Manajemen ISK

dan
ISK Rekuren

Dr. dr. Johannes Cansius Prihadi, SpU

POKOK BAHASAN
PENDAHULUAN
KLASIFIKASI
ETIOLOGI
PATOGENESIS
FAKTOR RISIKO &
PREDISPOSISI
TATALAKSANA
PENDAHULUAN
ISK adalah infeksi yang paling sering menyerang pria
dan wanita dari berbagai usia dengan berbagai
tampilan klinis dan episode.

ISK, salah satu penyakit yang paling dominan yang

memiliki beban finansial yang penting di tengah
masyarakat.

Definisi ISK rekuren (CUA / SOGC)

Infeksi saluran kemih (ISK) yang terjadi setelah
penyembuhan klinis sempurna dari episode ISK
sebelumnya dan biasanya setelah diberikan
pengobatan yang tepat
 PREVALENSI
Infeksi Saluran Kemih (ISK) infeksi tersering pada
wanita (50-60%)

25% wanita ISK akan mengalami ISK rekuren (berulang)

Foxman (AS) :
Episode pertama ISK wanita terjadi saat kuliah
27% ISK rekuren dalam waktu enam bulan
2,7% Rekurensi kedua
 PREVALENSI

Data pusat layanan kesehatan primer AS:

53% wanita usia > 55 tahun
36% wanita usia muda
ISK dalam waktu 1 tahun

Risiko ISK pada kehamilan : 2-10%

ISK rekuren 20-40% bakteriuria asimptomatik
1-4% sistitis akut
0,5 2% pielonefritis akut
KLASIFIKASI ISK
Secara Klasik : berdasarkan gejala klinis, hasil
pemeriksaan laboratorium, mikrobiologi.

Secara Praktis, dibagi menjadi :

ISK Non Komplikata
ISK Komplikata
Sepsis (Urosepsis)
 Panduan saat ini, merangkum klasifikasi ISK
berdasarkan :
Infeksi sesuai level anatomi
Tingkat keparahan infeksi
Faktor resiko yang mendasari
Temuan Mikrobiologi
Infeksi Sesuai Level Anatomi
Uretra : Uretritis
Kandung kemih : Sistitis
Ginjal : Pielonefritis
Darah-sistemik : Sepsis (Urosepsis)
ISK NON KOMPLIKATA
DEFINISI : ISK yang terjadi pada org dewasa,
termasuk episode sporadik, episode sporadik yang
didapat dari komunitas, dalam hal ini sistitis akut
dan pielonefritis akut pada individu yang sehat.

ISK ini banyak didapat pada wanita dibanding pria.

Tanpa adanya kelainan anatomi/fungsional didalam
saluran kemih maupun penyakit ginjal atau faktor
lain yang memperberat penyakit.
Sistitis Akut Non Komplikata
Definisi : infeksi pada kandung kemih dengan
sindroma klinis yang terdiri dari disuria,
frekuensi, urgensi dan kadang nyeri pada
suprapubik.
Gejala : disuria, frekuensi, urgensi dan nyeri
suprapubik. Pada Urinalisis didapatkan
leukosituria, bakteriuria, nitrit atau leukosit
esterase
 Faktor Resiko :
Pada wanita usia muda dan premenopause :
Hub seksual
Penggunaan spermatisida
Partner seksual baru
Riw ISK pada masa anak-anak

Pada wanita usia tua dan post menopause :

Riw ISK sebelum menopause
Inkontinensia
Vaginitis atrofi
 DIAGNOSIS :
1. Gejala iritatif
2. Laboratorium : Urinalisis / dipstik
3. Kultur Urine dilakukan bila :
Diduga Pielonefritis Akut
Gejala yang tidak hilang atau terjadi
kembali dalam 2-4 minggu setelah terapi.
Wanita hamil.
 PENATALAKSANAAN :
1. Pilihan AB sesuai dengan panduan pola
kuman dan uji sensitivitas AB di rumah sakit
atau klinik setempat.
2. Lama pemberian tergantung obat yang
dipakai dan berkisar 1-7 hari.
3. Kultur urin bila pasca terapi masih terdapat
gejala.
 Pielonefritis Akut Non
Komplikata
DEFINISI :
Pielonefritis Akut Non Komplikata adalah infeksi
akut pada parenkim dan pelvis ginjal dengan
sindrom klinis berupa :
Demam, menggigil dan nyeri pinggang yang
berhubungan dengan bakteriuria dan piuria
tanpa adanya faktor resiko ( kelainan struktural
dan fungsional saluran kemih atau kegagalan
terapi AB)
 DIAGNOSIS :
1. Gejala dan tanda
2. Urinalisis / dipstik
3. Radiologi :
BNO- USG ( menyingkirkan kemungkinan
obstruksi atau batu sal kemih )
IVP atau CT scan, bila demam (+) > 72 jam
( kemungkinan abses ginjal )
USG atau MRI pilihan pada wanita hamil.
PENATALAKSANAAN :
1. Pemberian AB sesuai dengan pola resistensi
dan uji sensitivitas.
2. Lama : 10-14 hari
3. Follow up : Urinalisis rutin
4. Kultur Urin dilakukan pada :
Wanita hamil.
Pasien 3 hari pengobatan tidak membaik.
PNA berulang setelah dua minggu
ISK KOMPLIKATA
DEFINISI :
ISK Komplikata adalah
Infeksi yang diasosiasikan dengan suatu kondisi
misalnya abnormalitas struktur atau fungsi
saluran kemih atau adanya penyakit yang
mengganggu daya tahan tubuh sehingga
meningkatkan resiko terjadinya infeksi atau
kegagalan terapi
 FAKTOR RESIKO :
1. Penggunaan kateter atau stent atau kateter
berkala.
2. residual urin > 100 ml
3. Obstruksi saluran kemih
4. refluks vesikoureteral
5. Diversi saluran kemih
GEJALA KLINIS :
1. Dapat berupa disuria, urgensi, frekuensi,
kolik, nyeri CVA, nyeri suprapubik, dan
demam.
2. LUTS dapat dijumpai pula.
3. DM dijumpai pada 10% kasus ISK Komplikata
4. Gagal ginjal dpt dijumpai.
 DIAGNOSIS :
1. Gejala klinis
2. Urinalisis : Bakteriuria, Piuria
3. Selain ditemukan mikroba, pada ISK
komplikata harus didapatkan kelainan
anatomi atau fungsional saluran kemih atau
penyakit dasar.
KONDISI KHUSUS YANG BERKAITAN DENGAN
ISK KOMPLIKATA :
1. Batu saluran kemih
2. Penggunaan Kateter
3. Adult Polycystic Kidney Diseases
4. Nefritis Bilateral
5. Abses Renal
6. Xantogranulomatous pielonefritis
7. Transplantasi Ginjal
PENATALAKSANAAN :
1. Penanganan kelainan urologi
2. Terapi Antimikroba Empiris
3. Terapi Suportif
4. Follow up : kultur urin dilakukan sebelum dan
sesudah pengobatan untuk identifikasi
mikroorganisme dan evaluasi uji sensitivitas.
 UROSEPSIS
(SINDROMA SEPSIS UROLOGI)
Deteksi dini penting, terutama pada ISK Kompilkata.
Angka Mortalitas meningkat bila dijumpai sepsis.
Prognosis Urosepsis lebih baik dari sepsis karena sebab
lain.
Sepsis ditegakan berdasarkan gejala infeksi ( tanda
inflamasi sitemik), pemeriksaan fisik, pemeriksaan
radiologi dan laboratorium (bakteriuria dan leukosituria)
Diagnosis pasti apabila dapat dibuktikan bahwa bakteri
dari kultur darah sama dengan yang ditemukan pada
kultur urin
 PENATALAKSANAAN :
1. Penanganan penyebab urologi
(menghilangkan obstruksi dalam saluran kemih)
2. Pelayanan Suportif yang memadai
3. Pemberian AB yang tepat ( terapi awal AB
menggunakan spektrum luas dan disesuaikan
dengan hasil kultur )
4. Berkolaborasi dengan perawatan intensif dan
spesialis penyakit menular.
ETIOLOGI
ISK: Escherichia coli - paling dominan ( 80% )
ISK rekuren pada wanita: E. coli,
Staphylococcus saprophyticus, Enterococcus,
Klebsiella, Enterobacter, Proteus
+ diabetes : Klebisiella & Streptococcus grup B
+ kateter lama : Pseudomonas
+ cedera med spinalis, kelainan anatomis: Proteus
mirabilis
Bakteri yang kurang virulen justru
menyebabkan gejala infeksi yang lebih nyata
SEPULUH BAKTERI TERBANYAK INSTALASI RAWAT JALAN
5 RS BESAR DI INDONESIA

ESC COLI
PSEUDOMONAS
32 % KLEBSIELLA
ACITENOBACTER
ENTEROBACTER
OTHER gr +
OTHER gr -
17 %
STAPHYLOCOCCUS
15 %
PROTEUS
TIGA BAKTERI TERBANYAK INSTALASI RAWAT JALAN
DI 5 RS BESAR DI INDONESIA

9%

13 %
E COLLI
62 % KL PNEUMONIA
STAP COAG
16 % LAIN2
PATOGENESIS
Teori klasik: Rekolonisasi
E. Coli

Faktor virulensi E.coli

Faktor genetika
Golongan Darah
 Patogenesis
Rekolonisasi E.coli
Flora normal dalam feses membentuk
kolonisasi di vagina dan uretra distal naik
ke kandung kemih ISK
Koloni cadangan (resevoir) di dalam saluran
cerna dan vagina
Lactobacillus dalam vagina diduga bersifat
protektif dan mencegah kolonisasi
 Patogenesis
Faktor Virulensi
Faktor virulensi meningkatkan kemampuan
bakteri menimbulkan ISK
Fimbria meningkatkan daya lekatnya ke epitel
uretra
Bersifat dormant & reaktivasi relaps ISK
Bersembunyi di dalam sel (intraselular)
Meningkatkan resistensi terhadap
antibiotik dan bakteri mampu menghadapi
sistem imun penjamu (host)
 Patogenesis
Faktor Genetika
Tahun 2012, Journal Women Health :
Individu dengan golongan darah
tertentu (ABO), P1, dan sistem
golongan darah lainnya, mempunyai
kerentanan reseptor di dalam
tubuhnya
E. coli lebih mudah melekat pada
reseptor yang rentan menyebabkan
ISK rekuren
FAKTOR RESIKO &
PREDISPOSISI

Faktor RESIKO: Faktor yang berperan dalam

patogenesis ISK rekuren tanpa komplikasi

Faktor PREDISPOSISI: mempengaruhi terjadinya

ISK rekuren dengan komplikasi
 Faktor Predisposisi
Imunosupresi & imunosupresan
Insufisiensi ginjal kronik, transplantasi ginjal
Diabetes melitus
Infeksi nosokomial
Paparan bakteri resisten terhadap antibiotik
Pemasangan kateter, stent ureter
Kelainan anatomis dan fungsi pada saluran
kemih dan kelainan kongenital.
AFP
Guideline
CUA Guideline
Diagnosis Banding
TATA LAKSANA

Goal tatalaksana ISK adalah:

Hilangkan infeksi
Hindari efek samping
Cegah infeksi berulang
Tatalaksana ISK Rekuren
tanpa Komplikasi pada
Wanita

Pengobatan
Pencegahan
Modifikasi Perilaku
Strategi Penggunaan Antibiotik
Preparat Estrogen
Strategi pilihan lainnya
Pengobatan
Antibiotik lini pertama:
Trimetoprim/sulfametoksazol (TMP SMX)
Diberikan selama 3 hari
Antibiotik lainnya: Fluorokuinolon misalnya
norfloksasin, siprofloksasin, ofloksasin dan
fleroksasin
Nitrofurantoin cukup aman dan efektif dan
perlu diberikan selama minimal 7 hari
Fosfomisin dosis tunggal
Pengobatan
A. Dosis tunggal
1. Trimethoprim sulfamethoxazole DS for 2 tablets
2. Sulfisoxazole 2 g
3. Trimethoprim 400 mg
4. Amoxicillin 3g
5. Ciprofloxacin 250-500mg
6. Norfloxacin 400mg.
B. Jangka pendek (3 5 hari)
1. TMP-SMS DS PO bid
2. Sulfisoxasole 500 mg qid
3. Amoxicillin 500mg tid
4. Nitrofurantoin 100 mg qid
5. Macrobid 100mg.bid
 RECURRENT
CYSTITIS REINFECTION
RELAPSE If woman uses diagphragm and
Seek occult source of infection spermicide,
or urologic abnormality Consider changing contraceptive method
Urologic evaluation not routinely indicated
Treat longer (2-6 wk)

>3 UTI/yr
< 3 UTI / yr

No relation Temporally related

to coitus to coitus
Patient initiated therapy
for symptomatic episodes
Daily or thrice Postcoital ( See Table 2 for single-dose
weekly prophylaxis prophylaxis Or 3 day regimens)

(recommended daily regimens:

Trimethoprim, 100 mg; trimethoprim- ( recommended regimens:
sulfamethoxazole 40/200 mg; Trimethoprim-sulfamethoxazole 40/200
Nitrofurantoin 50-100 mg; norfloxacin mg;
200 mg; cephalexin 250 mg ) Cephalexin 250 mg; nitrofurantoin 50-100
mg )
Pencegahan
Modifikasi perilaku
Strategi penggunaan antibiotik
Profilaksis kontinu (continuous prophylaxis )
Profilaksis pasca senggama (post-coital
prophylaxis)
Pengobatan antibiotik mandiri (self-start
antibiotic treatment)
Preparat estrogen
 Pencegahan
Strategi pilihan lainnya
Cranberry Vaksin

Interferensi bakteri
Probiotik
Asam hialuronat
Akupunktur
 Modifikasi Perilaku

Tidak ada korelasi antara kejadian ISK rekuren dengan

modifikasi perilaku
Pola berkemih pra- dan pasca-senggama
Frekuensi berkemih, menunda berkemih
Membersihkan vagina (douching)
Mandi berendam, mandi busa, indeks massa tubuh
Penggunaan busana ketat, bersepeda, jumlah minuman
Strategi Penggunaan Antibiotik
Strategi Pilihan Lain
Akupunktur
Selama 6 bulan pengobatan, penelitian
menunjukkan bahwa akupuntur dapat
memainkan peranan penting untuk mencegah
ISK rekuren
SOGC - akupuntur dapat menjadi terapi
alternatif yang berharga untuk menggantikan
strategi pengobatan antibiotik
Strategi Pilihan Lain
Probiotik
Induksi pertumbuhan laktobasilus di dalam
vagina dipercaya dapat menghentikan naiknya
bakteri uropatogen ke kandung kemih
SOGC - masih diperlukan penelitian lebih
lanjut sebelum produk probiotik dapat
direkomendasikan untuk mencegah ISK
rekuren
KESIMPULAN
Infeksi Saluran Kemih (ISK) infeksi tersering pada
wanita (50-60%)
25% wanita ISK akan mengalami ISK rekuren
(berulang)
Risiko ISK pada kehamilan : 2-10%
ISK rekuren pada kehamilan 20-40% bakteriuria
asimptomatik
Penyebab paling sering adalah Escherichia coli: 80%
Tujuan penatatalaksanaan ISK adalah:
Hilangkan infeksi
Hindari efek samping
Cegah infeksi berulang
KESIMPULAN
Tatalaksana:
Pengobatan drug of choice: Trimethoprim-
sulfamethoxazole
Pencegahan:
Modifikasi Perilaku
Strategi Penggunaan Antibiotik
Preparat Estrogen
Strategi pilihan lainnya:
Cranberry
Probiotik
Akupunktur
Vaksin