FORMULIR SASARAN KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
1 Nama Kasmanidar SKM 1 Nama Ns RISDA SINABANG S.Kep
2 NIP 19701006 199012 2 001 2 NIP 197303151993022000
3 Pangkat/Gol.Ruang Penata Tk.I /III.D 3 Pangkat/Gol.Ruang Penata TK I / III D
4 Jabatan Kepala Puskesmas 4 Jabatan Perawat Muda
5 Unit Kerja Puskesmas Tanjung Bingkung 5 Unit Kerja Puskesmas Tanjung Bingkung
TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK
KUANT/OUTPUT KUAL/MUTU WAKTU BIAYA

1 Melaksanakan pengkajian keperawatan burupa pengkjian lanjutan pada keluarga 0.02 9.6 480 laporan 90 12 bln -

Melaksanakan analisis data untuk merumuskan diagnosa keperawatan analisa

2 0.02 9.6 480 diagnosa 90 12 bln -
komplek pada keluarga
Menerima konsultasi analisis data untk merumuskan diagnosa keperawatan
3 0.007 0.98 140 laporan 90 12 bln -
berupa anlisis sederhana

4 Merencanakan tindakan keperawatan komplek pada keluarga 0.005 25 5000 rencana 90 12 bln -

Menerima konsultasi rujukan penyusunan rencana tindakan keperawatan

5 0.007 0.91 130 laporan 90 12 bln -
sederhana
Menerima konsultasi rujukan penyusunan rencana tindakan keperawatan
6 0.015 0.75 50 laporan 90 12 bln -
kompleks

7 Melaksanakan tindakan keperawatan dasar kategori III 0.01 0.5 50 tindakan 90 12 bln -

8 Menerima konsultasi tindakan keperawatan dasar 0.005 0.25 50 program 90 12 bln -

9 Menyusun program penyuluhan dengan metode komplek 0.03 1.14 38 kegiatan 90 12 bln -

10 Malakukan penyuluhan kepada masyarakat 0.04 0.84 21 laporan 90 12 bln -

11 Melaksanakan evaluasi tindakan keperawatan kompleks kepada keluarga 0.01 9.3 930 laporan 90 12 bln -

12 Menerima konsultasi evaluasi keperawatan secara komplek pada individu 0.003 0.078 26 laporan 90 12 bln -

13 Menerima konsultasi evaluasi keperawatan secara komplek pada keluarga 0.007 0.315 45 laporan 90 12 bln -

14 Supervisi bidang kesehatan 0.025 0.125 5 kali 90 12 bln -

Total 58.737

Tanjung Bingkung ,2 Januari 2014

Pejabat Penilai, Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

Kasmanidar SKM Ns RISDA SINABANG S.Kep

19701006 199012 2 001 19730315 199302 2 009

Catatan :
* AK Bagi PNS yang memangku jabatan fungsional tertentu
 UNSUR YANG DINILAI Jumlah
4. 6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI
a. Sasaran Kerja Pegawai (SKP) ATAS KEBERATAN
2.00 x 60% 1.20

1. Orientasi Pelayanan 80 (Baik)

2. Integritas 80.5 (Baik)

3. Komitmen 91 (Sangat Baik)

4. Disiplin 80 (Baik)

b. Perilaku Kerja 5. Kerja Sama 80.5 (Baik)

6. Kepemimpinan
Tanggal, .
7. Jumlah 412 (Sangat Baik)

8. Nilai rata rata 82.40 (Baik)

7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT
PENILAI ATAS KEBERATAN
9. Nilai Perilaku Kerja 82.40 x 40% 32.96

34.16

NILAI PRESTASI KERJA (Buruk)

5. KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI

SIPIL YANG DINILAI (APABILA ADA)

Tanggal, . Tanggal, .
 PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL
Jangka Waktu Penilaian 02 Januari s.d. 31 Desember 2014
NILAI
TARGET REALISASI
NO I. Kegiatan Tugas Jabatan AK AK PENGHITUNGAN CAPAIAN
Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya
1 3 4 5 6 7 8.000 9 10 11 12 13 SKP
14

1 Melaksanakan pengkajian keperawatan burupa pengkjian lanjutan pada keluarga 9.6 480 laporan 90 12 bln - 8.060 403 laporan 83.958333 12 bln - #VALUE! #VALUE!
Melaksanakan analisis data untuk merumuskan diagnosa keperawatan analisa komplek pada
2
keluarga
9.6 480 diagnosa 90 12 bln - 8.120 406 diagnosa 84.583333 12 bln - #VALUE! #VALUE!
Menerima konsultasi analisis data untk merumuskan diagnosa keperawatan berupa anlisis
3
sederhana
0.98 140 laporan 90 12 bln - 0.784 112 laporan 80 12 bln - #VALUE! #VALUE!

4 Merencanakan tindakan keperawatan komplek pada keluarga 25 5000 rencana 90 12 bln - 21.880 4376 rencana 87.52 12 bln - #VALUE! #VALUE!

5 Menerima konsultasi rujukan penyusunan rencana tindakan keperawatan sederhana 0.91 130 laporan 90 12 bln - 0.742 106 laporan 81.538462 12 bln - #VALUE! #VALUE!

6 Menerima konsultasi rujukan penyusunan rencana tindakan keperawatan kompleks 0.75 50 laporan 90 12 bln - 0.600 40 laporan 80.00 12 bln - #VALUE! #VALUE!

7 Melaksanakan tindakan keperawatan dasar kategori III 0.5 50 tindakan 90 12 bln - 0.440 44 tindakan 88.00 12 bln - #VALUE! #VALUE!

8 Menerima konsultasi tindakan keperawatan dasar 0.25 50 program 90 12 bln - 0.200 40 program 80.00 12 bln - #VALUE! #VALUE!

9 Menyusun program penyuluhan dengan metode komplek 1.14 38 kegiatan 90 12 bln - 0.900 30 kegiatan 78.947368 12 bln - #VALUE! #VALUE!

10 Malakukan penyuluhan kepada masyarakat 0.84 21 laporan 90 12 bln - 0.680 17 laporam 80.95 12 bln - #VALUE! #VALUE!

11 Melaksanakan evaluasi tindakan keperawatan kompleks kepada keluarga 9.3 930 laporan 90 12 bln - 7.740 774 laporan 83.225806 12 bln - #VALUE! #VALUE!

12 Menerima konsultasi evaluasi keperawatan secara komplek pada individu 0.078 26 laporan 90 12 bln - 0.066 22 laporan 84.615385 12 bln - #VALUE! #VALUE!

13 Menerima konsultasi evaluasi keperawatan secara komplek pada keluarga 0.315 45 laporan 90 12 bln - 0.266 38 laporan 84.444444 12 bln - #VALUE! #VALUE!

14 Supervisi bidang kesehatan 0.125 5 kali 90 12 bln - 0.100 4 kali 80 12 bln - #VALUE! #VALUE!
TOTAL 58.737 38.555

II. TUGAS TAMBAHAN DAN KREATIVITAS/UNSUR PENUNJANG :

1 Bendahara DAU
1
2 Program Kesehatan Lansia
1

2.00
Nilai Capaian SKP (Buruk)

Tanjung Bingkung, 31 Desember 2014

Pejabat Penilai,
 Kasmanidar SKM
19701006 199012 2 001
 persen waktu persen biaya kuantitas kualitas waktu biaya RW<24 RW>24 RB<24 RB>24

1 0 0 #VALUE! 83.95833333 93.287037037 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! #VALUE!

1 0 0 #VALUE! 84.58333333 93.9814814815 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! #VALUE!

1 0 0 #VALUE! 80 88.8888888889 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! #VALUE!

1 0 0 #VALUE! 87.52 97.2444444444 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! #VALUE!

1 0 0 #VALUE! 81.53846154 90.5982905983 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! #VALUE!

1 0 0 #VALUE! 80 88.8888888889 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! #VALUE!

1 0 0 #VALUE! 88 97.7777777778 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! #VALUE!

1 0 0 #VALUE! 80 88.8888888889 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! #VALUE!

1 0 0 #VALUE! 78.94736842 87.7192982456 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! #VALUE!

1 0 0 #VALUE! 80.95238095 89.9470899471 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! #VALUE!

1 0 0 #VALUE! 83.22580645 92.4731182796 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! #VALUE!

1 0 0 #VALUE! 84.61538462 94.0170940171 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! #VALUE!

1 0 0 #VALUE! 84.44444444 93.8271604938 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! #VALUE!

1 0 0 #VALUE! 80 88.8888888889 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! #VALUE!

0 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

(1.76*G8-N8)/G8)*100) (76-((((1.76*G8-N8)/G8)*100)-10
(1.76*I8-P8)/I8)*100) (76-((((1.76*I8-P8)/I8)*100)-100)

261.7777778

14
 0.0000 #VALUE! 253.2453704 253.2453704 253.2453704

0.0000 #VALUE! 254.5648148 254.5648148 254.5648148

0.0000 #VALUE! 244.8888889 244.8888889 244.8888889

0.0000 #VALUE! 260.7644444 260.7644444 260.7644444

0.0000 #VALUE! 248.1367521 248.1367521 248.1367521

0.0000 #VALUE! 244.8888889 244.8888889 244.8888889

0 #VALUE! 261.7777778 261.7777778 261.7777778

0 #VALUE! 244.8888889 244.8888889 244.8888889

0 #VALUE! 242.6666667 242.6666667 242.6666667

0 #VALUE! 246.8994709 246.8994709 246.8994709

0 #VALUE! 251.6989247 251.6989247 251.6989247

0 #VALUE! 254.6324786 254.6324786 254.6324786

0 #VALUE! 254.2716049 254.2716049 254.2716049

0 #VALUE! 244.8888889 244.8888889 244.8888889

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

(76-((((1.76*G8-N8)/G8)*100)-100))
(76-((((1.76*I8-P8)/I8)*100)-100))