YAYASAN PENDIDIKAN ISLAM SUBULUSSALA

SMK SUBULUS SALAM PAGU

Akta Notaris: Yoenoes Maogimon, SH. No 103 / 1986
Jl. Masjid Ngatup Kambingan Pagu Kediri 64183, Telp (0354) 546246

FORMULIR PENDAFTARAN

Yang bertanda tangan di bawah ini

Nama :_______________________________________________
Alamat :_______________________________________________
Nomor Telepon :_______________________________________________

adalah orang tua atau wali dari siswa

Nama Siswa :_______________________________________________

Tempat, Tanggal Lahir :_______________________________________________
Jenis Kelamin :_______________________________________________
Asal Sekolah :_______________________________________________

dengan ini mendaftarkan anak saya di sekolah SMK SUBULUS SALAM PAGU

Kediri, ____, ________________, 2016

Yang mendaftarkan siswa,

(_________________________________)

Kelengkapan Syarat Pendaftaran

3 lembar Fotocopy Ijazah dilegalisir

3 lembar Fotocopy SKHUN dilegalisir
3 lembar foto berwarna terbaru 3 X 4
3 lembar foto berwarna terbaru 2 X 3
 YAYASAN PENDIDIKAN ISLAM SUBULUSSALA
SMK SUBULUS SALAM PAGU
Akta Notaris: Yoenoes Maogimon, SH. No 103 / 1986
Jl. Masjid Ngatup Kambingan Pagu Kediri 64183, Telp (0354) 546246

I. CALON SISWA
1. Nama :___________________________________________________
2. Jenis Kelamin :___________________________________________________
3. Tempat/Tgl/Lahir :___________________________________________________
4. Agama :___________________________________________________
5. Anak ke :___________________________________________________
6. Jumlah Saudara :___________________________________________________
7. Alamat : Jl. _______________________ Dsn. ___________________
: Ds. _______________________ Kec. ___________________
: Kab. _______________________ Kode Pos
: Tlp _______________________________________________
8. Asal Sekolah :___________________________________________________
9. Nomor Ijazah :___________________________________________________
10. Tanggal/Tahun Ijazah :___________________________________________________
11. Hobi :___________________________________________________
12. Prestasi :1 _______________________________________________
:2 _______________________________________________
:3 _______________________________________________

II ORANG TUA/WALI
13. Nama Orang Tua
14. Pendidikan Orang Tua
15. Pekerjaan Orang Tua
16. Penghasilan Per Bulan
:____________________________________________________
: Ayah :_______________________________________
: Ibu :_______________________________________
: Ayah :_______________________________________
: Ibu :_______________________________________
Kurang dari Rp 500.000
Antara Rp 500.000 s/d Rp 1.000.000
 Antara Rp Rp 1.000.000 s/d 2.000.000
Lebih dari Rp 2.000.000
17. Agama : Ayah :_______________________________________
: Ibu :_______________________________________
18. Alamat Orang Tua : Jl. _______________________ Dsn. ___________________
: Ds. _______________________ Kec. ___________________
: Kab. _______________________ Kode Pos
: Tlp _______________________________________________

Kediri, ____, ________________, 2016

Yang mendaftarkan siswa,

(_________________________________)
SUBULUSSALAM

354) 546246

______________
______________
______________

______________
______________
______________
______________

____, 2016

kan siswa,

___________)
SUBULUSSALAM

354) 546246

____________
____________
____________
____________
____________
____________
sn. ___________________
ec. ___________________
_______________
_____________
____________
____________
____________
____________
_____________
_____________
_____________

_____________
_________________
_________________
_________________
_________________
_________________
_________________
sn. ___________________
ec. ___________________
_______________
_____________

____, 2016

kan siswa,

___________)