PEMERINTAH KABUPATEN CIREBON

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS SUSUKAN
JI.Kisabalanang No.01 kec. Weru Kab. Cirebon

4515

KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS KARANGSARI

NOMOR ://////

TENTANG
INFORMASI RUJUKAN YANG PERLU DISAMPAIKAN KEPADA PASIEN ATAU
KELUARGA PASIEN
KEPALA PUSKESMAS SUSUKAN
Menimbang
a. Puskesmas sebagai penyedia pelayanan kesehatan dasar
perlu menetapkan informasi rujukan yang perlu
disampaikan kepada pasien sehingga pasien Bisa
Memahami keterbatasan sarana , prasarana, peralatan
dan atau tenaga yang dimiliki Unit Pelayanan Teknis
Puskesmas Susukan serta menyetujui rujukan dilakukan
ke fasilitas kesehatan yang lebih tinggi sesuai dengan
kebutuhan pasien

b. bahwa untuk menunjang hal tersebut di atas perlu

adanya kebijakan sebagai landasan bagi penentuan
informasi rujukan yang perlu disampaikan kepada pasien
atau keluarga pasien;

c. bahwa berdasar pertimbangan sebagaimana dimaksud

pada huruf a dan b perlu menetapkan Keputusan Kepala
Unit Pelayanan Tehnis Puskesmas Susukan tentang Jenis
Jenis Informasi Rujukan yang Perlu Disampaikan Kepada
Pasien atau Keluarga Pasien
Mengingat
1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 29 Tahun
2004 tentang Praktik Kedokteran, Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor ll6; Tambahan
lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4431;
2. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 32 Tahun
2004 tentang Pemerintahan Daerah, Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 25, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4437,
sebagaimana telah diubah terakhir dengan Undang-
Undang Nomor 12 Tahun 2008, Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 2008 Nomor 59, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4844;
3. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun
2009 tetang Kesehatan, Lembaran Negara Republik
 Indonesia Tahun 2009 Nomor 114; Tambahan Negara
Republik Indonesia Nomor 5063;
4. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 25 Tahun
2009 tentang Pelayanan Publik,;
5. Peraturan Presiden Republik Indonesia Nomor 72 Tahun
2012 tentang Sistem Kesehatan Nasional, Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 2012 Nomor 193
6. Peraturan Presiden N0 12 Tahun 2013 Tentang JAminan
Kesehatan, Lembaran Indonesia Tahun 2013 Nomor 29
sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Presiden
Nomor 111 tahun 2013 tentang Perubahan Atas
Peraturan Preside Nomor 12 Tahun 2013 tentang
Jaminan Kesehatan Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2013 Nomor 255;
7. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indcnes Nomor
2581/MENKES/PER/XII/2011 teentang Petunjuk
Teknis Pelayanan Kesehatan Dasar Jaminan
Kesehatan Masyarakat;
8. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 001 Tahun 2014
tentang Sistem Rujukan Perorangan;
9. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor 28 Tahun 2014 tentang Pedoman Pelaksanaan
Jaminan Kesehatan Nasional;
10. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 5 Tahun 2014
tentang Panduan Praktik Klinis;
11. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 75 Tahun 2014
tentang Puskesmas;

MEMUTUSKAN

Menetapkan KEPUTUSAN KEPALA UNIT PELAYANAN TEHNIS

PUSKESMAS SUSUKAN TENTANG INFORMASI RUJUKAN
YANG PERLU DISAMPAIKAN PADA PASIEN ATAU
KELUARGA PASIEN
KESATU
Menyusun berbagai informasi rujukan sebagaimana
tersebut dalam lampiran yang tidak terpisahkan dari Surat
Keputusan ini.
KEDUA
Dalam melaksanakan setiap rujukan, petugas Puske&ms
berkewajiban:
 1. Memberikan pelayanan dan pertolongan perftam sesuai
dengan kompetensi dan ketersediaan saran prasarana
serta peralatan yang terdapat pada Un
PelayananTehnis Puskesmas Karangsari denga tujuan
keselamatan pasien selama pelaksanaa rujukan;
2. Memberikan informasi yang dibutuhkan pasien atau
keluarga pasien yang akan dirujuk sehingga pasien
atau keluarga pasien memahami dan memberikan
keputusan persetujuan atau penolakan dilakukan
rujukan
3. Melengkapi segala dokumen baik rekam medis
informed consent maupun surat pengantar rujuka
sebelum dilakukan rujukan;

KETIGA Kepala UPT Puskesmas Susukan

a. Pembiayaan rujukan untuk peserta jaminan kesehata

nasional dilaksanakan sesuai ketentuan yang ber laku
b. Pembiayaan rujukan bagi pasien yang bukan peserta

NIP. 19710223 2001 12 1 003

asuransi kesehatan atau jaminan kesehatan nasional,
menjadi tanggung jawab pasien dan/atau keluarganya
c. Keputusan ini berlaku terhitung sejak tanggal
ditetapkan:
d. Apabila didalam penetapan keputusan ini terdapat
kekeliruan, akan diadakan pembetulan sebagaimana
mestinya.

Dikeluarkan di : Cirebon :
Padatanggal :

Dr. H. Andi Ridwan