19-2-2016 DBD

PEMERINTAH KABUPATEN SOLOK
DINAS KESEHATAN
PUSKEMAS MUARA PANAS
Jl. Batu Kombong Muara Panas Telp (0755)23
SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor : 094/ /HCMP/2016
Dasar : 1. Peraturan Presiden Nomor : 32 Tahun 2014 tentang Pengelolaan dan Pemanfaatan Dana Kapitas
Jaminanan Kesehatan Nasional pada Fasilitas Kesehatan tingkat Pertama Milik Pemerintah Daer
2. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 19 Tahun 2014 tentang Penggunaan Dana Kapitasi Jaminan
Kesehatan Nasional untuk jasa Pelayanan Kesehatan dan Dukungan Biaya Operasional pada
Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama Milik Pemerintah Daerah
3. Surat Edaran Menteri Dalam Negeri Nomor : 900/2280/SJ tanggal 5 Mei 2014 hal petunjuk tekni
Penganggaran, Pelaksanaan dan Penatausahaan , Serta Pertanggung Jawaban Dana Kapitasi
Jaminan Kesehatan Nasional pada Fasilitas Kesehatan tingkat Pertama Milik Pemerintah Daerah
4. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor : 28 Tahun 2014 Tentang Pedoman
Pelaksanaan Program JKN
5. Peraturan Bupati No.21 Tahun 2014 Tentang standar biaya di lingkungan pemerintah
Kabupaten Solok tahun anggaran 2015
6. Peraturan Bupati No.10 Tahun 2014 Tentang tentang Penjabaran Anggaran Pendapatan dan Bel
Daerah Kab. Solok tahun anggaran 2015
Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Puskesmas Muara Panas Kabupaten Solok
Dengan ini menugaskan kepada :
Kepada : 1. Nama : ELSA KURNIATI,SKM

NIP. : 19850129 201001 2 017
Pangkat/Gol : Penata Muda/ III.a
Jabatan : Petugas Kesling
2. Nama : ERA OKTAVIA

NIP : 19761018 200312 2 002
Pangkat/Gol : Penata Muda Tk.I/ III.b
Jabatan : Pel.Keperawatan
3. Nama : NURNANINGSIH,Skp
NIP : 19770317 200604 2 013
Pangkat/Gol : Pengatur/ II.c
Jabatan : Pel.Keperawatan
Untuk : 1. Pelacakan Kasus berbasis surveilance/ kecendrungan KLB (DBD,Flu Burung AFP)
ke Nagari Parambahan
tanggal 19 Februari 2016
Demikianlah Surat tugas ini diberikan agar yang bersangkutan melaksanakan dengan sebaik-baiknya
Ditetapkan di . : Muara Panas,

Pada tanggal : 18 Februari 2016
Kepala Puskesmas Muara Panas
dr. EFIO LASYERA

NIP. 19850609 201101 2 015
TAH KABUPATEN SOLOK
AS KESEHATAN
EMAS MUARA PANAS
Telp (0755)23578
URAT PERINTAH TUGAS
2014 tentang Pengelolaan dan Pemanfaatan Dana Kapitasi

Fasilitas Kesehatan tingkat Pertama Milik Pemerintah Daerah
19 Tahun 2014 tentang Penggunaan Dana Kapitasi Jaminan
nan Kesehatan dan Dukungan Biaya Operasional pada
omor : 900/2280/SJ tanggal 5 Mei 2014 hal petunjuk teknis

tausahaan , Serta Pertanggung Jawaban Dana Kapitasi
ilitas Kesehatan tingkat Pertama Milik Pemerintah Daerah
k Indonesia Nomor : 28 Tahun 2014 Tentang Pedoman
entang standar biaya di lingkungan pemerintah
entang tentang Penjabaran Anggaran Pendapatan dan Belanja
ala Puskesmas Muara Panas Kabupaten Solok
bersangkutan melaksanakan dengan sebaik-baiknya.
18 Februari 2016
IP. 19850609 201101 2 015

No.
KUITANSI
Sudah terima dari : Bendahara Dana Kapitasi JKN Puskesmas Muara Panas
Uang sejumlah : Rp. 280,000 (Dua ratus delapan puluh ribu rupiah)
Sebab dari : Pembayaran biaya perjalanan dinas dalam daerah ke

Pelacakan Kasus berbasis surveilance/ kecendrungan KLB (DBD,Flu Burung AFP
pada tanggal, 19 Februari 2016

Sesuai SPPD dan SPT terlampir
No Nama Petugas Jabatan Gol.
1. ELSA KURNIATI,SKM Petugas Kesling III.a
2. ERA OKTAVIA Pel.Keperawatan III.b
3. NURNANINGSIH,Skp Pel.Keperawatan II.c
JUMLAH
Setuju bayar
diterima tgl. .. Kepala FKTP Puskesmas Muara Panas
dibayar tgl.
dibukukan tgl. . dr. EFIO LASYERA

No. Folio Buku Kas NIP. 19850609 201101 2 015
Barang-barang yang dibeli ini telah di
terima dalam rangka keadaan baik
dan telah dibukukan sebagai barang
inventaris/stock
Telah diperiks
PPK
No. . Tgl.
Oleh : .. LINDA WAH

NIP. 19640703 19
No.
KUITANSI
Sudah terima dari : Bendahara Dana Kapitasi JKN Puskesmas Muara Panas
Uang sejumlah : Rp. 280,000 (Dua ratus delapan puluh ribu rupiah)
Sebab dari : Pembayaran biaya perjalanan dinas dalam daerah ke ke

Pelacakan Kasus berbasis surveilance/ kecendrungan KLB (DBD,Flu Burung AFP
pada tanggal, 19 Februari 2016

Sesuai SPPD dan SPT terlampir
No Nama Petugas Jabatan Gol.
1. ELSA KURNIATI,SKM Petugas Kesling III.a
2 ERA OKTAVIA Pel.Keperawatan III.a
3. NURNANINGSIH,Skp Pel.Keperawatan II.c

Setuju bayar
diterima tgl. .. Kepala FKTP Puskesmas Muara Panas
dibayar tgl.
dibukukan tgl. . dr. EFIO LASYERA

No. Folio Buku Kas NIP. 19850609 201101 2 015
Barang-barang yang dibeli ini telah di
terima dalam rangka keadaan baik
dan telah dibukukan sebagai barang
inventaris/stock
Telah diperiks
PPK
No. . Tgl.
Oleh : .. LINDA WAH

NIP. 19640703 19
NR. 1.02.1.02.01.00.16.18.5.2.2.15.01
KUITANSI
Nagari Parambahan dalam rangka

ngan KLB (DBD,Flu Burung AFP)
Rincian Jumlah Diterima Tanda Tangan
1 hr x 100.000 100,000 1.
1 hr x 100.000 100,000 2.
1 hr x 80.000 80,000 3.
280,000
Lunas tgl.
Lunas dibayar
Bendahara Dana Kapitasi JKN
DEWI SRI HARTINI R, A.Md.Keb

NIP. 19730215 199203 2 002
Telah diperiksa oleh :

PPK
LINDA WAHYUNI
NIP. 19640703 198412 2 001
NR. 1.02.1.02.01.00.16.18.5.2.2.15.01
KUITANSI
Nagari Parambahan dalam rangka

ngan KLB (DBD,Flu Burung AFP)
Rincian Jumlah Diterima Tanda Tangan
1 hr x 100.000 100,000 1.
1 hr x 100.000 100,000 2.
1 hr x 100.000 80,000 3.
280,000
Lunas tgl.
Lunas dibayar
Bendahara Dana Kapitasi JKN
DEWI SRI HARTINI R, A.Md.Keb

NIP. 19730215 199203 2 002
Telah diperiksa oleh :

PPK
LINDA WAHYUNI
NIP. 19640703 198412 2 001
TEN
PERJALAN DINAS DALAM RANGKA : Kunjungan rumah pasien DBD
ISI
I Pendahuluan :
a. Umum/Latar : - Survellan DBD merupakan proses pengumpulan,pengolahan,analisis dan i
Belakang data serta menyebar luas kan informasi ke penyenggara.
- Memperbaharui terjadi nya peningkatan dan penularan penyakit sbt.
b. Landasan Hukum : 1. DPA Puskesmas Muara Panas Tahun 2016

2. Surat Perintah Tugas Kepala Puskesmas Muara Panas
Nomor 94/ /HCMP/2016
c. Tujuan : Nagari Parambahan
II Hasil yang dicapai : -

Melakukan pemeriksaan jentik nyamuk pada semua kamar mandi dan jam
- Mengumpulkan data dari rumah pasien dan 10 buah rumah sekitar pasien
- sudah melakukan penyuluhan dan pembinaan
III Kesimpulan/Saran : 1 SUDAH DILAKUKAN SURVELLANS DBD KERUMAH PASIEN DBD
IV Penutup : Demikianlah laporan ini kami sampaikan kepada Ibuk,mohon petunjuk

selanjutnya, terima kasih
Muara Panas,
Yang melakuka
1 ERA OKTAVIA
NIP 19761018 200312 2 002
2 NURNANINGSIH,S Kep
NIP 19770317 200604 2 002
3 ELSA KURNIATI ,SKM

NIP 19850129 201001 2 017
TENTANG
Kunjungan rumah pasien DBD
D merupakan proses pengumpulan,pengolahan,analisis dan interprestasi
Tanggal
emeriksaan jentik nyamuk pada semua kamar mandi dan jamban pasien serta rumah sekitar rumah pasien
an data dari rumah pasien dan 10 buah rumah sekitar pasien
AKUKAN SURVELLANS DBD KERUMAH PASIEN DBD SERTA 10 RUMAH SEKITAR PASIEN
18 Februari 2016
Yang melakukan perjalanan Dinas
TANG
19 Februari 2016
ban pasien serta rumah sekitar rumah pasien
SERTA 10 RUMAH SEKITAR PASIEN
18 Februari 2016
perjalanan Dinas
DINAS KESEHATAN
SKPD PUSKEMAS MUARA PANAS
Lembar Ke :
Kode No. :
Nomor :
SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(SPPD)
1 Pejabat yang memberi perintah KEPALA PUSKESMAS MUARA PANAS
2 Nama dan NIP Pegawai yang diperintahkan Nama : ELSA KURNIATI,SKM

mengadakan Perjalanan Dinas NIP : 19850129 201001 2 017
3 a. Pangkat dan Golongan a. Pangkat/Gol : Penata Muda/

b. Jabatan b. Jabatan : Petugas Kesling
c. Tingkat Menurut Peraturan perjalanan Muara Panas
4 Maksud mengadakan perjalanan Pelacakan Kasus berbasis surveilance/ kecendrungan K

Burung AFP)
5 Alat Angkut yang digunakan Kendaraan Umum
6 a. Tempat Berangkat Dari : Puskesmas Muara Panas

b. Tujuan Ke : Nagari Parambahan
0
7 a. Lama Perjalanan dinas a. Selama 1 (satu) hari
b. Tanggal berangkat b. Tanggal : 19 Februari 2016
c. Tanggal kembali c. Tanggal : 19 Februari 2016
8 Pengikut
9 Pembebanan anggaran
a. Instansi a. Puskesmas Muara Panas
b. Mata Anggaran b. Dana Kapitasi JKN tahun 2016
10 Keterangan Lain-lain No. SPT : 094/ /HCMP/2016

Tgl 18 Februari 2016
Dikeluarkan di : Muara Panas

Yang melaksanakan Perjalanan Dinas Kepala Puskesmas Muara Panas
dr. EFIO LASYERA

NIP... NIP. 19850609 201101 2 015
DINAS KESEHATAN
Lembar Ke :
Kode No. :
Nomor :

(SPPD)
2 Nama dan NIP Pegawai yang diperintahkan Nama : ERA OKTAVIA

3 a. Pangkat dan Golongan a. Pangkat/Gol : Penata Muda Tk.I/

b. Jabatan b. Jabatan : Pel.Keperawatan
c. Tingkat Menurut Peraturan perjalanan Puskesmas Muara Panas

Burung AFP)

Pel.Keperawatan
8 Pengikut


dr. EFIO LASYERA

NIP... NIP. 19850609 201101 2 015
DINAS KESEHATAN
Lembar Ke :
Kode No. :
Nomor :

(SPPD)
2 Nama dan NIP Pegawai yang diperintahkan Nama : NURNANINGSIH,Skp

3 a. Pangkat dan Golongan a. Pangkat/Gol : Pengatur/

b. Jabatan b. Jabatan : Pel.Keperawatan
c. Tingkat Menurut Peraturan perjalanan Puskesmas Muara Panas

Burung AFP)

0
8 Pengikut


dr. EFIO LASYERA

NIP... NIP. 19850609 201101 2 015
TAH KABUPATEN SOLOK
AS KESEHATAN
SKEMAS MUARA PANAS
Telp (0755)23578
090/ /SPPD/HCMP/2016
RINTAH PERJALANAN DINAS

(SPPD)
KEPALA PUSKESMAS MUARA PANAS
ELSA KURNIATI,SKM
19850129 201001 2 017
Pelacakan Kasus berbasis surveilance/ kecendrungan KLB (DBD,Flu

Burung AFP)
Puskesmas Muara Panas

Nagari Parambahan
0
19 Februari 2016
19 Februari 2016
094/ /HCMP/2016
18 Februari 2016
19 Februari 2016
dr. EFIO LASYERA

NIP. 19850609 201101 2 015
TAH KABUPATEN SOLOK
AS KESEHATAN
SKEMAS MUARA PANAS
Telp (0755)23578

(SPPD)
ERA OKTAVIA
19761018 200312 2 002

Burung AFP)

Nagari Parambahan
Pel.Keperawatan
19 Februari 2016
19 Februari 2016
094/ /HCMP/2016
18 Februari 2016
19 Februari 2016
dr. EFIO LASYERA

NIP. 19850609 201101 2 015
TAH KABUPATEN SOLOK
AS KESEHATAN
SKEMAS MUARA PANAS
Telp (0755)23578

(SPPD)
NURNANINGSIH,Skp
19770317 200604 2 013

Burung AFP)

Nagari Parambahan
0
19 Februari 2016
19 Februari 2016
094/ /HCMP/2016
18 Februari 2016
19 Februari 2016
dr. EFIO LASYERA

NIP. 19850609 201101 2 015
SPPD No. :
I.Berangkat dari :
(Tempat Kedudukan)
Ke :
Pada tanggal :
Kepala Puskesmas Mua
dr. EFIO LASYE

NIP. 19850609 2011
II. Tiba di : Nagari Parambahan III.Berangkat dari :

Pada Tanggal : 19 Februari 2016 Ke :
Pada tanggal :
Kepala / an. Kepala Kepala / an. Kepa
(SYUPRIADI, SKM)
p
IV. Tiba kembali di : Puskesmas Muara Panas telah diperiksa dengan keterangan b
(Tempat kedudukan) tersebut benar dilakukan atas peri
Pada Tanggal : 19 Februari 2016 mata untuk kepentingan jabatan
sesingkat-singkatnya
Pejabat yang Memberi
Kepala Puskesmas Mua
dr. EFIO LASYE

NIP. 19850609 2011
V. Catatan Lain-lain
Perhatian :
Pejabat yang berwewenang menertibkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan tangga
Bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan keuangan negara apabila mendapat rugi akibat kesalahan, kealpaannya
Menteri Keuangan tanggal 3 Januari 2003 no. 7/KMK.02/2003
Nagari Parambahan
19 Februari 2016
dr. EFIO LASYERA

NIP. 19850609 201101 2 015
Nagari Parambahan
19 Februari 2016
Kepala / an. Kepala
telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan dinas

tersebut benar dilakukan atas perintahnya dan semata-
mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang
sesingkat-singkatnya
Pejabat yang Memberi Perintah
dr. EFIO LASYERA

NIP. 19850609 201101 2 015
g melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta
euangan negara apabila mendapat rugi akibat kesalahan, kealpaannya.(Lampiran surat edaran
3

19-2-2016 DBD

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

19-2-2016 DBD

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PEMERINTAH KABUPATEN SOLOK

SURAT PERINTAH TUGAS

Kepada : 1. Nama : ELSA KURNIATI,SKM

2. Nama : ERA OKTAVIA

Ditetapkan di . : Muara Panas,

Kepala Puskesmas Muara Panas

dr. EFIO LASYERA

URAT PERINTAH TUGAS

2014 tentang Pengelolaan dan Pemanfaatan Dana Kapitasi

omor : 900/2280/SJ tanggal 5 Mei 2014 hal petunjuk teknis

entang standar biaya di lingkungan pemerintah

entang tentang Penjabaran Anggaran Pendapatan dan Belanja

ala Puskesmas Muara Panas Kabupaten Solok

bersangkutan melaksanakan dengan sebaik-baiknya.

IP. 19850609 201101 2 015

Sebab dari : Pembayaran biaya perjalanan dinas dalam daerah ke

pada tanggal, 19 Februari 2016

No Nama Petugas Jabatan Gol.

1. ELSA KURNIATI,SKM Petugas Kesling III.a

2. ERA OKTAVIA Pel.Keperawatan III.b

3. NURNANINGSIH,Skp Pel.Keperawatan II.c

dibukukan tgl. . dr. EFIO LASYERA

Oleh : .. LINDA WAH

Sebab dari : Pembayaran biaya perjalanan dinas dalam daerah ke ke

pada tanggal, 19 Februari 2016

No Nama Petugas Jabatan Gol.

1. ELSA KURNIATI,SKM Petugas Kesling III.a

2 ERA OKTAVIA Pel.Keperawatan III.a

3. NURNANINGSIH,Skp Pel.Keperawatan II.c

dibukukan tgl. . dr. EFIO LASYERA

Oleh : .. LINDA WAH

Nagari Parambahan dalam rangka

Rincian Jumlah Diterima Tanda Tangan

DEWI SRI HARTINI R, A.Md.Keb

Telah diperiksa oleh :

Nagari Parambahan dalam rangka

Rincian Jumlah Diterima Tanda Tangan

DEWI SRI HARTINI R, A.Md.Keb

Telah diperiksa oleh :

b. Landasan Hukum : 1. DPA Puskesmas Muara Panas Tahun 2016

c. Tujuan : Nagari Parambahan

II Hasil yang dicapai : -

- sudah melakukan penyuluhan dan pembinaan

III Kesimpulan/Saran : 1 SUDAH DILAKUKAN SURVELLANS DBD KERUMAH PASIEN DBD

IV Penutup : Demikianlah laporan ini kami sampaikan kepada Ibuk,mohon petunjuk

3 ELSA KURNIATI ,SKM

D merupakan proses pengumpulan,pengolahan,analisis dan interprestasi

an data dari rumah pasien dan 10 buah rumah sekitar pasien

ban pasien serta rumah sekitar rumah pasien

SERTA 10 RUMAH SEKITAR PASIEN

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

1 Pejabat yang memberi perintah KEPALA PUSKESMAS MUARA PANAS

2 Nama dan NIP Pegawai yang diperintahkan Nama : ELSA KURNIATI,SKM

3 a. Pangkat dan Golongan a. Pangkat/Gol : Penata Muda/

4 Maksud mengadakan perjalanan Pelacakan Kasus berbasis surveilance/ kecendrungan K

5 Alat Angkut yang digunakan Kendaraan Umum

6 a. Tempat Berangkat Dari : Puskesmas Muara Panas

10 Keterangan Lain-lain No. SPT : 094/ /HCMP/2016

Dikeluarkan di : Muara Panas

dr. EFIO LASYERA

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

1 Pejabat yang memberi perintah KEPALA PUSKESMAS MUARA PANAS

2 Nama dan NIP Pegawai yang diperintahkan Nama : ERA OKTAVIA