STATUS EPIDEMIOLOGI

No. Catatan Medik : 11907

Nama : Tn. D.D
Tempat, Tanggal Lahir : Kaimana, 27 Februari 1995
Jenis Kelamin : Laki-laki
Umur : 21
Pendidikan : Lulusan SMA
Status Perkawinan : Belum Kawin
Suku/Bangsa : Tual-Kaimana
Agama : Kristen Protestan
Pekerjaan : Mahasiswa
Alamat : Vuria Kotaraja
Ruang Perawatan : Kronis Pria
Tanggal MRSJ : 19 November 2016
Tanggal Pemeriksaan : 23-26 November 2016
Yang Mengantar : Ibu Welma Simalipa
Alamat : Vuria Kotaraja
Pemberi Informasi : Ibu kandung

1
 LAPORAN PSIKIATRIK

I. Riwayat Psikiatri
A. Keluhan Utama
Heteroanamnesis (ibu kandung pasien):
Pasien marah-marah tanpa sebab ke banyak orang

B. Riwayat Gangguan Sekarang

(Autoanamnesis)
Saya marah-marah orang
(Heteroanamnesis: ibu kandung pasien)
Pasien merupakan pasien rujukan dari Rumah Sakit Kaimana
dengan diagnosa Suspect Psisoafektif tipe manik.
Pasien dibawa ke Rumah Sakit Jiwa Daerah Abepura (RSJD)
oleh ibu kandung, paman, polisi dan 1 orang peugas kesehatan (mantra)
untuk yang pertama kalinya dengan keluhan utama marah-marah tanpa
sebab ke banyak orang. Selain itu pasien juga sering mengamuk,
berteriak-teriak sendiri, berkelahi dengan orang lain tanpa sebab,
merusak rumah, memungut sampah-sampah di jalan dan menaruh di
tempat yang ia sukai (bukan pada tempat sampah) yang dialami sejak
Agustus 2016. Pada bulan Agustus 2016 pasien merasakan ada bayang-
bayang yang ikut dan pasien mendengar perkataan orang-orang sekitar
yang mengatakan bahwa ibunya adalah orang gila. 1 bulan setelah itu
(bulan Septemnber) tangan dan kaki pasien gemetar dan berlangsung
sampai saat ini.
I

Pasien merupakan pasien rawat jalan RS Kaimana pada tahun

2014. Selama menjalani rawat jalan, pasien minum obat teratur.
C. Riwayat Gangguan Dahulu
Pasien pernah sakit seperti ini pada Desember 2014. Awal Desember
2014 menurut ibu pasien, pasien mulai frustasi dan kecewa karena
ditinggal pacarnya yang sudah yang sudah menikah dengan orang lain.
2
 Menurut ibu pasien, pasien dan pacarnya sudah pacaran selama 3 tahun
dan selama itu mereka saling dukung karena masing-masing mempunyai
masalah dengan keluarga. Pada waktu itu pasien di bawa oleh ibunya ke
RS Kaimana karena pada saat itu terjadi perubahan perilaku seperti
memungut/memilih sampah di jalan-jalan, memungut makanan yang
sudah jatuh dan memakannya terutama sagu bola dan ikan bakar. Selain
itu, ibu pasien juga mengatakan pasien sering minum air 1 loyang (3
liter) setiap kali minum. Pasien juga marah-marah tanpa sebab, merusak
barang-barang di rumah sepeti ember, mulai berteriak-teriak sendiri,
memukul orang sembarang. Di Poli Saraf RS Kaimana pasien diberi obat
CPZ dan THP dan pasien berobat rutin sampai dikatakan oleh dokter
kalau pasien sudah sembuh. Berobat dari Desember 2014-Juni 2015 dan
menurut ibu pasien, pasien sudah sembuh dan melakukan aktivitas
seperti biasanya orang normal.
D. Riwayat Kehidupan Pribadi
1. Riwayat Prenatal dan Perinatal
Ibu pasien mengatakan bahwa selama pasien dalam
kandungan, ibunya tidak mengeluh sakit apapun dan juga tidak
mengalami kelainan-kelainan lainnya. Saat melahirkan pasien,
ibunya dibantu oleh bidan dan pasien lahir pada usia kehamilan 9
bulan, lahir secara normal di RS Kaimana dan langsung menangis
sesaat setelah lahir.
2. Masa Anak-Anak Awal (Sejak Lahir-Usia 3 Tahun)
Menurut ibu pasien, pasien saat kecil bertumbuh dengan
baik, tubuh pasien gemuk. Pasien sudah dapat berjalan sendiri saat
usia 10 bulan dan mulai berbicara pada usia 1 tahun. Pasien
merupakan anak yang ceria dan tidak suka menangis.
3. Masa Anak-Anak Pertengahan (Usia 3-11 Tahun)
Ibu pasien mengatakan pasien merupakan anak yang ceria,
aktif, lebih banyak menghabiskan waktu di luar rumah dengan teman
bermain pasien. Sering kalau pulang ke rumah harus ibu pasien yang
pergi mencari pasien.
4. Masa Anak Akhir (Pubertas Masa Remaja)

3
 Pada masa remaja, pasien adalah pribadi yang terbuka, bisa
mengeluarkan pendapat jika pasien tidak suka terhadap sesuatu hal.
Pasien juga mulai merokok dan mnum alkohol sejak kelas 1 SMA.
5. Masa Dewasa
a. Riwayat Pendidikan
- SD : Pasien tamat SD dengan lama pendidikan selama 8
tahun. Pasien pernah tahan kelas pada waktu kelas 1 dan
kelas 5
- SMP : Pasien tamat SMP dengan lama pendidikan 3 tahun
- SMA : Pasien tamat SMA dengan lama pendidikan 3 tahun.
b. Aktivitas Sosial
Menurut keterangan ibu pasien, pasien cepat bergaul
dengan teman-teman sebayanya dan pasien juga mempunyai
kelompok motor.
c. Keagamaan
Pasien dan seluruh keluarganya beragama Kristen
Protestan. Menurut keterangan ibu pasien, pasien ke gereja sesuai
keinginan. Tidak pernah ikut ibadah pemuda dan kegiatan-
kegiatan di gereja.
d. Situasi Kehidupan Sekarang
Sejak kecil hingga SMP pasien tinggal bersama kedua orang tua
serta 5 saudara kandung dan 1 saudara tiri beserta nenek pasien.
Selama itu juga pasien lebih sering dirawat dan dijaga oleh nenek
karena pada waktu pasien masih kecil, orang tua pasien bekerja
sampingan (kerja untuk buat kopra). Setelah tamat SMP, pasien
tinggal bersama paman dan bibi selama 3 tahun di Timika. Pada
waktu di Timika (kelas 1 SMA) pasien pacaran dengan seorang
perempuan dan berlangsug selama 3 tahun. Pada tahun yang
ketiga (tahun 2014) ternyata paman dari pacarnya pasien
mengetahui kalau pasien tidak mempunyai pekerjaan dan
berbeda keyakinan dari situlah hubungan mereka dilarang.
Kemudian pasien ditinggal pacarnya. Beberapa bulan kemudian
(Desember 2014) pasien sudah berubah tingkah lakunya dan
pasien dibawa oleh ibunya dari Timika ke RS Kaimana.

4
 Pada awal Agustus 2016 pasien dan ibunya ke Sorong untuk
mendaftarkan pasien masuk kuliah. Kemudian akhir Agustus
2016 pasien kembali tngkah lakunya seperti Desember 2014 dan
ibu pasien membawa pasien kembali ke Kaimana. Pada waktu di
Kaimana pasien dibawa ke RS Kaimana dan dberikan obat oleh
dokter umum berupa CPZ, THP, B-Com, Paracetamol. Obat yang
diminum habis sebelum tiba di RSJD Abepura. Pasien dirujuk
dari bulan Oktober tapi belum berangkat karena terhalang
kelengkapan surat. Pada bulan Agustus sampai saat ini tangan
dan kaki pasien gemetar. Pada Oktober 2016 sampai pasien mau
dibawa ke Jayapura, pasien dipasung oleh keluarganya karena
tidak dapat atasi tingkah lakunya. Pada 21 November 2016
pasien tiba di Jayapura dan langsung ke RSJD Abepura.
Belakangan ini pasien sering mengungkapkan keinginannya
kembali ke Kaimana untuk bertemu neneknya karena pasien
paling sayang neneknya dan sudah rindu unruk bertemu.

e. Riwayat Hukum
Pasien sama sekali tidak pernah terlibat masalah hukum
dan tidak pernah melakukan suatu perbuatan yang melanggar
hukum, baik hukum negara maupun hukum agama.
f. Riwayat Psikoseksual
Menurut keterangan ibu pasien, pasien pernah menjalani
hubungan spesial dengan lawan jenis sewaktu SMA.

E. Riwayat Keluarga
Pasien adalah anak sulung dari 7 bersaudara.

Keterangan:
Laki-laki
Perempuan
Laki-laki (Pasien)
Perempuan meninggal
5
 Perempuan anak angkat
F. Situasi Psikoseksual Sekarang
Sejak kecil hingga dewasa, pasien memiliki pribadi yang
terbuka. Hubungan pasien dengan anggota keluarga lainnya baik, dan
pasien sangat dekat dengan neneknya.
G. Persepsi/Tanggapan Pasien Tentang Dirinya dan Kehidupannya
Menurut pengakuan ibu pasien, pasien selalu mengutarakan isi
hatinya ketika ada hal yang pasien sukai maupun tidak pasien sukai
kepada ibunya
II. Status Psikiatri
A. Deskripsi Umum
1. Penampilan
Seorang laki-laki dewasa dengan perawakan yang terlihat
sesuai dengan umurnya, bentuk wajah bulat, berkulit cokelat,
memakai pakaian sewajarnya, berambut keriting. Dengan perkiraan
tinggi badan 170 cm dan berat 75 kg.
2. Kesadaran
Kualitas : Compos mentis
Kuantitas : GCS 15 (E4V5M6)
3. Perilaku dan Aktivitas Psikomotor
Pasien tampak tenang dan kooperatif saat diwawancarai (psikomotor
normal).
4. Pembicaraan
Pasien bicara tidak spontan, yaitu menjawab pertanyaan
pemeriksa dengan baik saat ditanyakan, kontak mata pasien ke
pemeriksa juga baik, ekspresi wajah sesuai dengan pembicaraan.
5. Sikap Terhadap Pemeriksa
Sikap pasien kooperatif dan melihat ke pemeriksa saat menjawab
pertanyaan.
B. Keadaan Afektif dan Mood
1. Mood : Disforik
2. Ekspresi Afektif (Afek) : Datar
3. Keserasian : Ada kesesuaian antara afek dan
Mood
C. Gangguan Persepsi
1. Halusinasi : Halusinasi (-)
2. Ilusi : Ilusi (-)
D. Proses Berpikir
1. Bentuk Pikiran : Goal-directed
2. Isi Pikiran : Preokupasi
3. Arus Pikiran : waham (-)
6
 E. Fungsi Intelektual
1. Taraf Pendidikan, Pengetahuan Umum dan Kecerdasan
Pasien mengikuti pendidikan formal hingga lulus SMA.
2. Daya Konsentrasi
Cukup, pasien dapat menyebutkan jumlah hari dari dia masuk hingga
saat diperiksa.
3. Daya Ingat
Cukup, pasien dapat menyebutkan jenis kelamin 6 saudaranya sesuai
urutan dari yang kedua hingga yang bungsu.
4. Pikiran Abstrak
Cukup, pasien dapat menyebutkan perbedaan jeruk dan bola.
5. Kemampuan Menolong Diri
Pasien dapat mengurus diri sendiri (mandi dan makan).
F. Tilikan
Tilikan pasien 6.

III. Pemeriksaan Diagnostik Lebih Lanjut

A. Pemeriksaan Fisik
1. Status Internus
Keadaan Umum : Tenang
Kesadaran : Compos Mentis
Tanda-Tanda Vital:
- TD : 120/80 mmHg
- N : 78 kali/menit
- RR : 18 kali/menit
- S : 36, 70C
Kepala : Konjungtiva anemis (-/-), sclera ikterik (-/-)
Leher : Pembesaran KGB (-)
Thorax :
- I : Simetris, ikut gerak napas, retraksi (-/-)
- P : V/F (D = S)
- P : Sonor seluruh lapang paru
- A: Suara napas vesikuler, Rhonki (-/-), Wheezing (-/-)
Cor :
- I : Ictus cordis (-)
- P : Thrill (-)
- P : Pekak
- A: BJ I-II regular, murmur (-), gallop (-)
Abdomen :
- I : Supel, datar
- P : Nyeri tekan (-), hepar (tidak teraba), lien (tidak teraba)
- P : Timpani
- A: Bising usus (+) normal
Ekstremitas : Akral hangat, edema (-), ikterik (-), sianosis (-)
7
 2. Status Neurologi
Refleks Fisiologi : BPR (+/+), TPR (+/+), KPR (+/+), APR (+/
+)
Refleks Patologis
: Babinski (-/-), Schaeffer (-/-),
Chaddock (-/-), Oppenheim (-/-),
Gonda (-/-), Gordon (-/-)
Motorik : Tremor (+/+)
B. Pemeriksaan Laboratorium
Tidak dilakukan
C. Wawancara Dengan Anggota Keluarga
1. Nama : Ny. L.Y
Umur : 43 tahun
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Alamat : Vuria Kotaraja
Hubungan dengan pasien : Ibu Pasien

IV. Ikhtisar Penemuan Bermakna

Seorang laki-laki dewasa dengan perawakan yang terlihat sesuai
dengan umurnya, bentuk wajah bulat, berkulit cokelat, memakai pakaian
sewajarnya, berambut keriting.
Pasien dibawa pertama kalinya di RSJD ini dengan keluhan karena
marah-marah tanpa sebab ke banyak orang. Selain itu pasien juga sering
mengamuk, berteriak-teriak sendiri, berkelahi dengan orang lain tanpa
sebab, merusak rumah, memungut sampah-sampah di jalan dan menaruh di
tempat yang ia sukai (bukan pada tempat sampah).
Saat pasien di rumah sakit, Pada pemeriksaan status psikiatrik
didapatkan keadaan umum tenang, kebersihan cukup, berpakaian
sewajarnya, perilaku kooperatif, berpikir logis. Tilikan pasien 6

V. Formulasi Diagnostik
Berdasarkan data yang didapatkan dari hasil wawancara dengan
pihak keluarga pasien, pemeriksaan riwayat psikiatri dan pemeriksaan status
mental pasien serta hasil laboratorium yang terangkum dalam ikthisar
penemuan bermakna di atas, ditemukan tanda atau gejala gangguan mental
akibat penyalahgunaan zat.

Gejala dan tanda yang dialami pasien dan perjalanan penyakit pada saat
ini memenuhi kriteria diagnostik F10 Gangguan Mental dan perilaku
akibat penggunaan alkohol berdasarkan
8 Pedoman Penggolongan dan
Diagnosis Gangguan Jiwa di Indonesia III (PPDGJ III), karena
ditemukan riwayat penggunaan alkohol dan marah-marah tanpa sebab.
VI. Evaluasi Multiaksial
Aksis I : F10 Gangguan Mental dan perilaku akibat penggunaan alkohol
Aksis II : Z 03.2
Aksis III : -
Aksis IV : Masalah dengan primary support group (keluarga, pacar),
Aksis V : GAF 70-61

VII. Diagnosis Banding

F32.0 Gangguan episode Depresif ringan

VIII. Prognosis
Ad Vitam : Dubia ad Bonam
Ad Fungtionam : Dubia ad Bonam
Ad Sanationam : Dubia ad Bonam

IX. Rencana Terapi

1. Perawatan Rumah Sakit
2. Farmakoterapi
- Lodomer 5 mg tab 2 x 1
- Trihexyphenidil 2 mg tab2 x 1
- Chlorpromazine 100 mg tab 2 x 1

X. Diskusi/Pemahaman
Gangguan Mental dan Perilaku akibat Penggunaan Alkohol

XI. TERAPI FARMAKOLOGI

A. Lodomer
Farmakokinetik
Puncak haloperidol tingkat plasma terjadi dalam waktu 2 sampai 6
jam pemberia dosis oral dan sekitar 20 menit setelah im administrasi.
Mean plssma (terminal tereliminasi) paruh telah ditetapkan sebagai
20,7 kurang lebih 4,6 (SD) jam, dan meskipun ekskresi dimulai
dengan cepat, hanya 24-60% dari obat radioaktif tertelan
diekskresikan (terutama sebagai metabolit dalam urin, beberapa di
tinja) pada akhir minggu pertama, dan sangat kecil tetapi tingkat
radioaktivitas dideteksi terus berada di dalam darah dan dikelurkan

9
 selama beberapa minggu setelah pemberian dosis. Sekitar 1% dari
dosis yang tertelan kembali berubah dalam urin.
Indikasi
Agitasi, psikomotor pada kelainan perilaku.
Efek Samping
Hipertonia otot dan gemetar, tidak bisa istirahat, gerakan bola mata
tak terkoordinasi. Hipotensi, galaktore, anxietas.
Sediaan dan Dosis
Tablet 2 mg, 5 mg. Ampul 5 mg/ml, Drops 2 mg/15 ml
Diberikan 2-3x/hari (tablet).

B. Chlorpromazine
Nama Dagang: Cepezet
Farmakodinamik
Efek farmakologik pada susunan saraf pusat, sistem otonom, dan
sistem endokrin. Efek ini terjadi karena antipsikosis menghambat
berbagai reseptor diantaranya dopamin, reseptor -adrenergik,
muskarinik, histamine H1 dan reseptor serotonin 5HT2 dengan
afinitas yang berbeda.
Farmakokinetik
Kebanyakan antipsikosis diabsorbsi sempurna, sebagian diantaranya
mengalami metabolisme lintas pertama. Kebanyakan antipsikosis
bersifat larut dalam lemak dan terikat kuat dengan protein plasma
(92-99%), serta memiliki volume distribusi besar (lebih dari 7 L/kg).
Indikasi
Skizofrenia dan kondisi yang berhubungan dengan psikosis lainnya
(paranoid), mania dan hipomania. Sebagai terapi tambahan untuk
gangguan perilaku karena retradasi mental.
Efek Samping
Efek samping umumnya merupakan perluasan efek
farmakodinamiknya. Gejala idiosinkrasi mungkin timbul, berupa
ikterus, dermatitis dan leucopenia. Reaksi ini disertai eosinofilia
dalam darah perifer dan reaksi ekstra piramidal (pemberian dosis
tinggi).
Sediaan
Tablet 100 mg, Ampul 50 mg/2cc
Dosis

10
 Dewasa: 10-25 mg tiap 4-6 jam.
Anak: 0,5 mg/KgBB tiap 4-6 jam.

C. Triheksifenidil
Farmakodinamik
Obat ini berefek sentral. Triheksifenidil memperlihatkan potensi
antispasmodic setengahnya, efek midriatik sepertiganya, efek
terhadap kelenjar ludah dan vagus sepersepuluhnya. Triheksifenidil
dalam dosis besar menyebabkan perangsangan otak.
Farmakokinetik
Kadar puncak triheksifenidil tercapai setelah 1-2 jam. Masa paruh
eliminasi terminal antara 10 dan 12 jam dengan pemberian perhari 2
kali.
Efek samping
Dapat menyebabkan kebutaan, mulut kering, pusing, cemas,
takikardia, dilatasi pupil, peningkatan tekanan intra okuler,
Indikasi
Gangguan ekstra piramidal yang disebabkan oleh obat SSP,
memperbaiki gejala suasana perasaan (mood)
Kontraindikasi
Glaucoma sudut sempit, ileus paralitik, hipertrofiprostat.
Sediaan
Tablet 2 mg.

DAFTAR PUSTAKA

1. Kaplan. H, Sadock Benjamin J, Sinopsis Psikiatri Ilmu Pengetahuan

Perilaku Psikiatri Klinis. Jilid 2. Edisi 2. Binarupa Aksara; 2010. Jakarta
2. Maslim, Rusdi. Buku Saku Diagnosis Gangguan Jiwa Rujukan Ringkas
dari PPDGJ III. Bagian Ilmu Kedokteran Jiwa FK- UNIKA Atma Jaya;
2001. Jakarta
3. Abdullah, Rozi https://bukusakudokter.org/2013/03/28/haloperidol/
4.

11