NO.

LEMBAR KUISIONER

FAKTOR RISIKO HIPERTENSI PADA USIA PRODUKTIF DI KECAMATAN KRAMAT

JATI, JAKARTA TIMUR TAHUN 2016

Petunjuk Pengisian :

1. Daftar pertanyaan ini bertujuan untuk mengumpulkan data mengenai Faktor Risiko
Hipertensi Pada Usia Produktif Di Kecamatan Kramat Jati, Jakarta Timur Tahun 2015.
2. Isilah dengan memberikan tanda silang (X) pada pilihan jawaban.

IDENTITAS RESPONDEN

Nama :

Alamat :

Lingkarilah salah satu jenis pekerjaan anda dibawah ini !

Jenis Pekerjaan : 1. PNS

2. Swasta

3. Pensiunan

4. Petani

5. Nelayan

6. Buruh

7. Tidak bekerja

8. Lain-lain ......,

Tingkat Pendapatan : 1. Rp 500.000,00 1.500.000,00

 2. Rp 1.500.000,00 3.200.000,00

3. >Rp. 3.200.000,00

Berat badan (BB) : ......... kg

Tinggi badan (TB) : ......... kg

IMT = BB (kg)/ {TB (m) x TB (m)} :

Status Gizi :

a. Berat badan kurang <18.5

b. Berat badan normal 18.5-22.9

c. Berat badan lebih 23

d. Beresiko 23-24.9

e. Obesitas I 25-29.9

f. Obesitas II 30
FAKTOR RISIKO

Usia

1. Berapakah usia anda ?

a. 15 - 25 tahun
b. 25 - 35 tahun
c. 35 - 45 tahun
d. 45 - 55 tahun
e. >55 tahun

Jenis Kelamin

2. Apakah jenis kelamin anda ?

a. Laki-laki
b. Perempuan

Tingkat Pendidikan

3. Apakah tingkat pendidikan terakhir anda?

a. Tidak Bersekolah
b. SD
c. SMP
d. SMA
e. Lainnya, ...................

Suku

4. Dari suku manakah anda berasal ?

a. Jawa
b. Batak
c. Sunda
d. Betawi
e. Minangkabau
f. Dayak
g. Toraja
h. Bugis
i. Lainnya, ...................

Konsumsi Garam
 5. Apakah saudara mempunyai kebiasaan makan makanan yang asin? (seperti ikan asin,
telur asin atau makanan yang diolah lebih asin dan banyak mengandung garam, dll)
a. Ya
b. Tidak
6. Seberapa sering anda memakan makanan asin?
a <6gram/hari
b 6 gram/hari
c >6 gram/hari

Konsumsi Alkohol dan Kopi

7. Apakah Anda suka minuman yang mengandung alkohol?

a Ya
b Tidak

- Apa jenis minuman alkohol yang Anda minum? .................

- Berapa gelas dalam seminggu Anda mengkonsumsi?

a > 6 gelas
b 6 gelas

8. Berapa cangkir kopi yang Anda minum setiap hari?

a Tidak minum
b Satu atau dua cangkir
c Lebih dari dua cangkir

Merokok

9. Apakah Anda sering merokok?

a Ya
b Tidak

- Bila ya, berapa batang rokok rata-rata sehari yang Anda hisap?

a > 20 batang, perokok berat

b 10-20 batang, perokok sedang
c < 10 batang, perokok ringan
 - Sudah berapa bulan / tahun Anda merokok?

.......... bulan/tahun

- usia berapa Anda mulai berhenti merokok?

......... tahun

Aktivitas Fisik

10. Apakah Anda melakukan kegiatan olahraga?

a Ya
b Tidak

11. Apabila ya, berapa kali seminggu?

a <2x / minggu
b 2-3x / minggu
c >3x / minggu

12. Setiap kali berolahraga berapa lama waktu yang digunakan?

a <30 menit
b 30-45 menit
c >45 menit

Keturunan

13. Apakah saudara mengetahui adanya anggota keluarga dekat saudara (orang tua, kakek,
saudara) sedang atau pernah mengidap tekanan darah tinggi?

a Ya, ada
b Tidak ada

Bila ya, sebutkan hubungan kekeluargaan ...................