CARA MENYEPAKATI BERSAMA TENTANG

CARA DAN WAKTU PELAKSANAAN KEGIATAN

DENGAN MASYARAKAT DAN ATAU SASARAN
PROGRAM
No.
: B/IV/DT/009/III/2016
Dokumen
DAFTAR No. Revisi : 0
TILIK Tanggal
: 01 Maret 2016
Terbit
Halaman : 1/1

UPT Puskesmas
drg.Hj.RetnoWidowati
DTP Palimanan
NIP.196610252001122001
Kabupaten Cirebon

Nama : .
Jabatan :
Bulan :.
DIKERJAKAN
URAIAN TUGAS YA TIDAK KETERANGAN
1. Penanggungjawab UKM dan pelaksana
program melakukan pertemuan dengan
masyarakat melalui rakordes,rakorcam.
2. Penanggungjawab UKM dan pelaksana
program menyampaikan usulan waktu
dan tempat pelaksanaan kegiatan.
3. Penanggung jawab UKM dan pelaksana
membalas dan menyepakati cara dan
waktu pelaksanaan kegiatan
4. Setelah waktu dan tempat disepakati
bersama, penanggung jawab UKM dan
pelaksana program membuat jadwal
kegiatan.

CR = ..................................................%

Pelaksana

(..)