PEMERINTAH KABUPATEN CIREBON

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS SUSUKAN
Jl. Ki Bagus Rangin No 27 Ds. Susukan Kec.Susukan Kab.Cirebon 45166

Lampiran Keputusan Kepala UPT Puskesmas Karangsari

Nomor : 800/C/VII/SK/02/2016/087

Tanggal: 19/02/2016

INFORMASI RUJUKAN YANG HARUS DISAMPAIKAN PADA PASIEN ATAU

KELUARGA PASIEN PUSKESMAS KARANGSARI

KABUPATEN CIREBON
NO JENIS INFORMASI
1. Diagnosis dan terapi dan/atau tindakan medis yang diperlukan Demi

keselamatan dan peningkatan derajat kesehatan pasien

2. Alasan dan tujuan dilakukan rujukan
3. Resiko yang dapat timbul apabila tidak dilakukan rujukan
4. Transportasi yang akan digunakan untuk merujuk sesuai dengan kondisi pasien

serta kesediaan sarana transportasi

5. Risiko atau penyulit yang dapat timbul selama dalam perjalanan
6. Fasilitas kesehatan lanjutan yang dituju
7. Bila pasien yang memerlukan asuhan medis terus menerus saat dirujuk akan

didampingi oleh
8. Pembiayaan tenagabagi
rujukan kesehatan
pasien yang kompeten
peserta jaminan kesehatan ataupun bukan

peserta jaminan kesehatan

LOGO RUJUKAN PASIEN LOGO

KABUPATEN EMERGENSI PUSKESMAS
SOP No. Dokumen
No. Revisi
Tanggal Terbit
Halaman
PEMERINTAH PUSKESMAS
KABUPATEN Dr. H. Andi Ridwan SUSUKAN
CIREBON NIP. 19710223 2001 12 1 wewenang
003
Pengertian Rujukan Emergensi adaiah pelimpahan dan tanggungjawab pada
keadaan klinis pasien yang membutuhkan tindakan medis segera guna
menyelamatkan nyawa dan pencegahan kecacatan lebih lanjut ke fasilitas
pelayanan kesehatan yang mempunyai kemampuan lebih tinggi.
No Isi Perubahan Tgl. Mulai Diberlakukan
Tujuan Sebagai pedoman petugas untuk melakukan rujukan emergensi agar pasien
segera mendapatkan tindakan dan terapi yang cepat dan tepat.

Kebijakan 1. Surat Keputusan Kepala Puskesmas Susukan No 000 Tahun 2017 tentang
Penanganan Gawat darurat
2. Surat Keputusan Kepala Puskesmas Karangsari Nomor 000 Tahun 2017
tentang informasi rujukan

Referensi - 9. Petugas meminta keluarga pasien menandatangani surat persetujuan

Prosedur 1.rujukan.
Petugas menentukan kasus emergensi yang perlu dirujuk.
10.Petugas memberikan surat rujukan kepada keluarga pasien atau yang
2. Petugas melakukan stabilisasi keadaan umum sesuai kasus sebelum
mengantar pasien.
melakukan rujukan :
11.Petugas
a. Tekanan mencatat identitas pasien pada buku register rujukan pasien.
darah stabil/terkendali.
12.Petugas yang mampu mengawasi dan antisipasi kedaruratan
b. Nadi teraba.
mendampingi pasien di dalam ambulans.
c. Pernafasan teratur dan jalan nafas longgar.
13.Petugas mencatat kondisi pasien dan tindakan yang andiberikan terhadap
d. Terpasang
Rekaman Historis Perubahan
oksigen atau jika perlu dipasang infus.
pasien di dalam ambulans dalam catatan perkembangan! pasien.
e. Tidak terdapat kejang (kejang terkendali)
14.Petugas mengantar pasien dengan kendaraan ambulans dan'
3. Petugas mengatasi perdarahan, bila ada perdarahan sehingga:
menyerahterimakan kepada petugas tempat rujukan.
a. Tidak terdapat
15.Petugas perdarahan
dan kendaraan aktif atau,
ambulans tetap menunggu sampai pasien
b. mendapat
Perdarahan telah terkendali
kepastian pelayanan.
c. Terpasang infus dengan
16.Petugas melengkapi rekam aliaran lancar
medis 20-3- tpm.
pasien.
Unit Terkait 4. Petugas
1. Dokter menyiapkan sarana transportasi ke tempat rujukan dengan
2. Perwat
diiengkapi oksigen dan cairan infus yang cukup selama proses rujukan
(1 kolf untuk 4-6 jam) atau sesuai kondisi pasien.
3. Bidan
5. Petugas menjelaskan kondisi pasien dan alasan dirujuk kepada pasien dan
atau keluarga pasien.
6. Petugas dan keluarga pasien atau yang mengantar pasien memutuskan
unit pelayanan tujuan rujukan.
7. Petugas menghubungi rumah sakit yang akan dituju dengan menggunakan
sarana komunikasi, menjelaskan kondisi pasien dan memastikan unit
pelayanan tujuan dapat menerima pasien.
8. Petugas membuat surat rujukan.