Lampiran 1 60

SURAT IJIN SURVEI AWAL PENELITIAN

Lampiran 2 61

SURAT IJIN SURVEI AWAL PENELITIAN

Lampiran 3 62

SURAT IJIN PENELITIAN

Lampiran 4 63

SURAT IJIN PENELITIAN

Lampiran 5 64

LEMBAR KUESIONER DATA DEMOGRAFI

Petunjuk Pengisian:

1) Semua pertanyaan harus dijawab.

2) Di isi sesuai dengan data diri anda
3) Bila ada yang kurang dimengerti dapat ditanyakan pada peneliti.

1) Usia ibu :

2) Pendidikan ibu :

3) Pekerjaan :

4) Nama anak :

5) Jenis Kelamin :

6) Usia anak : tahun

Lampiran 6 65

LEMBAR PERMINTAAN MENJADI RESPONDEN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Wirda Ayu Lestari

NRP : 9103010014

Adalah mahasiswa Fakultas Keperawatan Universitas Katolik Widya

Mandala Surabaya, akan melakukan penelitian dengan judul: Faktor-
Faktor Penyebab Diare Pada Balita Di Wilayah Dinoyo RW III.
Untuk maksud di atas, saya mohon kesediaan Bapak/Ibu menjadi
responden dalam penelitian tersebut. Adapun hal-hal yang perlu Bapak/Ibu
ketahui adalah:
1) Tujuan penelitian ini adalah untuk mengetahui apakah faktor yang
paling dominan dalam kejadian diare pada balita.
2) Manfaat penelitian ini adalah rang tua atau keluarga dapat mengenal
faktor penyebab diare sehingga angka kejadian diare pada balita dapat
menurun.
3) Identitas Bapak/Ibu akan dirahasiakan sepenuhnya oleh peneliti dan
hanya data yang Bapak/Ibu isikan yang akan digunakan demi
kepentingan penelitian.
4) Penelitian ini tidak akan memungut biaya apapun dari Bapak/Ibu.
5) Kerahasiaan informasi yang diberikan Bapak/Ibu dijamin oleh peneliti
karena haya kelompok data tertentu saja yang akan dilaporkan sebagai
hasil penelitian.
6) Jika Bapak/Ibu bersedia menjadi responden, silahkan menandatangani
lembar persetujuan dan mengisi kuesioner yang telah saya siapkan,
dan jika keberatan, Bapak/Ibu tidak akan dipaksa menjadi responden
dalam penelitian ini.
Demikian surat permohonan ini saya buat. Atas perhatian dan
partisipasi Bapak/Ibu sekalian saya ucapkan terima kasih.

Hormat Saya,

Wirda Ayu Lestari

NRP.9103010014
Lampiran 7 66

LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN PENELITIAN

Saya yang bertandatangan di bawah ini, menyatakan bahwa telah

mendapatkan informasi tentang rencana penelitian dan bersedia menjadi
peserta atau responden penelitian yang dilakukan oleh Wirda Ayu Lestari.
Mahasiswa Fakultas Keperawatan Universitas Katolik Widya Mandala
Surabaya yang berjudul Faktor-Faktor Yang Mempengaruhi Diare
Pada Balita Di Wilayah Dinoyo RW III.

Persetujuan ini saya buat dengan sadar dan tanpa paksaan dari
siapapun. Demikian pernyataan ini saya buat untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Kode Responden: Tanggal:

Peneliti:
Tanda Tangan:
Tanda tangan:
Lampiran 8

LEMBAR KUISIONER WAWANCARA

Petunjuk pengisian:
1. Jawablah pertanyaan di bawah ini dengan memberikan tanda
centang ( ) pada kolom jawaban yang telah di sediakan.
2. Semua jawaban harus dijawab.
3. Apabila ada pertanyaan yang tidak dimengerti, dapat ditanyakan
kepada peneliti.

No Pernyataan Jawaban

Ya Tidak Skor
Faktor Sanitasi Lingkungan

1. Sumber air bersih

keluarga diperoleh dari
PDAM.
2. Air yang digunakan
keluarga berbau, berasa
dan keruh.
3. keluarga menggunakan
jamban/wc jongkok
4. Jamban keluarga sering
dimasuki tikus atau
kecoak.
5. Jarak tempat pembuangan
sampah dengan rumah
adalah 5 meter.
6. Saluran pembuangan air
limbah dari kamar
mandi/jamban adalah
terbuka.

67
 68

7. Keluarga tidak
mempunyai saluran
pembuangan limbah atau
selokan sendiri.
Faktor Perilaku Orang Tua

8. Orang tua tidak pernah

membiasakan anak
mencuci tangan sebelum
makan.
9. Orang tua membiasakan
mencuci tangan setelah
buang air besar.
10. Mencuci tangan anak
sebelum makan hanya
pada saat tangan tampak
kotor.
11. Dalam menyiapkan
makanan, tidak harus
selalu mencuci tangan
terlebih dahulu.
12. Botol susu anak dicuci 1
kali sehari.
13. Orang tua membiarkan
anak memasukan tangan
ke mulut.
14. Orang tua menjaga
kebersihan peralatan
makan dan minum yang
digunakan.
Faktor Nutrisi

15. Makanan yang disajikan

di atas meja selalu dalam
keadaan terbuka.
16. Bahan makanan sebelum
dimasak dicuci terlebih
dahulu.
 69

17. Keluarga mengkonsumsi

makanan yang sehat dan
segar setiap hari.
18. Keluarga suka
mengkonsumsi makanan
setengah matang.
19. Makanan yang dimakan
keluarga pernah di
hinggapi oleh lalat.
20. Keluarga pernah
mengkonsumsi makanan
sisa kemarin.
21. Anak sering
mengkonsumsi makanan
pedas dan asam
70
71
Rekapitulasi Jawaban Kuisioner Faktor-Faktor Yang Mempengaruhi Diare Pada Balita
Di Wilayah Dinoyo RW III

72
73