RENCANA KEGIATAN DAN ANGGARAN MADRASAH (RAKM)

TAHUN AJARAN

Nama Sekolah -
Kecamatan -:
Kabupaten/Kota -

PENERIMAAN P
No.
No. Urut Uraian Jumlah No. Urut
Kode
1 2 3 4 5
I 1 SISA TAHUN LALU I

II 2 PENDAPATAN RUTIN 0
2.1 Gaji PNS
2.2 Gaji Pegawai Tidak Tetap
2.3 Belanja Barang dan Jasa
2.4 Belanja Pemeliharaan
2.5 Belanja lain-lain *

III 3 BANTUAN OPERASIONAL SEKOLAH (BOS) 0

3.1 BOS Pusat II
3.2 BOS Provinsi
3.3 BOS Kabupaten/Kota

IV 4 BANTUAN 0
4.1 Dana dekonsentrasi
4.2 Dana Tugas Pembantuan
4.3 Dana Alokasi Khusu
4.4 Lain-lain (bantuan luar negeri/hibah)*

V 5 SUMBER PENDAPATAN LAINNYA 0

5.1
5.2

Jumlah Penerimaan 0 Jumla

* Sebutkan jika ada

Mengetahui, Menyetujui,
Ketua Yayasan Ketua Komite

. .
 Formulir BOS-K1
Diisi Oleh Madrasah
Dikirim Ke PPK atau BPP

PENGELUARAN
No.
Uraian Jumlah
Kode
6 7 8
1 PROGRAM SEKOLAH 0
1.1 Pengembangan Kompetensi Lulusan
1.2 Pengembangan standar isi
1.3 Pengembangan standar proses
1.4 Pengembangan pendidik dan tenaga kependidikan
1.5 Pengembangan sarana dan prasarana sekolah
1.6 Pengembangan standar pengelolaan
1.7 Pengembangan standar pembiayaan
1.8 Pengembangan dan implementasi sistem penilaian

2 BELANJA LAINNYA 0
2.1 Belanja .
2.2 Belanja .
2.3 Belanja .

Jumlah Pengeluaran 0

dibuat oleh
Kepala Madrasah

.
 RENCANA KEGIATAN DAN ANGGARAN MADRASAH (RKAM)
TAHUN AJARAN .

Nama Sekolah - Formulir BOS-K

Desa/Kecamatan - Diisi Oleh Madra
Kabupaten/Kota - Dikirim ke PPK ata
Provinsi Jawa Barat

No. Jumlah Triwulan

No Urut Uraian
Kode (dalam Rp) I
1 2 3 4 5

Mengetahui,
Ketua Komite Madrasah

.
MADRASAH (RKAM)

Formulir BOS-K2
Diisi Oleh Madrasah
Dikirim ke PPK atau BPP

Triwulan
II III IV
6 7 8

Menyetujui,
Kepala Sekolah

.
 BUKU KAS UMUM

Nama Madrasah : -
Desa/Kecamatan : -
Kabupaten : -
Provinsi : Jawa Barat

No. Tanggal No. Kode No. Bukti Uraian Penerimaan (Debit)

1 2 3 4 5 6

JUMLAH Rp -

Mengetahui,
Kepala Madrasah

.
 Formulir BOS-K3
Diisi oleh Bendahara
Disimpan di sekolah

Pengeluaran Saldo
(Kredit)
7 8

Rp - Rp -

.............,.................20
Bendahara Madrasah

...........................
 BUKU PEMBANTU KAS

Nama Madrasah :
Desa/Kecamatan :
Kabupaten :
Provinsi :

No. Tanggal No. Kode No. Kode Uraian Penerimaan (Debit)

1 2 3 4 5 6

JUMLAH Rp -

Mengetahui,
Kepala Madrasah

..
S

Formulir BOS-K4
Diisi oleh Bendahara
Disimpan di sekolah

Pengeluaran Saldo
(Kredit)
7 8

Rp - Rp -

.............,.................20
Bendahara Madrasah

 BUKU PEMBANTU BANK
Nama Sekolah :
Desa/Kecamatan :
Kabupaten :
Provinsi :

No. Tanggal No. Kode No. Bukti

1 2 3 4

Mengetahui
Kepala Sekolah

..........................

BUKU PEMBANTU BANK

Bulan : ... 2014
Nama Sekolah
Desa/Kecamatan
Kabupaten
Provinsi

Tanggal No. Kode No. Bukti

1 2 3

01-05-2014 BBM 6
28-05-2014 5000 BBM 7
28-05-2014 5058 BKK 44
31-05-2014 1051 BBM 8
31-05-2014 5057 BKK 48
Mengetahui
Kepala Sekolah

NIP.

BUKU PEMBANTU BANK

Bulan : ... 2014
Nama Sekolah
Desa/Kecamatan
Kabupaten
Provinsi

Tanggal No. Kode No. Bukti

1 2 3

01-06-2014 BBM 1
20-06-2014 1007 BBM 2
27-06-2014 5058 BKK 3
30-06-2014 1051 BBM 5

Mengetahui
Kepala Sekolah

NIP.
UKU PEMBANTU BANK
Formulir BOS-K5
Diisi oleh Bendahara Madrasah
Disimpan di Madrasah

Penerimaan Pengeluaran Saldo

Uraian
(Debit) (Kredit)
5 6 7 8

.............,.................20
Bendahara/Guru

...............................

UKU PEMBANTU BANK

Bulan : ... 2014
: SD Formulir BOS-K5
: Diisi oleh Bendahara/Guru
: Disimpan di sekolah
:

Penerimaan Pengeluaran Saldo

Uraian
(Debit) (Kredit)
4 5 6 7

Saldo Bulan April 2014 Rp - - Rp

Pengambilan Dana BOS tahap 2 TW 2 Rp 11,950,000 ###
Dibayar administrasi buku tabungan #ERROR! #VALUE!
Terima Bunga Bank Rp 18,613 #ERROR!
Dibayar pajak tabungan Rp 3,723 #ERROR!
Jumlah Rp 18,613 #ERROR! #ERROR!
 ... , ... 2014
Bendahara/Guru

NIP.

UKU PEMBANTU BANK

Bulan : ... 2014
: SD Formulir BOS-K5
: Diisi oleh Bendahara/Guru
: Disimpan di sekolah
:

Penerimaan Pengeluaran Saldo

Uraian
(Debit) (Kredit)
4 5 6 7

Saldo Bulan Mei 2014 #ERROR! #ERROR!

Terima dana BOS untuk BUKU K13 Rp 4,803,275 #ERROR!
Dibayar administrasi buku tabungan #ERROR! #ERROR!
Terima Bunga Bank Rp 2,187 #ERROR!

Jumlah #ERROR! #ERROR! #ERROR!

... , ... 2014

Bendahara/Guru

NIP.
 BUKU PEMBANTU PAJAK

Nama Madrasah :
Desa/Kecamatan :
Kabupaten :
Provinsi :

No. Tanggal No Kode No Bukti

1 2 3 4

Mengetahui,
Kepala Madrsah

...............................
BUKU PEMBANTU PAJAK

Uraian PPN PPh.21 PPh.22

5 6 7 8

., .
Bendahara Madrasah

...............................
FORMAT BOS - K6
Diisi oleh Bendahara
Disimpan di Sekolah

PPh.23 Jumlah

9 10
 PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama .
Jabatan Kepala Madrasah
Alamat :

Dengan ini menyatakan bahwa:

1. Belanja Bantuan Operasional Sekolah (BOS) telah digunakan dalam rangka mendukung operasional
madrasah dan tidak untuk kepribadian pribadi.
2. Penggunaan Belanja bantuan Operasional Sekolahh (BOS) adalah sebagai berikut :

Penerimaan
No Waktu
(Rp)
1 Triwulan I
2 Triwulan II
3 Triwulan III
4 Triwulan IV
Jumlah

3. Apabila dikemudian hari ternyata ini tidak sesuai dengan keadaan yang sebenarnya, saya bersedia
dikenakan sanksi administrasi dan/atau dituntun ganti rugi dan/atau lainnya sesuai dengan ketentuan
peraturan perundang-undangan yang berlaku
4. Dalam hal terdapat sisa dana BOS kami akan menyetor ke rekening kas negara.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan bermaterai cukup untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.
 LAMPIRAN FORMULIR BOS K-7
Dibuat oleh Madrasah
Dikirim ke PPK

TANGGUNG JAWAB

BOS) telah digunakan dalam rangka mendukung operasional

nal Sekolahh (BOS) adalah sebagai berikut :

Penggunaan
(Rp)

Rp -

idak sesuai dengan keadaan yang sebenarnya, saya bersedia

u dituntun ganti rugi dan/atau lainnya sesuai dengan ketentuan

i akan menyetor ke rekening kas negara.

ngan sebenarnya dan bermaterai cukup untuk dipergunakan

( Nama kabuoaten/kota )
..........................20................
Kepala madrasah

Meterai
Rp.6000,-

.
(Nama Lengkap & Stempel)
REKAPITULASI PENGGUNAAN DANA BANTUAN OPERASIONAL SEKOLAH (BOS)
Periode Bulan : .....................................s.d ..............................

Provinsi : ...........................................

Pengemb. Kegiatan Kegiatan

No. Nama Sekolah Desa/kec.
Perpustakaan penerimaan pembelajaran dan
siswa baru eskul

1
2
3
4
5
6
dst
Total

Tanggal,................20......
Pejabat Pembuat Komitmen

.......................................
NIP.
OS)

Penggunaan Dana
Kegiatan Pembelian Langganan Perawatan Pembayaran honorarium bulanan Pengembangan Membantu siswa
ulangan dan bahan habis daya dan jasa Madrasah guru honorer dan tenaga profesi guru miskin
ujian pakai kependidikan honorer
 Formulir BOS-K8
Diisi oleh PPK atau BPP

Pembiayaan Pembelian Biaya lainnya jika Jumlah

pengelolaan perangkat komponen 1 s.d. 12 telah
BOS komputer terpenuhi

Bendahara Pengeluaran Pembantu

.
NIP. ................