BAB II

KEPEMIMPINAN MANAJEMEN PUSKESMAS (KMP)

KRITERIA
2.3.10
ELEMEN PENILAIAN
EP. 1

EP .2
EP. 3

EP. 4

DOKUMEN TELUSUR
Hasil lokakarya mini lintas
program dan lintas sektor
tentang identifikasi pihakpihak terkait dalam
penyelenggaraan program
dan kegiatan Puskesmas
Uraian tugas dari masing
masing pihak terkait
Kebijakan dan SOP
komunikasi dan koordinasi
dengan pihak-pihak terkait
SOP evaluasi peran terkait.
Hasil evaluasi peran pihak
terkait dan tindak lanjut

KETERANGAN

PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG UTARA

PUSKESMAS NEGARA RATU
KECAMATAN SUNGKAI UTARA
Jl. Protokol Negara Ratu No. 03 Kode Pos. 34555

No
: 445/ /PKM-NR/ /2016
Lamp : Perihal : Undangan Lokakarya mini Tribulanan II
Kepada
Yth
Di

Tempat

Untuk tercapainya derajat kesehatan masyarakat dalam wilayah kerja Puskesmas Negara
Ratu, maka perlu kerjasama dengan semua sektor yang ada diwilayah kerja Puskesmas
Negara Ratu. Berkaitan dengan hal tersebut kami mengundang Bapak, Ibu Saudara / i Untuk
dapat hadir pada lokakarya Mini Tribulanan Puskemas Negara Ratu yang akan dilaksanakan
pada :
Hari/Tanggal

Jam

Tempat

Mengingat pentingnya acara terseb diharapkan hadir tepat waktu, jika berhalangan hadir
dimohon agar ada yang yang mewakilinya.
Demikian undangan ini kami sampaikan, Atas perhatian dan kehadirannya kami ucapkan
terimakasih.
Negara Ratu,

2016

Kepala Puskesmas Negara Ratu,

Hi.Sutaryono
NIP.19650713 198603 1 007
Tembusan disampaikan kepada :
1. Camat Metro Pusat
2. Kepala Dinas Kesehatan Kota Metro
3. Arsip

PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG UTARA

PUSKESMAS NEGARA RATU
KECAMATAN SUNGKAI UTARA
Jl. Protokol Negara Ratu No. 03 Kode Pos. 34555

NOTULEN
KEGIATAN

Lokakarya Mini Tiga Bulanan

HARI/TANGGAL

WAKTU

TEMPAT

Aula Puskesmas Negara Ratu

PIMPINAN LOKMIN

Kepala Puskesmas

NOTULIS

PESERTA

ACARA

Pembukaan

Laporan Kegiatan sektor terkait oleh

Masalah , analisa dan pemecahan

masalah masing masing sektor oleh
Kepala Puskesmas Negara Ratu

rencana kerja masing masing selama

tiga bulan

Kesepakatan Pembinaan oleh kader

Kesepakatan bersama

HASIL :

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.

Sosialisasi pelaksaan program puskesmas tiga bulan

Sosialisasi Hasil analisis survey kebutuhan masyarakat
Sosialisasi kegiatan MMD
Peluang inovatif untuk perbaikan kegiatan Upaya Kesehatan
Masyarakat
Identifikasi analisis umpan balik terhadap mutu (keluhan di sms dan
kotak saran)
Monitoring Kinerja program upaya kesehatan masyarakat
Kegiatan inovatif seperti sosialisai kinerja program upaya kesehatan
masyarakat
MOU dengan lintas sektor tentang pelaksana kegiatan program UKM
Rapat pembuatan kerangka acuan peran Lintas sektoral dan Lintas
Program

EVALUASI :
Evaluasi program
1. Masalah program yang dihadapi agar disesuaikan dengan target
pencapaian
2. Evaluasi kesesuaian jadwal kegiatan
3. Evaluasi kinerja program
4. Evaluasi ketepatan informasi kepada masyarakat
RENCANA TINDAKLANJUT :
1. Kesepakatan perbaikan dari hasil evaluasi kinerja
2. Kesepakatan jadwal kegiatan untuk tiga bulan kedepan
3. Kesepakatan kegiatan untuk triwulan kedua agar sesuai jadwal dan perlu
diperhatikan persiapan setiap kegiatan
4. Negara Ratu,
2016
KEPALA PUSKESMAS
NEGARA RATU

Hi. Sutaryono
NIP. 19650713 198603 1 007

DAFTAR HADIR
LOKMIN TRIBULANAN PUSKESMAS NEGARA RATU
TANGGAL

JAM

TEMPAT

No
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
26.
27.
28.
29.
30.
31.
32.
33.
34.
35.
36.
37.
38.
39.

NAMA

ASAL

JABATAN

TANDA TANGAN
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
26.
27.
28.
29.
30.
31.
32.
33.
34.
35.
36.
37.
38.
39.

40.

40.

KEPALA
PUSKESMAS NEGARA RATU

Hi. Sutaryono
NIP. 19650713 198603 1 007

PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG UTARA

PUSKESMAS NEGARA RATU
KECAMATAN SUNGKAI UTARA
Jl. Protokol Negara Ratu No. 03 Kode Pos. 34555

No
: 445/ /PKM-NR/ /2016
Lamp : Perihal : Undangan Lokakarya mini Tribulanan I
Kepada
Yth
Di

Tempat

Untuk tercapainya derajat kesehatan masyarakat dalam wilayah kerja Puskesmas Negara
Ratu, maka perlu kerjasama dengan semua sektor yang ada diwilayah kerja Puskesmas
Negara Ratu. Berkaitan dengan hal tersebut kami mengundang Bapak, Ibu Saudara / i Untuk
dapat hadir pada lokakarya Mini Tribulanan Puskemas Negara Ratu yang akan dilaksanakan
pada :
Hari/Tanggal

Waktu

Tempat

Mengingat pentingnya acara tersebut diharapkan hadir tepat waktu, jika berhalangan hadir
dimohon agar ada yang yang mewakili.
Demikian undangan ini kami sampaikan, Atas perhatian dan kehadirannya kami ucapkan
terimakasih.

Negara Ratu,
2016
Kepala Puskesmas Negara Ratu,

Hi.Sutaryono
NIP.19650713 198603 1 007
Tembusan disampaikan kepada :
1. Camat Metro Pusat
2. Kepala Dinas Kesehatan Kota Metro
3. Arsip

PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG UTARA

PUSKESMAS NEGARA RATU
KECAMATAN SUNGKAI UTARA
Jl. Protokol Negara Ratu No. 03 Kode Pos. 34555

NOTULEN
KEGIATAN

Lokakarya Mini Tiga Bulanan

HARI/TANGGAL

WAKTU

TEMPAT

Aula Puskesmas Negara Ratu

PIMPINAN LOKMIN

Kepala Puskesmas

NOTULIS

PESERTA

ACARA

Pembukaan

Dinamika Kelompok

Penyampaian Kegiatan masing masing

sektor dalam peran serta masyarakat oleh
camat sungkai utara

Identifikasi peran masing masing sektor

dan identifikasi pihak terkait

Analisa masalah peran masing masing

sektor

pembagian dan perumusan rencana kerja

masing masing selama tiga bulan

HASIL :
1. Pemaparan Cakupan Kinerja Puskesmas Negara Ratu Tahun 2016
2. Identifikasi dan pembagian peran serta tanggung jawab masing lintas
sektor
3. Identifikasi pihak terkait
4. Sosialisai kegiatan puskesmas
a. Sosialisai kegiatan upaya kesehatan masyarakat kepada masyarakat
kelompok dan sasaran
b. Sosialisai jadwal dan pelaksanaan upaya kesehatan masyarakat
c. Sosialisai alur dan tahapan kegiatan upaya kesehatan masyarakat
d. Sosialisai tentang visi, misi tujuan sasaran serta tata nilai
e. Sosialisai tentang struktur organisasi puskesmas sesuai No.75
tahun 2014 tantang puskesmas
f. Sosialisai jenis kegiatan yang ada dan jenis pelayanan
g. Sosialisai peningkatan mutu dan keselamatan pasien
5. Rencana pelaksaan gagasan atau ide MOU untuk diadakan dengan pihak
terkait kesepakatan antara puskesmas dan lintas sektor terkait sekolah dan
forum kesehatan kelurahan
6. Rencana pelaksaan gagasan/ide MOU untuk diadakan dengan pihak
terkait dengan kesehatan anatara puskesmas dan rumah sakit sebagai
rujukan
7. Komunikasi dan koordinasi lintas program dan lintas sektor.

EVALUASI :
Evaluasi program
1. Evaluasi jenis-jenis pelayanan
2. Penetapan pelayanan UKM esensial, berdasarkan permenkes No.75
Tahun 2014 Tentang puskesmas dan berdasarkan cakupan ( data) tahun
2015
a. Promkes 83,71%
b. Kesling 55,31%
c. P2PL 31,37%
d. Gizi 65,59%

e. Pengembangan 89,97%
3. Masalah program yang dihadapi agar disesuaikan dengan target
pencapaian
4. Analisis 10 kasus terbanyak selama tahun 2015
a. ISPA 2142 kunjungan
b. Nasofaring Akut 2038 kunjungan
c. Gastritis 1863 kunjungan
d. Penyakit otot tulang dan sendi 1061 kunjungan
e. Hipertensi 1011 kunjungan
f. Penyakit Kulit 460 kunjungan
g. DM 613 kunjungan
h. Sakit kepala 554 kunjungan
i. Dispepsia 552 kunjungan
j. Diare 477 kunjungan
5. Evaluasi jadwal kegiatan
RENCANA TINDAK LANJUT
1. Komitmen pelaksanaan kegiatan berdasarkan usulan yang dibuat
a. Kesepakatan jadwal kegiatan imunisasi, posbindu,posyandu usila,KIA
dan promkes
b. Kometmen bersama meningkatkan kinerja program UKM secara
berkeseimbangan.
2. Pembuatan kerangka acuan peran lintas program dan lintas sektor
Negara Ratu,
KEPALA PUSKESMAS
NEGARA RATU

Hi. Sutaryono
NIP. 19650713 198603 1 007

LOKMIN TRIBULANAN PUSKESMAS NEGARA RATU

TAHUN 2016
TANGGAL

No
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
26.
27.
28.
29.
30.
31.
32.
33.
34.

NAMA

ASAL

JABATAN

TANDA TANGAN
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
26.
27.
28.
29.
30.
31.
32.
33.
34.

PENILAIAN
AKUNTABILITAS
PENANGGUNG JAWAB
PROGRAM DAN
PENANGGUNG JAWAB
PELAYANAN
No. Dokument :
Tanggal Terbit :
SOP
UK
M

No. Revisi

Halaman

Puskesmas Negara
Ratu

Dinas Kesehatan
Lampung Utara
Hi. Sutaryono
NIP. 19650713
198603 1 007

A. Pengertian

Suatu tindakan pemberian vaksin hepatitis B pada bayi

B. Tujuan

baru lahir 0-7 hari

Meberikan kekebalan aktif terhadap penyakit yang
disebabkan oleh virus hepatitis B

C. Kebijakan
D. Referensi
E. Alat dan Bahan

Alat
1. Sarung tangan
2. Alat suntik prefililet injeection device (PID), jenis
alat suntik yang telah berisi vaksin tunggal dari
pabriknya berisi vaksin hepatitis B 0,5 ml.
Bahan
1. Kapas
2. Air hangat

F. Prosedur

Bagan Alur

Persiapan

1. Memberitahu
dan keluarga
bahwa bayinya
akan diberikan
vaksin hepatitis
B dengan cara
disuntik

2. Posisikan bayi
terlentang
Pelaksaan
1. Pakai
handscoon

2. Keluarkan PID
dari kemasan
3. Dorong dan
tekan dengan
cepat penutup
jarum kedalam
post
4. Jarak antara
penutup jarum
dengan post
akan hilang dan
terasa ada klik

5. Oleskan kapas

Beritahu ibu dan keluarga

bayi akan diberikan vaksin
Hepatitis B dengan cara
Lalu siapkan vaksin dan PID

Oleskan kapas hangat pada

1/3 paha luar bayi sebelah
kanan
Lakukan penyuntikan
dengan sudut 900

Tekan dengan kapas bekas

tempat suntikan

air hangat di 1/3

paha luar bayi
sebelah kanan
6. Pegang paha
bayi dengan ibu
jari dan jari
telunjuk
7. Keluarkan
penutup jarum
8. Pegang PID
pada post dan
suntikan jarum
dengan sudut
900 di 1/3 paha
luar bayi
sebelah kanan
9. Tekan reservoir
(gelembung
vaksin) untuk
mengeluarkan
vaksin

PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG UTARA

PUSKESMAS NEGARA RATU
KECAMATAN SUNGKAI UTARA
Jl. Protokol Negara Ratu No. 03 Kode Pos. 34555

KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS NEGARA RATU

NOMOR :
TENTANG

PENGENDALIAN DOKUMEN DAN REKAMAN DI PUSKESMAS NEGARA RATU

KEPALA PUSKESMAS NEGARA RATU,

Menimbang :

a. Bahwa dalam pengelolaan dan pelaksanaan program harus sesui dengan

tujuan dan pentahapan yang direncanakan, di Puskesmas Negara Ratu
bahwa dalam pengelolaan dan pelaksanaan program harus sesuai dengan
tujuan dan pentahapan yang direncanakan, di Puskesmas Negara Ratu
b.bahwa untuk melaksanakan maksud tersebut point a, maka harus ada
acuan peraturan, kebijakan, kerangka acuan, dan prosedur yang
didokumentasikan;
c. Bahwa untuk melaksanakan maksut tersebut point b, perlu
ditetapkanKeputusan Kepala Puskesmas Negara Ratu.

Mengingat

: 1. Undang undang nomor 36 Tahun 2009 tentang kesehatan

2.Undang- undang Nomor 32 tahun 2004 tentang pemerintahan daerah
sebagaimana telah beberapa kali diubah terakhir dengan Undang Undang
Nomor 23 Tahun 2014

3.Peraturan Pemerintahan Nomor 23 Tahun 2005 tentang pengelolaan

keuangan Badan Layanan Umum sebagaimana telah diubah dengan peraturan
Pemerintah Nomor 74 Tahun 2012
4.Peraturan Menteri Dalam negeri Nomor 61 Tahun 2007 tentang pedoman
teknis pengelolaan keuangan Badan Layanan Umum Daerah;
5. Peraturan Menteri Pemberdayaan dan Aparatur Negara Nomor 13 tahun
2009 tentang pedoman Peningkatan Pelayanan Publik dengan Partisipasi
Masyarakat;
6. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 75 Tahun 2014 tentang Pusat
Kesehatan masyarakat
MEMUTUSKAN
Menetapakan

Kesatu

: Keputusan Kepala Puskesmas Negara Ratu tentan pengendalian

dokumen dan rekaman di Puskesmas Negara Ratu

Kedua

: Dokumen seperti dimaksut dalam diktum kesatu harus dikendalikan

dan didokumentasikan

Ketiga

: Pengendalian dokumen meliputi : penomoran,tanggal terbit,catatan

tentang revisi , pemberlakuan, dan tanda tangan kepala.

Keempat

: Segala biaya yang dikeluarkan sehubungan dengan pelaksanaan

kegiatan tim dibebankan pada Anggaran rencana bisnis (RBA)
Puskesmas Negara Ratu

Kelima

: Surat Keputusan ini mulai berlaku sejak ditetapkan dan apabila

terdapat kekeliruan dalam keputusan ini, akan dilakukan perubahan
sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di :
Pada tanggal

KEPALA PUSKESMAS NEGARA

RATU

Hi. Sutaryono
NIP. 19650713 198603 1 007

PENGENDALIAN DOKUMEN
DAN REKAMAN
SOP
ADMEN

No. Kode
No. Revisi
Tgl. Terbitan
Halaman

:
:
:
:

Puskesmas
Negara Ratu
Hi. Sutaryono
NIP. 19650713 198603 1 007

A.Pengertia
n

B.Tujuan
c.Kebijakan
D.Referensi
E.Alat dan
Bahan

Pengendalian Dokumen dan Rekaman adalah suatu upaya untuk

menatausahakan dokumen dan rekaman yang berhubungan dengan
kegiatan agar teratur,tidak mudah rusak dan mudah dalam penggunaan
kembali.
Menjadi acuan dalam pelaksanaan pengendalian dokumen dan
rekaman di Puskesmas Negara Ratu
Keputusan Kepala Puskesmas Negara Ratu Nomor
tentang
pengendalian dokumen dan rekaman di Puskesmas Negara Ratu
Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 75 Tahun 2014 Tentang
Puskesmas
Alat Tulis

F. Prosedur

Data Administrasi
1. Petugas membuat pedoman Kerja,SOP,SK,KAK tercetak
sebagai dokumetasi asli
2. Petugas memintakan paraf dan verifikasi Tata Usaha
3. Kepala Tata Usaha memberikan paraf dan memintakan tanda
tangan pimpinan sebagai pengesahan.
4. Pimpinan mengesahkan dan memberikan dokumen yang di sah
kan ke Tata Usaha
5. Tata Usaha menyimpan dokumen asli dan memberi stempel
basah pada salinan
6. Tata Usaha menyimpan dokumen dan memberi salinan kepada
pihak terkait/petugas yang memerlukan
7. Kepala Tata Usaha memberikan salinan dokumen dan rekaman
kepada pihak lain apabila ada permintaan resmi kepada Kepala
Puskesmas
8. Kepala Tata Usaha memberikan salinan dokumen dan rekaman
kepada pihak lain setelah ada persetujuan Kepala Puskesmas
9. Kepala Tata Usaha menuliskan identifikasi dan kepentingan
atas dokumen dan rekaman kemudian dapat memberikan
dokumen dan rekaman kepada pihak lain(rekam di dalam buku
Expedisi)
Data UKM dan UKP
1. Petugas mengumpulkan data dari kegiatan yang dilakukan
2. Petugas memilah data yang diperoleh menurut jenis data ( misal
:data keuangan ,data survey pelanggan,data pemeriksaan dan
lain- lain)
3. Petugas memasukan atau merekap data yang diperlukan
kedalam format/buku bantu yang sudah tersedia
4. Petugas pengumpul / pembuat data memberi tanda tangan
sebagai tanda pengesahan pada data
5. Petugas menyimpan data dan dikeluarkan suatu diperlukan
6. Petugas menyerahkan salinan data kepada Kepala Sub bagian
Tata Usaha untuk disimpan ditempat penyimpanan data.

G.Hal hal
yang perlu
diperhatiakn
H.Unit
Terkait

Kepala Puskesmas Negara Ratu

Kepala Sub. Bagian Tata Usaha
Penanggung jawab Program
Pelaksana Kegiatan

I.Dokumen
Terkait

J. Rekaman Historis

No

Halaman

Yang diubah

Perubahan

Diberlakukan Tgl

PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG UTARA

PUSKESMAS NEGARA RATU
KECAMATAN SUNGKAI UTARA
Jl. Protokol Negara Ratu No. 03 Kode Pos. 34555

Nomor

Lampiran

Perihal

: Undangan

Kepada Yth
..................................
Di

Tempat
Sehubungan dengan pembahasan pembuatan panduan Pengendalian Dokumen Puskesmas
maka diharapkan kehadiran Saudara pada :
Hari/Tgl

Waktu

Tempat:
Demikian undangan ini kami sampaikan, atas perhatian Saudara diucapkan terima kasih
Negara Ratu
KEPALA PUSKESMAS NEGARA
RATU

Hi. Sutaryono
NIP. 19650713 198603 1 007

PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG UTARA

PUSKESMAS NEGARA RATU
KECAMATAN SUNGKAI UTARA
Jl. Protokol Negara Ratu No. 03 Kode Pos. 34555

NOTULEN
RAPAT
dokumen

: Pembahasan pembuatan pedoman pengendalian

HARI/TANGGAL

WAKTU

PIMPINAN RAPAT

:Kepala Puskesmas

PESERTA RAPAT

:Anggota Pokja 1

KEGIATAN/PEMBAHASAN

: - Pemetaan kriteria
-

Pemahaman pengendalian dokumen

Pembahasan tentang alur kendali dokumen
Mengetahui,
KEPALA PUSKESMAS NEGARA
RATU

Hi. Sutaryono
NIP. 19650713 198603 1 007

PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG UTARA

PUSKESMAS NEGARA RATU
KECAMATAN SUNGKAI UTARA
Jl. Protokol Negara Ratu No. 03 Kode Pos. 34555
DAFTAR HADIR
PEMBAHASAN PEMNBUATAN PENYUSUNAN DOKUMEN PUSKESMAS
HARI/TGL

N
O
1
2

NAMA

JABATAN

TANDA TANGAN
1
2

Mengetahui,
KEPALA PUSKESMAS NEGARA
RATU

Hi. Sutaryono
NIP. 19650713 198603 1 007

PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG UTARA

PUSKESMAS NEGARA RATU
KECAMATAN SUNGKAI UTARA
Jl. Protokol Negara Ratu No. 03 Kode Pos. 34555

Nomor

Lampiran

Perihal

: Undangan

Kepada Yth
..................................
Di
Tempat
Sehubungan dengan pembahasan pembuatan Pedoman Penyusunan Dokumen Puskesmas
maka diharapkan kehadiran Saudara pada :
Hari/Tgl

Waktu

Tempat:
Demikian undangan ini kami sampaikan, atas perhatian Saudara diucapkan terima kasih
Negara Ratu
KEPALA PUSKESMAS NEGARA
RATU

Hi. Sutaryono
NIP. 19650713 198603 1 007

PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG UTARA

PUSKESMAS NEGARA RATU
KECAMATAN SUNGKAI UTARA
Jl. Protokol Negara Ratu No. 03 Kode Pos. 34555

NOTULEN
RAPAT
Dokumen Puskesmas

: Pembahasan pembuatan pedoman penyusunan

HARI/TANGGAL

WAKTU

PIMPINAN RAPAT

: Ketua Pokja 1

PESERTA RAPAT

: Anggota Pokja 1

KEGIATAN/PEMBAHASAN

:- Pemetaan Kriteria
-Keseragaman penyusunan SK.SOP, dan KAK
-Kesepakatan penomoran SK,SOP dan KAK

Mengetahui,
KEPALA PUSKESMAS NEGARA
RATU

Hi. Sutaryono
NIP. 19650713 198603 1 007

PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG UTARA

PUSKESMAS NEGARA RATU
KECAMATAN SUNGKAI UTARA
Jl. Protokol Negara Ratu No. 03 Kode Pos. 34555

DAFTAR HADIR
Pembahasan Pembuatan Penyusunan Dokumen Puskesmas

HARI/TGL
N
O
1

:
NAMA

JABATAN

TANDA TANGAN
1

2
3

2
3

4
5

4
5

6
7

6
7
Mengetahui,
KEPALA PUSKESMAS NEGARA
RATU

Hi. Sutaryono
NIP. 19650713 198603 1 007