SURAT IZIN PEMINJAMAN ALAT

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :

NIP/NIM :

Prodi/Fakultas :

No Hp :

N Nama Alat Kapasita Jumla Keteranga

o s h n
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

Terhitung mulai tanggal ...................... s/d .......................... dan bertanggung jawab

sepenuhnya atas kerusakan alat-alat tersebut.

Pekanbaru,....................20

Peminjam