RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

PKM CENGKARENG

POLI : ..................................

Tgl No DATA PENGKAJIAN DIAGNOSA KEPERAWATAN

Subyektip :.................................. ( ) AKTUAL ( ) RESIKO

Tidak efektif bersihan jalan
nafas b.d :
... sckret

... Jalan nafas

Adanya obstruksi jalan nafas

Obyektip : TD..............Nadi,,,,,,,,,,,,
Suhu.......... RR............ TB ........ ( ) AKTUAL ( ) RESIKO
BB ............ IMT ............SKJ.............
Lab................................................ Gangguan pertukaran gas b.d
Rentang skala nyeri......................
D/ medik....................................... kerusakan membran alveolar
Lain - lain ..................................... kapiler
Edema bronkhial
Atelektasis

( ) AKTUAL ( ) RESIKO
Pola napas tidak efektif b.d :
Hiperventilasi
Sindrom Hiperventilasi
Kerusakan ...............
Disfungsi ..............
Kelelahan otot inspirasi
Tgl No DATA PENGKAJIAN DIAGNOSA KEPERAWATAN

( ) AKTUAL ( ) RESIKO
Kekurangan/kelebihan volume
cairan b.d:
Output cairan berlebih
Intake yang kurang
kelebihan asupan cairan
Gangguan mekanisme
regulatori
kelebihan asupan natrium

( ) AKTUAL ( ) RESIKO
Ketidakseimbangan elektrolit b.d
Output berlebihan
Intake tidak adekuat
Gangguan metabolisme elektrolit

( ) AKTUAL ( ) RESIKO
Ketidakseimbangan nutrisi kurang/lebih
dari kebutuhan
gangguan GIStubuh b.d
intake inadekuat/berlebih
disfagia
kelemahan fisik
gangguan metabolisme
Tgl No DATA PENGKAJIAN DIAGNOSA KEPERAWATAN

( ) AKTUAL ( ) RESIKO
Hipertermi/ hiperpireksia b.d
Infeksi
Dehidrasi
Proses inflamasi
Hipermetabolisme

( ) AKTUAL ( ) RESIKO
Nyeri b.d
Tgl No DATA PENGKAJIAN DIAGNOSA KEPERAWATAN

Menurunnya aliran darah koroner

Peningkatan frekuensi dorongan
kontraksi uretral
Peningkatan tekanan
cerebrovaskuler
proses inflamasi
distensi abdomen
peningkatan asam lambung
iritasi pada persarafan tulang
belakang
Obstruksi pada sistem bilier
Proses keganasan
Luka pada .....
Trauma pada.....
..............

Resiko cedera b.d

Defisit neurologis
Penurunan sensori
penglihatan/pendengaran
penurunan fungsi
musculoskeletal
Kompresi mekanik berlebihan

( ) AKTUAL ( ) RESIKO
Gangguan eliminasi urin :
retensi urin
Tgl No DATA PENGKAJIAN DIAGNOSA KEPERAWATAN

inkontinensia Urin
disuria b/d:
sumbatan/obstuksi
Penurunan fungsi neurologis
infeksi salurah kemih

( ) AKTUAL ( ) RESIKO
Gangguan eliminasi BAB :
konstipasi
Diare b/d:
Kelemahan otot abdomen
Kurang aktivitas fisik
tidak adekuat tualeting
faktor psikologis
Pasca bedah
tumor/ keganasan
proses inflamasi
malabsorbsi

Cemas b.d
akan dilakukan operasi/ tindakan
medis
status kesehatam
Tgl No DATA PENGKAJIAN DIAGNOSA KEPERAWATAN

perubahan lingkungan

Risiko : infeksi/perluasan
infeksi/penyebaran infeksi b.d :
trauma/ luka operasi
kerusakan jaringan dan
peningkatan paparan lingkungan
malnutrisi
penyakit kronis
hiperglikemi
menurunnya daya tahan tubuh
prosedur invasive
kurang pengetahuan

( ) AKTUAL ( ) RESIKO
gangguan integritas kulit b.d
gangguan status metabolik dan
sirkulasi
akumulasi toksin dalam kulit
Tgl No DATA PENGKAJIAN DIAGNOSA KEPERAWATAN

karakter/ aliran urine dari .....

trauma/cedera
defisit imunologi
immobilisasi

( ) AKTUAL ( ) RESIKO
Gangguan istirahat/tidur b.d
kesakitan
kecemasan
sesak napas

( ) AKTUAL ( ) RESIKO
gangguan konsep diri b.d
harga diri rendah
gangguan citra diri

isolasi sosial
gangguan penampilan peran

( ) AKTUAL ( ) RESIKO
gangguan perfusi jaringan
serebral
perifer b/d
Tgl No DATA PENGKAJIAN DIAGNOSA KEPERAWATAN

interupsi aliran darah

gangguan oklusi
hemoragik
vasospasme serebral
edema serebral
adanya massa
penurunan Hb
perdarahan
kelainan morfologi eritrosit
gangguan metabolisme
Resiko perdarahan b.d
adanya luka post operasi
varises esofagus
post manipulasi arteri atau vena
trombositopenia
kelainan darah
proses keganasan
gangguan faktor pembekuan

( ) AKTUAL ( ) RESIKO
gangguan mobilitas fisik b.d
kelemahan fisik
kelumpuhan
trauma

( ) AKTUAL ( ) RESIKO
intoleransi aktivitas b.d
kelemahan sekunder dari
penyakit
Tgl No DATA PENGKAJIAN DIAGNOSA KEPERAWATAN

trombositopenia
gangguan fungsi jantung
.......................

Kurang mandiri dalam perawatan

diri,b/d
kelemahan fisik

........................
 NAMA : ..........................................................
ASUHAN KEPERAWATAN UMUR : ..........................................................
JENIS KELAMIN : ...............................................
PENDIDIKAN : ...............................................
NO RM : ...............................................

TUJUAN INTERVENSI

Bersihan jalan nafas efektif Observasi bunyi napas,

dalam 1x 24 jam kecepatan,kedalamam,
Kriteria hasil: penggunaan otot bantu,pernapasan.
Pasien mengatakan napas Observasi adanya dispneu,takipneu,
sudah tidak sesak Peningkatan upaya pernafasan/4 jam.
Observasi adanya cianosis.
sekret dapat dikeluarkan ... Berikan lingkungan yang lapang dan
Wheezing tidak ada nyaman
Respirasi 16-20 x / menit Batasi pengunjung
Pertukaran gas adekuat dalam 3x24 jam berikan support mental untuk menurunkan
rasa takut dan cemas
Kriteria hasil : anjurkan pasien beraktivitas sesuai
kemampuan
Pasien mengatakan napas lakukan penghisapan lendir Sesuai indikasi
tidak sesak lakukan fisioterapi dada sesuai indikasi
tidak ada ..... ...........
tidak ada ..... Kolaborasi:
Capillarry Refill < 1 detik Pemberian oxygen ..../menit.
Saturasi Oksigen 100% Pemberian obat nyeri : mukolitik,
Respirasi 16-20 x / menit bronkhodilato ( nebuleser).
pH 7.35 -7.45 Koreksi AGD
pO2 85- 100 Tindakan pungsi pleura
pCO2 35-45 Pemasangan WSD
HCO3 aktual 22-28 ...............
Pola napas efektif dalam 1x24 jam
Kriteria hasil :
Pasien mengatakan napas tidak sesak
Tidak ada bradipneu, takipneu
Napas spontan
Tidak ada penggunaan otot bantu napas
Respirasi 16-20 x / menit
 TUJUAN INTERVENSI

Volume cairan seimbang dalam Observasi turgor kulit,membran mukosa

3 x 24 jam. mulut.
Kriteria hasil : Observasi intake dan autput tiap
Pasien mengatakan tidak ada pergantian shief.
rasa haus/mual/muntah Observasi tanda-tanda kejang,nyeri otot
Balance cairan seimbang dan spasme otot
turgor kulit elastis Hitung balance cairan tiap 24 jam
mukosa mulut lembab Monitor tanda-tanda vital tiap 6 jam
Asites tidak ada Berikan hidrasi yang adekwat
TD 110-140/70-90 mmHg 4 - 5 cc /kg BB/jam =........cc/24 jam.
Nadi 60-100x/menit Anjurkan pasien minum 2-3 liter/24 jam
Pernapasan 16-20x/menit atau sesuai program
Suhu 36 - 37,5.....C anjurkan untuk mengkomsumsi makanan
yg tinggi/rendah *natrium,kalium,clorida*
Batasi intake cairan ................cc/24 jam.
Hindari makanan yg mengandung natrium
.............................
Kadar elektrolit seimbang dalam 3x24 jam Kolaborasi:
Kriteria hasil : Pemberian diuretik sesuai dengan indikasi
Pasien mengatakan tidak ada kejang Pemberian diet rendah natrium
tidak ada kram/nyeri otot Pemberian IVFD ............tts./menit
Natrium 135-145 mmol/dl Pemeriksaan Lab. HB,HT,Albumin.
Kalium 3,5-5,5 mmol/dl Pemeriksaan Radiologi
Clorida 95-110 mmol/dl Koreksi elektrolit
kalsium
Magnesium
Nutrisi seimbang dalam 3x24 jam Observasi adanya mual,muntah,dan makan
Kriteria hasil : tidak nafsu makan
Mengatakan nafsu makan baik Pantau porsi makan pasien
Mual tidak ada Jaga kebersihan mulut, Oral hygiene
Muntah tidak ada timbang BB 1x/minggu
Makan habis 1 porsi Bila mual, anjurkan makan 2-3 sendok
Hb > 12mg/dl setiap 5 menit
Albumin > 3,3mmol/dl .................
BB naik/stabil/turun Kolaborasi
 TUJUAN INTERVENSI

Makan sesuai .... pemberian obat antimietik

GDS 80-140 gr/dl pemberian nutrisi parenteral
Kolesterol total <200 gr/dl konsultasi gizi
pemberian diet ..................kalori
Pemeriksaan lab : Hb, albumin, gula darah,
kalori
..................
Hipertermi/hiperpireksia teratasi dalam 1x24 jam Observasi tanda vital tiap 4-6 jam
Kriteria hasil : Berikan minum 2-3 liter/24 jam atau sesuai
Demam tidak ada indikasi.
Mukosa mulut lembab Jelaskan tujuan pemberian intake cairan
Badan terasa hangat yang adekwat
Intake-output seimbang Berikan kompres hangat suhu > 38,5 C
Suhu 36-37,5 berikan kompres air biasa bila suhu <38,5 C
Leukosit 5,000-10,000 Anjurkan pasien untuk mengenakan
pakaian yang menyerap keringat
Ganti pakaian dan alat tenun yang basah
Ukur intake dan output cairan tiap shift
Hitung balance cairan per 24 jam
..........................
Kolaborasi
pemberian IVFD.........tetes/menit
pemberian antipiretik
pemberian antibiotik
pemeriksaan lab : leukosit
.......................

Nyeri teratasi setelah perawatan selama 1x24 jam' Observasi tanda vital/ 6 jam
Kriteria hasil : (termasuk skala nyeri)
 TUJUAN INTERVENSI

pasien mengatakan nyeri sudah

berkurang/hilang berikan posisi yang nyaman sesuai
skala nyeri 0-1 kebutuhan pasien
Dapat istirahat tidur berikan oksigen bila perlu
Ekspresi wajah rileks Ajarkan dan anjurkan pasien menggunakan
TD 110-140/70-90 mmHg teknik relaksasi untuk mengurangi nyeri
Nadi 60-100x/meit Ajarkan pasien untuk melalkukan
Pernapasan 16-20x/menit pengalihan nyeri, seperti nonton /TV,
Suhu 36-37,5 membaca buku,koran/majalah
Lakukan pendekatan psikologis
Anjurkan pasien mengurangi aktivitas saat nyeri
muncul
Anjurkan pasien mobilisasi bertahap sesuai
kemampuan
............................
Kolaborasi
pemberian analgetik
pemberian vasodilator
.......................
Cedera tidak terjadi selama perawatan Observasi keamanan pasien setiap 4 jam
Kriteria Hasil : atau selama dipoli.
Perdarahan tidak ada Observasi area distal fraktur, kulit, nadi
Pasien tidak jatuh/trauma Ciptakan lingkungan yang aman dan
Tidak ada luka baru nyaman(penerangan yang cukup,lantai
Tidak ada dekutilasi baru tidak licin,pegangan tembok kamar mandi)
Saturasi Oksigen >98% Dekatkan barang yang dibutuhkan pasien
Tidak ada sianosis dengan tempat tidur pasien
Tidak ada aspirasi Jauhkan dari benda tajam
CRT < 3 detik Pasang bedplang
kulit hangat dan kering libatkan Keluarga untuk menunggu pasien
nadi perifer teraba .......................
sensasi baik Kolaborasi
.............................

Eleminasi urin adekuat setelah perawatan selama Observasi warna dan jumlah urin tiap kali
1x24 jam BAK
Kriteria Hasil : Palpasi kandung kemih untuk mengetahui
 TUJUAN INTERVENSI

Mampu BAK spontan distensi

tidak nyeri saat BAK Monitor intake dan output cairan tiap shift
tidak ada distensi kandung kemih Monitor balance cairan tiap 24 jam
Ekspresi wajah tampak rileks Lakukan kompress dingin diatas kandung
kemih
Anjurkan minum 1500-2000 cc/24 jam bila
diindikasikan
Kolaborasi
Pemasangan kateter
..............
Eliminasi BAB adekuat setelah perawatan selama Observasi pola BAB dan konsistensi feses
1x24 jam selama diraawat/dirumah
Kriteria Hasil : Observasi bising usus (auskultasi, perkusi )
Bisa BAB 1x sehari berikan motivasi untuk mobilisasi aktif
konsistensi fesaes :lembek dan berbentuk anjurkan untuk minum air putih....... l/hari
nyeri abdomen tidak ada anjurkan banyak makan buah dan sayur
kembung tidak ada anjurkan untuk menghindari makanan
Bising usus 5-12x/menit pencetus timbulnya daire
Ekspresi wajah tampak rileks Kolaborasi
pemberian laksatif/ obat diare
pemberian diet tinggi serat /rendah serat

Cemas berkurang/hilang setelah dilakukan 1-2 kali Observasi pasien dan keluarga terhadap
penjelasan ruang perawatan dan tim kesehatan lain
Kriteria Hasil : Berikan lingkungan ysng nyaman dan aman
pasien dan keluarga mau membicarakan Jelaskan pada pasien tentang persiapan
 TUJUAN INTERVENSI

masalahnya tindakan medis,puasa, klisma,dll

pasien mengatakan cemas berkurang/hilang Ukur tanda vital sebelum operasi dan
mampu istirahat/ tidur cukup laporkan pada dokter/anestesi bila ada
TD 110-140/70-90 mmHg penyimpangan
Nadi 60-100x/meit beri penjelasan tentang perubahan
Pernapasan 16-20x/menit jadawal operasi/tindakan medis dengan
Suhu 36-37,5 C alasan yang jelas bila ada perubahan
anjurkan dan beri kesempatan pada
keluarga untuk memberikan dukungan
Kolaborasi
jelaskan tentang penyakit dan status
kesehatan pasien
infeksi/perluasan/penyebaran tidak terjadi observasi kondisi luka (pus, kemerahan,
selama perawatan bengkak, nyeri, penurunan fungsi) setiap
Kriteria Hasil : 1x24 jam
kemerahan tidak ada observasi tanda vital setiap 6 jam
pus tidak ada lakukan perawatan luka/ iv line / kateter
bengkak tidak ada dengan teknik septik dan aseptik setiap
ukuran luka mengecil 1x24 jam sesuai program
kondisi luka bersih, tidak berbau lakukan cuci tangan sebelum dan sesudah
leukosit dbn 5,000-10,000 iu/dL tindakan
pasien dan keluarga mengerti perlunya isolasi isolasi pasien bila perlu
pasien dapat menunjukkan teknik melakukan batasi jumlah pengunjung
pola hidup sehat (cuci tangan sebelum dan anjurkan pengunjung untuk mencuci
sesudah makan) tangan sebelum dan setelah meninggalkan
ruangan pasien
anjurkan pada pasien untuk memakai
masker
............................

Integritas kulit utuh setelah dilakukan tindakan Kolaborasi

keperawatan selama 3x24 jam pemberian antibiotik.........
Kriteria Hasil : pemberian antivirus..........
pasien mengatakan gatal berkurang /hilang observasi kulit terhadap perubahan warna
kulit utuh, tidak ada lecet/luka ubah posisi pasien tiap 2 jam dan jelaskan
 TUJUAN INTERVENSI

Ekspresi wajah tampak rileks tujuan tindakan tersebut

berikan bantalan air pada tonjolan tulang/
siku/tumit
berikan pelembab
pertahankan .... Tetap bersih dan kering
tidak berkerut
lakukan perawatan kulit secara septik dan
aseptik
anjurkan pasien mobilisasi secara
bertahap
istirahat tidur terpenuhi dengan observasi tanda vital setiap 6 jam
Kriteria Hasil : berikan suasana nyaman dengan ventilasi
pasien mengatakan sudah dapat tidur yang baik
badan tidak letih berikan posisi tidur yang nyaman sesuai
tidak ada lingkaran hitam di sekitar mata kebutuhan pasien
TD 110-140/70-90 mmHg berikan penjelasan terhadap pentingnya
Nadi 60-100x/meit istirahat tidur
Pernapasan 16-20x/menit Kolaborasi
Suhu 36-37,5 C pemberian oksigen, obat analgetik dan
Ekspresi wajah tampak rileks sedative
konsep diri positif setelah dilakukan perawatan observasi tingkat gangguan
selama 7 hari Berikan lingkungan ysng nyaman dan aman
Kriteria Hasil : bina trust
orientasi baik (waktu,tempat,orang) orientasikan pasien terhadap tempat,

mau berkomunikasi dan bersosialisasi dengan waktu,oarng sekitarnya

orang lain kurangi stimulus berlebihan
kontak mata ada libatkan keluarga untuk memberikan
dukungan psikologis
Kolaborasi
pemberian obat-obatan
Perfusi jaringan adekuat setelah dilakukan observasi tanda anemis : pucat,sianosis,
tindakan keperawatan selama 3x24 jam CRT
Kriteria Hasil : observasi tanda perdarahan
nyeri kepala hebat tidak ada observasi dan catat status neurologi setiap
 TUJUAN INTERVENSI

keluhan lemas tidak ada 4 jam

kesadaran compos mentis observasi tanda vital tiap 4 jam
GCS 13-15 observasi dan evaluasi reflek pupil setiap
orientasi baik shift
fungsi motorik baik catat perubahan dalam sensori
edema pupil tidak ada penglihatan,adanya kebutaan
muntah proyektif tidak ada berikan posisi kepala ...... Derajat
akral hangat batasi aktivitas sesuai kemampuan
konjungtiva tidak anemis pertahanan tirah baring
Sianosis tidak ada libatkan keluarga dalam meotivasi pasien
Capillary refill <3' TD 110-140/70-90 mmHg untuk istirahat
Nadi 60-100x/meit .............................
Pernapasan 16-20x/menit Kolaborasi
Suhu 36-37,5 C pemberian oksigen ..... Liter/menit
Hb > 12gr% pemberian transfusi
pemberian koagulan
pemberian vasodilator'
pemberian antihipertensi
lavase/ kumbah lambung
klisma
pemeriksaan laboratorium
.......................

pasien dapat melakukan mobilisasi setelah Observasi kemajuan dan kemampuan

dilakukan tindakan keperawatan selama 7x24 jam aktivitas
Kriteria Hasil : ubah posisi tiap 2 jam
pasien mengatakan dapat melakukan aktivitas Ukur tanda vital sebelum,selama dan
mandiri setelah aktivitas
pasien kooperatif ROM aktif dan atau pasif setiap 2-4 jam
mobilisasi aktif sesuai indikasi
pasien dapat toleran terhadap aktivitas setelah libatkan keluarga untuk mengubah posisi
dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam tiap 2 jam
Kriteria Hasil : bantu pasien dalam melakukan aktivitas
pasien tidak mengeluh lelah selama dan setelah seperti mandi,BAK,BAB
 TUJUAN INTERVENSI

aktivitas berikan motivasi pada pasien untuk

TTV selama dan setelah aktivitas stabil melakukan aktivitas sehari-hari seperti
TD 110-140/70-90 mmHg makan,minum menyikat gigi,menyisir rambut
Nadi 60-100x/meit lakukan mobilisasi secara bertahap
Pernapasan 16-20x/menit Kolaborasi
Pasien dapat mandiri dalam 3x24 jam Bagian fisioterapi untuk ROM
Kriteria Hasil :
makan,mandi,eliminasi dapat dilakukan ...........................
mandiri
TD 110-140/70-90 mmHg
Nadi 60-100x/meit
Pernapasan 16-20x/menit