Selasa, 7 Maret 2017 3,4
16. Nur Izhatun P 1 bulan BCG, polio 1

Selasa, 7 Maret 2017 54

17. Cut Lili Mertisya P 27 tahun Td

Selasa, 7 Maret 2017 69

18. Basyamah P 24 tahun Td (bumil)

Selasa, 7 Maret 2017 8 Pentabio 2, polio

19. Meurah Gibran L 10 bulan
2
Selasa, 7 Maret 2017 7,5
20. Cut Kayla P 9 bulan Campak

Selasa, 7 Maret 2017 3 Pentabio 3, polio

21. Restu Barazi L 5 bulan
4
Rabu, 8 Maret 2017 54
22. Shinta D P 18 tahun Td

Rabu, 8 Maret 2017 52

23. Ashifani Sofyan P 23 tahun Td
 Rabu, 8 Maret 2017 63
24. Marsih P 34 tahun Td

Rabu, 8 Maret 2017 58

25. Hafizah P 35 tahun Td

Rabu, 8 Maret 2017 67

26. Rita Zahara P 38 tahun Td 3 (bumil)

Rabu, 8 Maret 2017 7,5

27. M. Rizki L 1 tahun Pentabio 3

Rabu, 8 Maret 2017 40

28. Raudhatul Jannah P 11 tahun Td

Rabu, 8 Maret 2017 25

29. Qelaya Nafisa P 4 tahun Dt

Rabu, 8 Maret 2017 35

30. Tasya Nabila P 14 tahun Td

Rabu, 8 Maret 2017 63

31. Warniati P 39 tahun Td

Rabu, 8 Maret 2017 60

32. Cut Mardiana P 32 tahun Td

Kamis, 9 Maret 2017 15

33. Kalqali Qanith P 2 tahun Pentabio 1

Kamis, 9 Maret 2017 13

34. Ratna Dewi P 1 tahun Td

35.

36.

Banda Aceh, 16 Maret 2017

Mengetahui,
 Dokter Pembimbing I Dokter Pembimbing II Pembimbing III

dr. Sri Wahyuni dr. Dian Wahyuni dr. Niki Febronika

NIP. 19770801 201001 2 008 NIK. Peg. 800/SPK/1660/2015 NIP.19820225 201409 2 001

Kepala UPTD Puskesmas Banda Raya

dr. Suriatu Laila, M.Kes

NIP. 196710102000032005

Lampiran III
KEGIATAN ANTENATAL CARE (ANC)
 Hari/ Usia Tab.
No Nama Umur (Thn) DJJ BB (kg) TD TT TFU (cm)
Tanggal Kehamilan Besi
1 Selasa/ 14
Karmilawati 25 11-12 - 47 90/70 - +
Maret 2017
2 Selasa/ 14
Tia Fitriati 26 25-26 140 49,5 100/70 + 21 +
Maret 2017
3 Selasa/ 14
Veti Riswanti 28 30-31 132 59 100/70 + 25 +
Maret 2017
4 Selasa/ 14
Sri Wahyuni 27 38-39 137 76 100/60 + 31 +
Maret 2017
5 Selasa/ 14
Nursanti 36 36-37 134 60 110/70 + 27 +
Maret 2017
6 Selasa/ 14
Fitriani 37 30-31 137 60 100/70 + 24 +
Maret 2017
7 Selasa/ 14
Nurlaila 29 10-11 - 68 120/80 + - -
Maret 2017
8 Selasa/ 14
Salmiah 34 34-35 137 62 110/60 + 30 +
Maret 2017
9 Selasa/ 14
Nurmasyitah 28 36- 37 142 69 140/70 - 30 +
Maret 2017
10 Selasa/ 14
Nurul Maulina 27 6-7 - 42 100/70 - - -
Maret 2017

Banda Aceh, 16 Maret 2017

Mengetahui,
Dokter Pembimbing I Dokter Pembimbing II Pembimbing III

dr. Sri Wahyuni dr. Dian Wahyuni dr. Niki Febronika

NIP. 19770801 201001 2 008 NIK. Peg. 800/SPK/1660/2015 NIP.19820225 201409 2 001

Kepala UPTD Puskesmas Banda Raya

dr. Suriatu Laila, M.Kes

NIP. 196710102000032005