BAB III

TINJAUAN PUSTAKA

3.1. Definisi
Penyakit klinis yang ditandai dengan onset akut hipertonia dan kontraksi
otot yang nyeri (biasanya otot rahang dan leher) dan spasme otot general tanpa
penyebab medis lain yang tampak dengan/tanpa bukti laboratoris C. tetani atau
toksinnya dengan atau tanpa riwayat trauma(3, 7).

3.2. Epidemiologi
Bakteri C. tetani dapat ditemukan di semua tempat di dunia tetapi tetanus
terutama ditemukan pada negara-negara kurang dan sedang berkembang yang
padat penduduk dengan iklim hangat dan lembap dan tanah yang kaya dengan
material organik. Tanah dan usus manusia serta hewan merupakan reservoir spora
C. tetani. Transmisi spora C. tetani terjadi melalui luka yang kotor
(terkontaminasi) atau cidera jaringan lain. Insiden puncak tetanus terutama terjadi
pada musim panas atau hujan. Tetanus tidak menular dari manusia ke manusia (2, 9).
Faktor risiko utama terhadap tetanus yaitu status imunisasi tetanus yang
tidak lengkap, adanya cidera jaringan, serta praktik obstetrik dan injeksi obat yang
tidak aseptik. Faktor risiko lainnya meliputi tindakan bedah abdomen, akupunktur,
tindik telinga, tusuk gigi, dan infeksi telinga tengah (10).
Terdapat satu juta kasus tetanus di dunia per tahunnya yang terutama
ditemukan di negara kurang berkembang. Tetanus neonatorum berkontribusi
terhadap 40-50% mortalitas akibat tetanus di negara berkembang dan terutama
disebabkan kondisi higiene persalinan yang buruk dan praktik sosial atau tradisi
seperti mengoleskan kotoran sapi atau ghee (semacam mentega) pada tali pusat
bayi di India (6, 11).
Insiden tetanus di Amerika Serikat telah menurun dengan ditemukannya
imunisasi aktif. Laporan menyatakan bahwa pada tahun 1947 terjadi 560 kasus,
tahun 1974 terjadi 101 kasus, tahun 1980-an terjadi 60-80 kasus per tahunnya, dan
tahun 1998-2000 terjadi rata-rata 43 kasus per tahunnya. Hampir semua kasus
terjadi pada orang yang tidak pernah diimunisasi atau status imunisasinya tidak
lengkap. Insiden tetanus pada orang dengan imunisasi lengkap sangat jarang yaitu
4:100.000.000. Secara umum mortalitas akibat tetanus adalah 30%. Sekitar 75%
kasus terjadi antara bulan April - September. Insiden dan mortalitas lebih tinggi
pada kelompok usia neonatus dan > 50 tahun dibandingkan kelompok umur lain.
Sekuele neurologis residual jarang ditemukan. Kematian biasanya diakibatkan
oleh disfungsi autonomik, misalnya peningkatan tekanan darah ekstrim, disritmia,
atau henti jantung (5, 6).

3.3. Etiologi
Tetanus disebabkan oleh toksin bakteri Clostridium tetani yang memiliki

6
 7

dua bentuk, yaitu bentuk vegetatif dan spora. Bentuk vegetatif C. tetani adalah
basil, Gram positif, tidak berkapsul, motil, dan bersifat obligat anaerob. Bentuk
vegetatif rentan terhadap efek bakterisidal dari proses pemanasan, desinfektan
kimiawi, dan antibiotik. Bentuk ini merupakan bentuk yang dapat menimbulkan
tetanus (2).
Pada basil yang mengandung spora terdapat bentukan endospora pada salah
satu ujungnya sehingga memberikan penampilan seperti stik drum. Spora C.
tetani relatif resisten terhadap desinfeksi kimiawi dan pemanasan. Spora tahan
terhadap paparan fenol, merbromin, dan bahan kimia lain yang efektif untuk
desinfeksi. Pemanasan di dalam air mendidih selama 15 menit dapat membunuh
hampir semua spora. Sterilisasi menggunakan uap tersaturasi dengan tekanan 15
lbs selama 15-20 menit pada suhu 121C juga dapat membunuh semua bentuk
kehidupan. Sterilisasi menggunakan panas kering lebih lambat dibandingkan uap
panas (1-3 jam pada suhu 160C) tetapi efektif terhadap spora. Sterilisasi
menggunakan etilen oksida juga dapat membunuh spora (5).
Spora banyak terdapat di dalam tanah, saluran cerna, dan feses hewan.
Tanah yang mengandung kotoran hewan mengandung spora dalam jumlah
banyak. Spora dapat bertahan beberapa bulan bahkan tahun. Pada lingkungan
pertanian, manusia dewasa dapat menjadi reservoir spora. Spora dapat ditemukan
pada permukaan kulit dan heroin yang terkontaminasi (2).
Spora bersifat non-patogenik di dalam tanah atau jaringan terkontaminasi
sampai tercapai kondisi yang memadai untuk transformasi ke bentuk vegetatif.
Transformasi terjadi akibat penurunan lokal kadar oksigen akibat: (a) terdapat
jaringan mati dan benda asing, (b) crushed injury, dan (c) infeksi supuratif (2).

Gambar 1. Pewarnaan Gram C. tetani. Bakteri tersebut bersifat Gram positif

tetapi memiliki kecenderungan variabilitas dalam pewarnaan Gram. Bentuk
vegetatifnya berupa basil. Endospora dibentuk secara intraseluler pada ujung
sporangium dan memberikan bentuk yang khas yaitu menyerupai stik drum.
Sumber: Todar, 2007 (12)
Germinasi spora dan produksi toksin terjadi pada kondisi anaerobik. Bentuk
vegetatif C. tetani menghasilkan dua macam toksin, yaitu tetanolisin dan
 8

tetanospasmin. Tetanolisin merupakan enzim hemolisin yang menyebabkan

potensiasi infeksi tetapi perannya dalam patogenesis tetanus belum jelas.
Tetanospasmin berperan penting dalam patogenesis tetanus. Tetanospasmin atau
toksin tetanus merupakan neurotoksin poten yang dilepaskan seiring pertumbuhan
C. tetani pada tempat infeksi. Tetanospasmin merupakan salah satu toksin yang
paling poten berdasarkan berat. Dosis letal minimum untuk manusia diperkirakan
2,5 ng/kg berat badan (2).

3.4. Patogenesis
Spora C. tetani masuk ke dalam tubuh melalui luka. Masa inkubasi antara
inokulasi spora dengan manifestasi klinis awal bervariasi antara beberapa hari
sampai 3 minggu. Spora hanya dapat mengalami germinasi pada kondisi anaerob
yang paling sering terjadi pada luka dengan nekrosis jaringan dan benda asing.
Adanya organisme lain juga mempercepat transformasi spora ke bentuk vegetatif.
Masa inkubasi panjang biasanya terjadi pada lokasi infeksi yang jauh dari sistem
saraf pusat. Masa inkubasi merupakan salah satu faktor penentu prognosis (5).
C. tetani merupakan mikroorganisme yang relatif non-invasif yang
kehadirannya di jaringan sulit dibuktikan. Pada kondisi yang jarang, C. tetani
dapat dikultur dari darah. Bakteri ini menimbulkan reaksi lokal yang minimal
pada luka yang biasanya tanpa supurasi. Spora yang mengalami transformasi ke
bentuk vegetatif melepaskan toksin solubel tetanospasmin yang bertanggung
jawab terhadap manifestasi klinis tetanus. Tetanospasmin dapat mencapai lima
persen dari berat bakteri. Tetanospasmin awalnya terdiri dari rantai polipeptida
tunggal dengan berat molekul 150-kDa yang tidak aktif. Toksin tersebut kemudian
terbagi menjadi dua subunit oleh enzim protease jaringan yaitu rantai berat dengan
berat molekul 100-kDa dan rantai ringan dengan berat molekul 50-kDa yang
dihubungkan oleh ikatan disulfida. Ujung karboksil dari rantai berat berikatan
dengan membran neural dan ujung amino menciptakan pori untuk masuknya
rantai ringan ke dalam sitosol. Faktor genetik yang mengontrol produksi
tetanospasmin terdapat pada plasmid bakteri (5, 6, 13).
Setelah rantai ringan memasuki motorneuron, senyawa tersebut ditranspor
melalui akson secara intraaksonal dan retrograd dari tempat infeksi ke korda
spinalis dalam 2-14 hari. Transpor awalnya terjadi pada neuron motorik kemudian
pada neuron sensorik dan autonom. Ketika mencapai badan sel toksin dapat
berdifusi keluar dan mempengaruhi neuron-neuron lain. Apabila terdapat toksin
dalam jumlah besar sebagian toksin akan masuk ke dalam sirkulasi dan berikatan
dengan ujung-ujung saraf di seluruh tubuh. Ketika mencapai korda spinalis, rantai
ringan memasuki neuron inhibitori sentral kemudian memecah sinaptobrevin,
senyawa yang penting dalam pengikatan vesikel neurotransmiter ke membran sel.
Tetanospasmin memiliki efek predominan terhadap neuron inhibitori dan yang
pertama terkena adalah neuron yang menginhibisi alfa motor neuron. Setelahnya
neuron simpatetik preganglionik di kornu lateralis dan pusat parasimpatetik juga
 9

terkena. Akibatnya vesikel yang mengandung gamma amino-butyric acid

(GABA) dan glisin tidak dilepaskan dan terjadi hilangnya aksi inhibitori pada
neuron motorik dan autonomik. Hilangnya inhibisi sentral menimbulkan kontraksi
otot yang terus menerus (spasme) yang terjadi sebagai respon terhadap stimuli
normal seperti suara atau cahaya dan hiperaktivitas autonomik. Transpor
intraneural retrograd yang lebih lanjut terjadi dan toksin mencapai batang otak
dan diensefalon (6, 13). Efek fisiologis tetanospasmin serupa dengan striknin(2, 5).
Motor neuron juga dipengaruhi oleh tetanospasmin dan pelepasan
asetilkolin ke celah neuromuskular menurun. Efek ini serupa dengan efek toksin
botulinum yang menimbulkan gejala paralisis flasid. Meskipun demikian, pada
tetanus efek disinhibitori motoneuron melampaui penurunan fungsi pada
sambungan neuromuskular sehingga yang tampak adalah akibat dari gangguan
inhibisi. Efek pre-junctional pada sambungan neuromuskular dapat menyebabkan
terjadinya kelemahan diantara spasme dan dapat merupakan penyebab paralisis
nervus kranialis yang ditemukan pada tetanus sefalik dan miopati yang ditemukan
setelah penyembuhan (13).
Pelepasan impuls eferen yang tidak terkontrol dan tanpa inhibisi dari
motoneuron pada medula spinalis dan batang otak menyebabkan rigiditas
muskuler dan spasme yang dapat menyerupai konvulsi. Refleks inhibisi dari
kelompok otot antagonis hilang sehingga otot-otot agonis dan antagonis
berkontraksi secara bersamaan. Spasme otot sangat nyeri dan dapat menyebabkan
fraktur serta ruptur tendon. Otot-otot rahang, wajah, dan kepala merupakan yang
pertama kali terpengaruh karena jalur aksonal yang lebih pendek kemudian diikuti
otot-otot tubuh dan ekstremitas tetapi otot perifer pada tangan dan kaki sering
tidak terpengaruh. Pelepasan impuls autonom tanpa inhibisi menyebabkan
gangguan kontrol autonomik dengan overaktivitas simpatetik dan kadar
katekolamin plasma meningkat. Toksin yang telah terikat pada neuron tidak dapat
dinetralisir oleh antitoksin. Pengikatan toksin terhadap neuron bersifat ireversibel
dan proses penyembuhan memerlukan pertumbuhan ujung saraf yang baru
sehingga perbaikan klinis baru terlihat 2-3 minggu setelah terapi dimulai (3, 11, 13).
 10

Gambar 2. Mekanisme kerja tetanospasmin.

3.5. Manifestasi klinis
Tetanus biasanya terjadi setelah luka dengan penetrasi yang dalam dimana
pertumbuhan bakteri anaerob dapat terjadi. Tempat infeksi yang paling umum
adalah luka pada ekstremitas bawah, infeksi uterus post-partum atau post-abortus,
injeksi intramuskular nonsteril, dan fraktur terbuka. Penting untuk menekankan
bahwa trauma minor dapat menimbulkan tetanus. Pada 30% pasien tidak tampak
adanya tempat masuk (portal of entry). Tetanus telah diidentifikasi setelah
berbagai cidera jaringan, termasuk injeksi intravena dan intramuskular,
akupunktur, tindik telinga, dan bahkan luka akibat tusuk gigi. Tetanus dapat juga
terjadi pada infeksi kronis seperti otitis media dan setelah ulkus dekubitus.
Tetanus dapat dibedakan menjadi empat bentuk berdasarkan manifestasi klinisnya
(5, 10)
.

3.5.1.Tetanus lokal
Tetanus lokal merupakan bentuk yang jarang ditemukan. Pasien
dengan tetanus lokal mengalami spasme dan peningkatan tonus otot terbatas
pada otot-otot di sekitar tempat infeksi tanpa tanda-tanda sistemik.
Kontraksi dapat bertahan selama beberapa minggu sebelum perlahan-lahan
menghilang. Tetanus lokal dapat berlanjut menjadi tetanus general tetapi
gejala yang timbul biasanya ringan dan jarang menimbulkan kematian.
Mortalitas akibat tetanus lokal hanya 1% (2, 5).

3.5.2.Tetanus sefalik
Tetanus sefalik juga merupakan bentuk yang jarang ditemukan
(insiden sekitar 6%) dan merupakan bentuk khusus tetanus lokal yang
mempengaruhi otot-otot nervus kranialis terutama di daerah wajah. Tetanus
sefalik dapat timbul setelah otitis media kronik maupun cidera kepala (kulit
kepala, mata dan konjungtiva, wajah, telinga, atau leher). Manifestasi klinis
yang dapat timbul dalam 1-2 hari setelah cidera antara lain fasial palsi akibat
paralisis nervus VII (paling sering), disfagia, dan paralisis otot-otot
ekstraokuler serta ptosis akibat paralisis nervus III. Tetanus sefalik dapat
berlanjut menjadi tetanus general. Tingkat mortalitas yang dilaporkan tinggi,
yaitu 15-30% (2, 3, 11).
 11

Gambar 3. Paralisis nervus fasialis kiri dan tampak luka baru pada pasien dengan
tetanus sefalik.
Sumber: Cook, 2001

3.5.3.Tetanus general
Sekitar 80% kasus tetanus merupakan tetanus general. Tanda khas dari
tetanus general adalah trismus (lockjaw) yaitu ketidakmampuan membuka
mulut akibat spasme otot maseter. Trismus dapat disertai gejala lain seperti
kekakuan leher, kesulitan menelan, rigiditas otot abdomen, dan peningkatan
temperatur 2-4C di atas suhu normal. Spasme otot-otot wajah
menyebabkan wajah penderita tampak menyeringai dan dikenal sebagai
risus sardonicus (sardonic smile). Spasme otot-otot somatik yang luas
menyebabkan tubuh penderita membentuk lengkungan seperti busur yang
dikenal sebagai opistotonus dengan fleksi lengan dan ekstensi tungkai serta
rigiditas otot abdomen yang teraba seperti papan (5).
Kejang otot yang akut, paroksismal, tidak terkoordinasi, dan
menyeluruh merupakan karakteristik dari tetanus general. Kejang tersebut
terjadi secara intermiten, ireguler, tidak dapat diprediksi, dan berlangsung
selama beberapa detik sampai beberapa menit. Pada awalnya kejang bersifat
ringan dan terdapat periode relaksasi diantara kejang, lama kelamaan kejang
menimbulkan nyeri dan kelelahan (paroksismal). Kejang dapat terjadi secara
spontan atau dipicu berbagai stimulus eksternal dan internal. Distensi vesika
urinaria dan rektum atau sumbatan mukus dalam bronkus dapat memicu
kejang paroksismal. Udara dingin, suara, cahaya, pergerakan pasien, bahkan
gerakan pasien untuk minum dapat memicu spasme paroksismal. Sianosis
dan bahkan kematian mendadak dapat terjadi akibat spasme tersebut.
Terkadang pasien dengan tetanus general menampakkan manifestasi
autonomik yang mempersulit perawatan pasien dan dapat mengancam
nyawa. Overaktivitas sistem saraf simpatis lebih sering ditemukan pada
pasien usia tua atau pecandu narkotik dengan tetanus. Overaktivitas
autonom dapat menyebabkan fluktuasi ekstrim tekanan darah yang
bervariasi dari hipertensi ke hipotensi serta takikardia, berkeringat,
hipertermia, dan aritmia jantung (5).
Pada tetanus kesadaran penderita tidak terganggu dan penderita
 12

mengalami nyeri hebat pada setiap episode spasme. Spasme berlanjut

selama 2-3 minggu, yaitu waktu yang dibutuhkan untuk menyelesaikan
transpor toksin yang sudah berada intraaksonal, setelah antitoksin diberikan.
Apabila antitoksin tidak diberikan, pemulihan lengkap akan terjadi dalam
beberapa bulan sampai produksi dan pengikatan tetanospasmin selesai dan
terjadi pembentukan neuromuscular junction yang baru (2).

(a) (b)

(c)
Gambar 4. (a) Risus sardonikus; (b) Opistotonus; (c) Anak penderita
tetanus yang menangis akibat kontraksi otot yang nyeri. Sumber: Cook,
2001

3.5.4.Tetanus neonatorum
Tetanus neonatorum disebabkan infeksi C. tetani yang masuk melalui
tali pusat sewaktu proses pertolongan persalinan. Spora masuk disebabkan
proses pertolongan persalinan yang tidak steril, baik karena penggunaan alat
maupun obat-obatan yang terkontaminasi spora C. tetani. Kebiasaan
menggunakan alat pertolongan persalinan dan obat tradisional yang tidak
steril merupakan faktor utama dalam terjadinya tetanus neonatorum (14).
Gambaran klinis tetanus neonatorum serupa dengan tetanus general.
Gejala awal ditandai dengan ketidakmampuan untuk menghisap 3-10 hari
setelah lahir. Gejala lain termasuk iritabilitas dan menangis terus menerus
(rewel), risus sardonikus, peningkatan rigiditas, dan opistotonus (3).
 13

Gambar 5. Tetanus neonatorum (Sumber: Ang, 2004)

3.6. Diagnosis
Diagnosis tetanus lebih sering ditegakkan berdasarkan manifestasi klinis
dibandingkan berdasarkan penemuan bakteriologis. Diagnosis relatif lebih mudah
pada daerah dengan insiden tetanus yang sering, tetapi lebih lambat di negara-
negara berkembang dimana tetanus jarang ditemukan. Selain trismus,
pemeriksaan fisik menunjukkan hipertonisitas otot-otot, refleks tendon dalam
yang meningkat, kesadaran yang tidak terganggu, demam derajat rendah, dan
sistem saraf sensoris yang normal. Spasme paroksismal dapat ditemukan secara
lokal maupun general. Sebagian besar pasien memiliki riwayat luka dalam 2
minggu terakhir dan secara umum tidak memiliki riwayat imunisasi tetanus
toksoid yang jelas (5, 8).
Pemeriksaan bakteriologis dapat mengkonfirmasi adanya C. tetani pada
hanya sekitar sepertiga pasien yang memiliki tanda klinis tetanus. Harus diingat
bahwa isolasi C. tetani dari luka terkontaminasi tidak berarti pasien akan atau
telah menderita tetanus. Frekuensi isolasi C. tetani dari luka pasien dengan tetanus
klinis dapat ditingkatkan dengan memanaskan satu set spesimen pada suhu 80C
selama 15 menit untuk menghilangkan bentuk vegetatif mikroorganisme
kompetitor tidak berspora sebelum media kultur diinokulasi (5).
Pemeriksaan laboratorium menunjukkan leukositosis sedang. Pemeriksaan
cairan serebrospinal normal tetapi tekanan dapat meningkat akibat kontraksi otot.
Hasil elektromiografi dan elektroensefalografi biasanya normal dan tidak
membantu diagnosis. Pada kasus tertentu apabila terdapat keterlibatan jantung
elektrokardiografi dapat menunjukkan inversi gelombang T. Sinus takikardia juga
sering ditemukan. Diagnosis tetanus harus dibuat dengan hati-hati pada pasien
yang memiliki riwayat dua atau lebih injeksi tetanus toksoid yang terdokumentasi.
Spesimen serum harus diambil untuk memeriksa kadar antitoksin. Kadar
antitoksin 0,01 IU/mL dianggap protektif (5, 9).
Setelah diagnosis tetanus dibuat harus ditentukan derajat keparahan
penyakit. Beberapa sistem skoring tetanus dapat digunakan, diantaranya adalah
skor Phillips, Dakar, Ablett, dan Udwadia. Sistem skoring tetanus juga sekaligus
bertindak sebagai penentu prognosis (11, 15).
 14

Tabel 1. Skor Phillips untuk menilai derajat tetanus

Parameter Nilai
< 48 jam 5
2-5 hari 4
Masa 6-10 hari 3
inkubasi 11-14 hari 2
> 14 hari 1
Internal dan umbilikal
Leher, kepala, dinding tubuh
5
Ekstremitas atas 4
Ekstremitas bawah 3
Lokasi
Tidak diketahui 2
infeksi
1
Tidak ada
Mungkin ada/ibu mendapatkan imunisasi (pada
neonatus)
> 10 tahun yang lalu
< 10 tahun yang lalu
Imunisasi lengkap 10
8
Penyakit atau trauma yang mengancam nyawa 4
Keadaan yang tidak langsung mengancam 2
0
Status nyawa
imunisasi Keadaan yang tidak mengancam nyawa
Trauma atau penyakit ringan
ASA derajat I
10
8
4
2
1

Faktor
pemberat
Sumber: Farrar et al, 2000
Sistem skoring menurut Phillips dikembangkan pada tahun 1967 dan
didasarkan pada empat parameter, yaitu masa inkubasi, lokasi infeksi, status
imunisasi, dan faktor pemberat. Skor dari keempat parameter tersebut
dijumlahkan dan interpretasinya sebagai berikut: (a) skor < 9 tetanus ringan, (b)
skor 9-18 tetanus sedang, dan (c) skor > 18 tetanus berat.
 15

Tabel 2. Sistem skoring tetanus menurut Ablett

Grade I (ringan) Trismus ringan hingga sedang, spastisitas general, tidak
ada distres pernapasan, tidak ada spasme dan disfagia.
Grade II (sedang) Trismus sedang, rigiditas yang tampak, spasme ringan
hingga sedang dengan durasi pendek, takipnea 30
kali/menit, disfagia ringan.
Grade III A (berat) Trismus berat, spastisitas menyeluruh, spasme spontan
yang memanjang, distres pernapasan dengan takipnea
40 kali/menit, apneic spell, disfagia berat, takikardia
120 kali/menit.
Grade III B (sangat Keadaan seperti pada grade III ditambah disfungsi
berat) otonom berat yang melibatkan sistem kardiovaskuler.
Hipertensi berat dan takikardia bergantian dengan
hipotensi relatif dan bradikardia, salah satunya dapat
menjadi persisten.
Sumber: Cottle, 2011

Sistem skoring menurut Ablett juga dikembangkan pada tahun 1967 dan
menurut beberapa literatur merupakan sistem skoring yang paling sering
digunakan (9,13,16). Udwadia (1992) kemudian sedikit memodifikasi sistem skoring
Ablett dan dikenal sebagai skor Udwadia (17).

Tabel 3. Sistem skoring tetanus menurut Udwadia

Grade I (ringan) Trismus ringan hingga sedang, spastisitas general, tidak ada
distres pernapasan, tidak ada spasme dan disfagia.
Grade II (sedang) Trismus sedang, rigiditas yang tampak, spasme ringan
hingga sedang dengan durasi pendek, takipnea 30
kali/menit, disfagia ringan.
Grade III (berat) Trismus berat, spastisitas menyeluruh, spasme spontan
yang memanjang, distres pernapasan dengan takipnea 40
kali/menit, apneic spell, disfagia berat, takikardia 120
kali/menit, keringat berlebih, dan peningkatan salivasi.
Grade IV (sangat Keadaan seperti pada grade III ditambah disfungsi otonom
berat) berat yang melibatkan sistem kardiovaskuler: hipertensi
menetap (> 160/100 mmHg), hipotensi menetap (tekanan
darah sistolik < 90 mmHg), atau hipertensi episodik yang
sering diikuti hipotensi.
Sumber: Udwadia, 1992.

Sistem skoring lainnya diajukan pada pertemuan membahas tetanus di

Dakar, Senegal pada tahun 1975 dan dikenal sebagai skor Dakar. Skor Dakar
dapat diukur tiga hari setelah muncul gejala klinis pertama (9).
 16

Tabel 4. Sistem skoring Dakar untuk tetanus

Faktor prognostik Skor 1 Skor 0
Masa inkubasi < 7 hari 7 hari atau tidak diketahui
Periode onset < 2 hari 2 hari
Umbilikus, luka bakar,
Penyebab lain dan penyebab
Tempat masuk uterus, fraktur terbuka, luka
yang tidak diketahui
operasi, injeksi intramuskular
Spasme Ada Tidak ada
Demam > 38.4oC < 38.4oC
Dewasa > 120 kali/menit Dewasa < 120 kali/menit
Takikardia
Neonatus > 150 kali/menit Neonatus < 150 kali/menit
Sumber: Ogunrin, 2003.

Skor total mengindikasikan keparahan dan prognosis penyakit sebagai berikut:

Skor 0-1 : tetanus ringan dengan tingkat mortalitas < 10%
Skor 2-3 : tetanus sedang dengan tingkat mortalitas 10-20%
Skor 4 : tetanus berat dengan tingkat mortalitas 20-40%
Skor 5-6 : tetanus sangat berat dengan tingkat mortalitas > 50%

3.7. Diagnosis banding

Berbagai keadaan dapat memberikan gambaran klinis yang menyerupai
tetanus. Kondisi lokal tersering yang dapat menyebabkan trismus adalah abses
alveolar. Anamnesa dan pemeriksaan fisik yang baik serta pemeriksaan radiologis
dapat menentukan adanya abses alveolar. Meningitis purulenta dapat dieksklusi
dengan pemeriksaan cairan serebrospinal. Ensefalitis terkadang disertai gejala
trismus dan spasme otot, tetapi kesadaran pasien biasanya berkabut. Rabies harus
dipertimbangkan dalam diagnosis banding meskipun pada rabies tidak ada
trismus. Spasme otot terjadi lebih awal dalam perjalanan penyakit rabies dan
melibatkan otot-otot pernapasan dan deglutition. Pada anak-anak < 2 tahun, tetani
hipokalsemia harus dipertimbangkan. Postur tangan dan kaki yang khas (spasme
karpo-pedal), tidak adanya trismus, dan kadar kalsium serum dapat
mengkonfirmasi diagnosis tetani hipokalsemia. Reaksi terhadap fenotiazin dapat
menyebabkan trismus, tetapi disertai dengan gejala lain yang tidak ditemukan
pada tetanus seperti tremor, gerakan athetoid, dan tortikolis. Pada keracunan
striknin harus digali kemungkinan percobaaan bunuh diri atau percobaan
pembunuhan. Selain itu, pada keracunan striknin trismus muncul lebih lambat
serta tanda dan gejala muncul lebih cepat dibandingkan tetanus (5). Berbagai
kelainan yang merupakan diagnosis banding tetanus dirangkum dalam tabel 5.

Tabel 5. Diagnosis banding tetanus.

 17

Penyakit Gambaran diferensial

INFEKSI
Meningoensefalitis Demam, trismus ridak ada,
penurunan kesadaran, cairan
Polio serebrospinal abnormal.
Trismus tidak ada, paralisis tipe flasid,
Rabies
cairan serebrospinal abnormal.
Gigitan binatang, trismus tidak ada,
Lesi orofaring
hanya spasme orofaring.
Peritonitis Bersifat lokal, rigiditas atau spasme
KELAINAN METABOLIK seluruh tubuh tidak ada.
Tetani Trismus dan spasme seluruh tubuh
Keracunan striknin tidak ada.
Reaksi fenotiazin
PENYAKIT SISTEM SARAF Hanya spasme karpo-pedal dan
PUSAT laringeal, hipokalsemia.
Status epileptikus Relaksasi komplit diantara spasme.
Perdarahan atau tumor Distonia, menunjukkan respon
(SOL) dengan difenhidramin.
KELAINAN PSIKIATRIK
Histeria Penurunan kesadaran.
KELAINAN Trismus tidak ada, penurunan
MUSKULOSKELETAL kesadaran.
Trauma
Trismus inkonstan, relaksasi komplit
antara spasme.

Hanya lokal.
Sumber: Ritarwan, 2004

3.8. Penatalaksanaan
Prioritas awal dalam manajemen penderita tetanus adalah kontrol jalan
napas dan mempertahankan ventilasi yang adekuat. Pada tetanus sedang sampai
berat risiko spasme laring dan gangguan ventilasi tinggi sehingga harus dipikirkan
untuk melakukan intubasi profilaksis. Rapid sequence intubation dengan
midazolam dan suksinilkolin dianggap aman dan efektif untuk mendapatkan
patensi jalan napas. Intubasi nasotrakeal dihindari karena stimulasi sensoris yang
berlebihan. Beberapa rumah sakit yang sering merawat pasien dengan tetanus
memiliki ruangan yang khusus dibangun. Pasien ditempatkan di ruang perawatan
khusus yang sunyi dan gelap untuk meminimalisir stimulus ekstrinsik yang dapat
memicu spasme paroksismal. Pasien harus diistirahatkan dengan tenang untuk
membatasi stimulus periferal dan diposisikan secara hati-hati untuk mencegah
pneumonia aspirasi. Pemberian cairan intravena dilakukan dan hasil pemeriksaan
 18

elektrolit dan analisa gas darah penting untuk menentukan terapi (11, 18).
Penatalaksanaan berikutnya memiliki tiga tujuan utama, yaitu: (1)
menetralisir toksin dalam sirkulasi; (2) menghilangkan sumber tetanospasmin; dan
(3) memberikan terapi suportif sampai tetanospasmin yang terfiksir pada neuron
dimetabolisme (5).
Netralisasi toksin dalam sirkulasi dilakukan dengan memberikan human
tetanus immunoglobulin (HTIG). Belum ada konsensus mengenai dosis tepat
HTIG untuk tetanus. Bhatia(11) menyarankan pemberian dosis tunggal 3000-6000
IU secara intramuskular, sedangkan dosis yang disarankan dalam formularium
nasional Inggris adalah 5000-10.000 IU(19). Waktu paruh HTIG sekitar 23 hari
sehingga tidak diperlukan dosis ulangan. HTIG tidak boleh diberikan diberikan
lewat jalur intravena karena mengandung anti complementary aggregates of
globulin yang dapat mencetuskan reaksi alergi. Apabila HTIG tidak tersedia dapat
digunakan antitetanus serum (ATS) yang berasal dari serum kuda dengan dosis
40.000 IU. Cara pemberiannya yaitu 20.000 IU antitoksin dimasukkan ke dalam
200 ml cairan NaCl fisiologis dan diberikan secara intravena, pemberian harus
selesai dalam 30-45 menit. Setengah dosis yang tersisa (20.000 IU) diberikan
secara intramuskular pada daerah sekitar luka. ATS berasal dari serum kuda
sehingga berpotensi besar menimbulkan reaksi hipersensitivitas sehingga
pemberiannya harus didahului oleh skin test yaitu 0,1 mL ATS diencerkan
menggunakan cairan garam fisiologis dengan perbandingan 1:10 kemudian
diinjeksikan intradermal. HTIG dan ATS hanya berguna terhadap tetanospasmin
yang belum memasuki sistem saraf (14, 16).
Eradikasi sumber toksin dilakukan dengan pemberian antibiotik dan
debridemen luka. Penggunaan antibiotik Penisilin G (100.000-200.000 IU/kgBB
per hari dibagi 2-4 dosis) dahulunya merupakan terapi pilihan. Penisilin G
merupakan antagonis reseptor GABA sehingga dapat bekerja secara sinergis
dengan tetanospasmin. Saat ini Metronidazole merupakan antibiotik pilihan
pertama untuk tetanus karena relatif murah dan penetrasi lebih baik ke jaringan
anaerobik. Dosis Metronidazole adalah 500 mg setiap 6 jam diberikan melalui
jalur intravena atau per oral selama 10-14 hari. Antibiotik yang dapat digunakan
sebagai alternatif terhadap Metronidazole adalah Doksisiklin 100 mg setiap 12
jam selama 7-10 hari. Makrolida, Klindamisin, Sefalosporin, dan Kloramfenikol
juga efektif Pada perawatan luka dilakukan debridemen luka dengan membuang
benda asing, eksisi jaringan nekrotik, serta irigasi luka. Larutan hidrogen
peroksida (H2O2) dapat digunakan dalam perawatan luka. Perawatan luka
dilakukan 1-2 jam setelah pemberian HTIG atau ATS dan antibiotik (14, 16).
Perawatan suportif meliputi sedasi, blokade neuromuskuler, dan manajemen
instabilitas autonomik. Sedasi secara efektif mengatasi spasme otot dan rigiditas.
Benzodiazepin seperti midazolam dan diazepam merupakan obat lini pertama
untuk mencapai sedasi. Dosis benzodiazepin yang digunakan dapat mencapai 100
mg/jam intravena. Antikonvulsan seperti fenobarbital dan secobarbital yang
 19

meningkatkan aktivitas GABA juga dapat memberikan efek sedasi dan digunakan
dengan dosis awal 1.5-2.5 mg/kgBB untuk anak atau 100-150 mg untuk dewasa
diberikan intramuskular. Dosis pemeliharaan harus dititrasi. Apabila spasme
menjadi lebih berat atau lebih sering dapat digunakan fenobarbital 120-200 mg
intravena dan ditambahkan diazepam dalam dosis terbagi sampai 120 mg/hari
diberikan intravena. Klorpromazin dosis 4-12 mg untuk bayi atau 50-150 mg
untuk dewasa diberikan setiap 4-8 jam dapat digunakan untuk mengendalikan
kejang tetani (5, 19).
Morfin memiliki efek sentral yang dapat meminimalisir efek tetanospasmin.
Meskipun morfin merupakan pilihan yang potensial sebagai sedatif kerja pendek
dan analgesik penggunaannya terbatas karena harga yang mahal dan berkaitan
dengan beberapa efek samping. Propofol juga telah digunakan dalam manajemen
tetanus tetapi memiliki keterbatasan karena untuk mencapai konsentrasi plasma
yang adekuat membutuhkan ventilasi mekanis (19).
Obat lain yang dapat digunakan untuk mengontrol spasme adalah
magnesium sulfat dan baklofen. Magnesium bekerja sebagai antagonis kalsium
dan dalam penggunaannya harus dimonitor refleks patella, respiratory rate, serta
tanda-tanda hipokalsemia seperti tanda Chvostek dan Trousseau yang positif.
Pemberiannya didahului dengan loading dose 5 mg diberikan selama 20 menit
diikuti maintenance dose 2 gram/jam. Magnesium sulfat tidak boleh digunakan
pada pasien dengan gagal ginjal berat. Baklofen merupakan agonis GABA
fisiologis yang menstimulasi reseptor GABA post-sinaptik sehingga
mengembalikan inhibisi fisiologis motorneuron. Pemberiannya secara intratekal
dengan dosis bervariasi antara 1000 mcg untuk orang dewasa < 55 tahun, 500 mcg
< 16 tahun, dan 800 mcg > 55 tahun; diberikan awalnya dengan bolus intermiten
pada interval 10-20 jam tergantung respon pasien atau diberikan dengan infus
kontinyu apabila dibutuhkan. Dantrolene merupakan relaksan otot kerja langsung
yang bekerja dengan menginhibisi pelepasan kalsium dari retikulum sarkoplasma
dan seara langsung mempengaruhi coupling eksitasi-kontraksi. Dantrolene telah
digunakan dalam beberapa kasus dan memiliki keuntungan karena tidak
membutuhkan pernapasan buatan, tetapi Dantrolene belum dapat
direkomendasikan untuk penggunaan rutin karena belum banyak penelitian
melibatkan obat ini, harga yang mahal, dan potensi efek hepatotoksik. Spasme
otot yang tidak dapat dikontrol dengan benzodiazepin harus ditangani dengan
pemberian agen blokade neuromuskuler, diantaranya atrakurium dan vekuronium.
Vekuronium memiliki sifat kardiostabil (11, 19).
Penyebab utama mortalitas pada tetanus adalah kolaps sirkulasi yang
disebabkan oleh instabilitas autonomik. Henti jantung tiba-tiba sering terjadi dan
diperkirakan dipicu oleh kadar katekolamin yang tinggi dan efek langsung toksin
terhadap miokardium. Aktivitas simpatetik yang memanjang dapat berakhir dengan
hipotensi dan bradikardia. Overaktivitas parasimpatetik dapat menyebabkan henti
sinus, yang telah dikaitkan dengan efek langsung perusakan nukleus vagal oleh
 20

toksin. Atropin dosis tinggi (hingga 100 mg/jam) dianjurkan apabila bradikardia
merupakan manifestasi utama (19).
Sedasi merupakan tindakan awal untuk mengendalikan instabilitas autonomik
terutama menggunakan morfin yang efektif menurunkan output katekolamin.
Blokade beta, meskipun secara teoritis berguna mengontrol episode hipertensi dan
takikardia, berhubungan dengan kolaps kardiovaskular tiba-tiba, edema pulmoner,
dan kematian. Obat lain yang telah digunakan termasuk klonidin dan magnesium.
Klonidin merupakan agonis 2-adrenergik yang menurunkan aliran simpatis,
tekanan arteri, denyut jantung, dan pelepasan katekolamin. Klonidin dapat
diberikan secara oral dan parenteral. Magnesium telah meningkat penggunaannya
sebagai terapi multimodal tetanus. Magnesium bekerja melalui beberapa cara
diantaranya memblok pelepasan katekolamin dari saraf dan medula adrenal dan
mengurangi respon reseptor terhadap katekolamin. Magnesium juga merupakan
bloker neuromuskular presinaptik sehingga berguna untuk mengontrol rigiditas dan
spasme. Dosis yang direkomendasikan adalah 20 mmol/jam dan disesuaikan untuk
mencapai konsentrasi plasma 2,5-4,0 mmol/liter. Konsentrasi kalsium plasma harus
dimonitor selama pemberian magnesium karena dapat menghambat pelepasan
hormon paratiroid (19).
Hal lain yang tidak boleh dilupakan adalah pengaturan diet yang adekuat.
Kebutuhan energi pada tetanus meningkat karena spasme berulang dan
overaktivitas sistemik. Pemberian nutrisi harus dimulai sejak dini, idealnya
melalui jalur enteral untuk mempertahankan integritas gastrointestinal. Pada
penderita tetanus diberikan diet cukup kalori dan protein melalui jalur enteral
maupun parenteral. Bentuk makanan tergantung kemampuan membuka mulut dan
menelan. Selama pasase usus baik diberikan nutrisi enteral. Apabila ada trismus
makanan dapat diberikan lewat pipa lambung maupun gastrostomi (10, 14, 15, 19).
Penderita yang sembuh dari tetanus tidak memiliki imunitas terhadap infeksi
tetanus ulangan karena jumlah tetanospasmin yang dibutuhkan untuk
menyebabkan tetanus tidak cukup untuk menstimulasi sistem imunitas tubuh.
Pasien yang sembuh dari tetanus harus memulai atau melengkapi imunisasi aktif
dengan tetanus toksoid selama proses penyembuhan (2).

3.9. Komplikasi

Komplikasi tetanus dapat berupa komplikasi primer atau efek langsung dari
toksin seperti aspirasi, spasme laring, hipertensi, dan henti jantung, atau
komplikasi sekunder akibat imobilisasi yang lama maupun tindakan suportif
seperti ulkus dekubitus, pneumonia akibat ventilasi jangka panjang, stress ulcer,
dan fraktur serta ruptur tendon akibat spasme otot (2, 11). Berbagai komplikasi
akibat tetanus dirangkum dalam tabel 6.

Tabel 6. Komplikasi akibat tetanus

 21

Sistem organ Komplikasi

Jalan napas Aspirasi, spasme laring, obstruksi terkait penggunaan sedatif.
Respirasi Apneu, hipoksia, gagal napas tipe I dan II, ARDS, komplikasi
akibat ventilasi mekanis jangka panjang (misalnya pneumonia),
komplikasi trakeostomi.
Kardiovaskular Takikardia, hipertensi, iskemia, hipotensi, bradikardia, aritmia,
asistol, gagal jantung.
Renal Gagal ginjal, infeksi dan stasis urin.
Gastrointestinal Stasis, ileus, perdarahan.
Muskuloskeletal Rabdomiolisis, myositis ossificans circumscripta, fraktur akibat
spasme.
Lain-lain Penurunan berat badan, tromboembolisme, sepsis, sindrom
disfungsi multiorgan.
Sumber: Ang, 2003
3.10. Prognosis
Faktor yang mempengaruhi mortalitas pasien tetanus adalah masa inkubasi,
periode awal pengobatan, status imunisasi, lokasi fokus infeksi, penyakit lain
yang menyertai, serta penyulit yang timbul. Berbagai sistem skoring yang
digunakan untuk menilai berat penyakit juga bertindak sebagai penentu
prognostik. Sistem skoring yang dapat digunakan antara lain skor Phillips, Dakar,
Udwadia, dan Ablett. Tingkat mortalitas mencapai lebih dari 50% di negara-
negara berkembang dengan gagal napas menjadi penyebab utama mortalitas dan
morbiditas. Mortalitas lebih tinggi pada kelompok usia neonatus dan > 60
tahun(11).

3.11. Pencegahan
Tindakan pencegahan merupakan usaha yang sangat penting dalam
menurunkan morbiditas dan mortalitas akibat tetanus. Ada dua cara mencegah
tetanus, yaitu perawatan luka yang adekuat dan imunisasi aktif dan pasif (15).
Imunisasi aktif dilakukan dengan memberikan tetanus toksoid yang
bertujuan merangsang tubuh untuk membentuk antitoksin. Imunisasi aktif dapat
dimulai sejak anak berusia 2 bulan dengan pemberian imunisasi DPT atau DT.
Untuk orang dewasa digunakan tetanus toksoid (TT). Jadwal imunisasi dasar
untuk profilaksis tetanus bervariasi menurut usia pasien.

Tabel 7. Jadwal imunisasi aktif terhadap tetanus

Bayi dan anak Imunisasi DPT pada usia 2,4,6, dan 15-18 bulan.
normal. Dosis ke-5 diberikan pada usia 4-6 tahun.
Sepuluh tahun setelahnya (usia 14-16 tahun) diberikan
injeksi TT dan diulang setiap 10 tahun sekali.
 22

Bayi dan anak normal DPT diberikan pada kunjungan pertama, kemudian 2 dan 4
sampai usia 7 tahun bulan setelah injeksi pertama.
yang tidak Dosis ke-4 diberikan 6-12 bulan setelah injeksi pertama.
diimunisasi pada Dosis ke-5 diberikan pada usia 4-6 tahun.
masa bayi awal. Sepuluh tahun setelahnya (usia 14-16 tahun) diberikan
injeksi TT dan diulang setiap 10 tahun sekali.
Usia 7 tahun yang Imunisasi dasar terdiri dari 3 injeksi TT yang diberikan pada
belum pernah kunjungan pertama, 4-8 minggu setelah injeksi pertama, dan
diimunisasi. 6-12 bulan setelah injeksi kedua.
Injeksi TT diulang setiap 10 tahun sekali.
Ibu hamil yang belum Wanita hamil yang belum pernah diimunisasi harus
pernah diimunisasi. menerima 2 dosis injeksi TT dengan jarak 2 bulan (lebih baik
pada 2 trimester terakhir).
Setelah bersalin, diberikan dosis ke-3 yaitu 6 bulan setelah
injeksi ke-2 untuk melengkapi imunisasi.
Injeksi TT diulang setiap 10 tahun sekali.
Apabila ditemukan neonatus lahir dari ibu yang tidak pernah
diimunisasi tanpa perawatan obstetrik yang adekuat,
neonatus tersebut diberikan 250 IU human tetanus
immunoglobulin. Imunitas aktif dan pasif untuk ibu juga
harus diberikan.
Sumber: Edlich, 2003

Imunisasi aktif dan pasif juga diberikan sebagai profilaksis tetanus pada
keadaan trauma. Rekomendasi untuk profilaksis tetanus adalah berdasarkan
kondisi luka khususnya kerentanan terhadap tetanus dan riwayat imunisasi pasien.
Tanpa memperhatikan status imunitas aktif pasien, pada semua luka harus
dilakukan tindakan bedah segera dengan menggunakan teknik aseptik yang hati-
hati untuk membuang semua jaringan mati dan benda asing. Pada luka yang
rentan terhadap tetanus harus dipertimbangkan untuk membiarkan luka terbuka.
Tindakan yang demikian penting sebagai profilaksis terhadap tetanus (20).

Tabel 8. Klasifikasi luka menurut American College of Surgeon Committee on

Trauma (1995)
Tampilan klinis Luka rentan tetanus Luka tidak rentan
tetanus
Usia luka > 6 jam < 6 jam
Konfigurasi Bentuk stellate, avulsi Bentuk linier, abrasi
Kedalaman > 1 cm 1 cm
Mekanisme cidera Misil, crush injury, Benda tajam (pisau,
luka bakar, frostbite kaca)
Tanda-tanda infeksi Ada Tidak ada
Jaringan mati Ada Tidak ada
 23

Kontaminan (tanah, Ada Tidak ada

feses, rumput, saliva,
dan lain-lain)
Jaringan Ada Tidak ada
denervasi/iskemik
Sumber: American College of Surgeon Committee on Trauma (1995)

Satu-satunya kontraindikasi terhadap tetanus toksoid untuk pasien trauma

adalah reaksi neurologis atau hipersensitivitas terhadap dosis sebelumnya. Efek
samping lokal tidak menjadi alasan untuk tidak memberikan tetanus toksoid.
Berikut adalah panduan pemberian profilaksis tetanus pada pasien trauma.
Individual dengan faktor risiko status imunisasi tetanus yang inadekuat (imigran,
kemiskinan, orang tua tanpa riwayat injeksi booster yang jelas) harus diterapi
sebagai yang riwayatnya tidak diketahui (20).

Tabel 9. Panduan pemberian profilaksis tetanus pada pasien trauma (20)

Riwayat imunisasi Luka rentan tetanus Luka tidak rentan tetanus
tetanus sebelumnya
TT HTIG TT HTIG
(dosis)
Tidak diketahui atau < Ya Ya Ya Tidak
3
3 dosis Tidak Tidak Tidak Tidak
(kecuali 5 (kecuali 10
tahun sejak tahun sejak
dosis terakhir) dosis
terakhir)
Sumber: American College of Surgeon Committee on Trauma (1995)

Untuk anak 7 tahun dapat digunakan DPT sebagai pengganti TT. Dosis
profilaksis HTIG yang direkomendasikan adalah 250 IU diberikan intramuskular.
Apabila diberikan imunisasi tetanus (TT atau DPT) dan HTIG secara bersamaan,
gunakan alat injeksi yang berbeda dan tempat injeksi yang terpisah. Apabila tidak
tersedia HTIG dapat digunakan anti tetanus serum (ATS) yang berasal dari serum
kuda dengan dosis 3000-6000 IU. ATS lebih sering menimbulkan reaksi
hipersensitivitas dibandingkan TIG karena mengandung protein asing bahkan
pada pasien dengan tes kulit atau konjungtiva negatif sebelum pemberian (insiden
5-30%). ATS hanya diberikan apabila tidak tersedia TIG dan kemungkinan tetanus
melebihi reaksi yang potensial terhadap produk ini (5, 20, 21).
Seseorang yang pernah menderita tetanus tidak imun terhadap serangan
ulangan, artinya penderita tersebut memiliki kemungkinan yang sama untuk
menderita tetanus seperti orang lain yang tidak pernah diimunisasi. Tidak
terbentuknya kekebalan pada penderita setelah sembuh dikarenakan toksin yang
masuk ke dalam tubuh tidak mampu merangsang pembentukan antitoksin.
 24

Tetanospasmin merupakan toksin yang sangat poten sehingga dalam konsentrasi

yang sangat kecil dapat menimbulkan tetanus. Jumlah toksin yang masuk ke
dalam tubuh dan menimbulkan tetanus tidak cukup untuk merangsang imunitas
aktif penderita (14).
Pada kondisi tertentu dapat dijumpai antitoksin pada serum seseorang yang
tidak memiliki riwayat imunisasi atau peninggian titer antitoksin yang
karakteristik sebagai respon imun sekunder pada beberapa orang yang diberikan
imunisasi tetanus toksoid untuk pertama kali. Hal ini disebut sebagai imunitas
alami. Imunitas alami dapat terjadi karena C. tetani telah diisolasi dari feses
manusia. Bakteri yang berada di dalam lumen usus merangsang terbentuknya
imunitas pada host. Imunitas alami dapat menjelaskan mengapa insiden tetanus
tidak tinggi pada beberapa negara dimana pemberian imunisasi tetanus tidak
terlaksana dengan baik (14).